答案部分

　　1、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 此題答案是：C

　　肝癌的治療目前仍首選手術切除. 早期肝癌診斷確立，自更宜積極采取手術切除之療法.

　　2、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 本題選D

　　肝內(nèi)直接擴散：癌細胞通過肝竇或竇旁間隙，直接擴散到肝內(nèi)其他部位，轉移癌灶呈衛(wèi)星狀分布，也可遠離原發(fā)癌，此種方式轉移最早，也最常見。此外，可侵犯門靜脈并形成瘤栓，如瘤栓脫落在肝內(nèi)，則引起多發(fā)性轉移灶;門靜脈主干瘤體阻塞，可引起門靜脈高壓和頑固性腹水。

　　3、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 血行轉移：以肺轉移率最高。在207例中占43.5%，肝靜脈發(fā)生瘤栓后后向上延伸到下腔靜脈，甚至達右心腔或較小的瘤栓落入肺動脈引起肺小動脈栓塞，而形成轉移灶。血行轉移還可累及腎上腺、骨、腎、腦、等器官;

　　4、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 七版教材描述：在我國，慢性病毒性肝炎是原發(fā)性肝癌諸多致病因素中最主要的病因。緊接著在描述肝硬化的時候并沒有這樣的描述。因此，本題最佳選項為B。

　　5、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】

　　甲胎蛋白的陽性可早于肝癌出現(xiàn)臨床癥狀8～11個月，所以，確認原發(fā)性肝癌最早的指標是AFP。

　　6、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 巨塊型易發(fā)生癌結節(jié)破裂出血,而不是結節(jié)型。

　　7、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 病人狂躁不安時使用異丙嗪等治療，水合氯醛對肝功能有損害，故肝性腦病的不能用。

　　8、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 植物蛋白是蛋白質的一種，來源是從植物里提取的，營養(yǎng)與動物蛋白相仿，但是更易于消化。

　　從營養(yǎng)學上說，植物蛋白大致分為兩類：一是完全蛋白質，如大豆蛋白質;二是不完全蛋白質，絕大多數(shù)的植物蛋白質屬于此類。植物蛋白為素食者飲食中主要的蛋白質來源，可用以制成形、味、口感等與相應動物食品相似的仿肉制品。素食者專食不完全蛋白質，會發(fā)生營養(yǎng)缺乏癥，必須兼食大豆蛋白質。

　　蛋白質是一種含氨的物質，在體內(nèi)代謝過程中可產(chǎn)生氨，而氨對人體是有毒的。當肝功能嚴重受損時，肝臟的脫氨作用減退，血氨增多是產(chǎn)生肝昏迷的主要原因之一。

　　一般肉、蛋致腦病作用大，牛乳蛋白次之，植物蛋白最小。故糾正患者的負氮平衡以植物蛋白最好。且植物蛋白含蛋氨酸、芳香族氨基酸較少，含支鏈氨基酸較多，且能增加糞氮排泄。另外，植物蛋白含非吸收性纖維，被腸菌酵解產(chǎn)酸，有利于氨的排出，有利于通便，故適用于肝性腦病患者。

　　9、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 關于肝硬化自發(fā)性腹膜炎,正確的描述是;

　　A :一般起病急,伴高熱,寒戰(zhàn),劇烈腹痛,出現(xiàn)板狀腹,反跳痛 (不準確,一般多為低熱)

　　B :致病菌多為金黃色葡萄球菌 (錯誤,多為革蘭氏陰性菌,金黃色葡萄球菌為G+)

　　C :易出現(xiàn)頑固性腹水 (正確, 肝硬化腹水難以治療)

　　D :治療時應加強利尿治療 (不正確,利尿治療不能太快,以免引起肝心腦病)

　　E :應進行腹水培養(yǎng),待培養(yǎng)結果出來后有針對性應用抗生素治療 (錯誤, 強調(diào)早期,足量,聯(lián)合應用抗生素)

　　10、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 A項 還要排除 妊娠、胚胎癌如睪丸癌、卵巢癌和極少數(shù)胃、胰、膽管、結腸直腸癌 其AFP也可升高

　　B項 90%以上繼發(fā)性肝癌病人腫瘤標記物AFP<25μg/L，但少數(shù)來自胃、食管、胰腺及卵巢等的肝轉移則可測得低或高濃度AFP

　　C項 AFP增高并不能說明就是肝癌，不具特異性。如肝硬化就可有肝功能異常伴AFP增高。所以不選C

　　D項來自胃、食管、胰腺及卵巢等的肝轉移則可測得低或高濃度AFP

　　一般地說AFP升高，如有伴隨有明顯的轉氨酶升高，揭示為肝炎活動。但有時候我們還須繼續(xù)對AFP進行動態(tài)觀察，看是否持續(xù)的長期升高，同時應進行B超或和CT等檢查。在排除活動性肝病、生殖腺胚胎瘤和妊娠情況下，若AFP定量 >500(或400)ug/L持續(xù)4周，或定量>200ug/L持續(xù)8周，則可診斷原發(fā)性肝癌。AFP還可用于評定手術或其他方法的療效，判斷預后。手術徹底切除者，AFP在2個月內(nèi)轉陰，如遺留殘余或局部復發(fā)或轉移，AFP多不降至正�；蚪刀鴱蜕�。妊娠、胚胎癌如睪丸癌、卵巢癌和極少數(shù)胃、胰、膽管、結腸直腸癌AFP也可升高，但其絕對值不如肝細胞癌高。

　　11、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 本題選B.進行性肝大質硬。

　　所謂特異性是指肝癌特征性的，其它疾病不具備的�？梢允褂门懦�法，A.肝區(qū)疼痛可見于肝炎;C.惡病質見于多種消耗性疾病的晚期;D.梗阻性黃疸見于結石、腫瘤等引起的膽道梗阻;E.肺部轉移病灶可見于胃腸道惡性腫瘤等。均不是肝癌所特有，因此排除。而進行性肝大質硬為肝癌特征性表現(xiàn)，因此為最佳答案。

　　12、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 AFP和ALT動態(tài)曲線有助于鑒別肝癌和良性活動性肝病 ， AFP 與ALT 呈平行曲線，多考慮慢乙肝，若兩曲線分離，多提示亞臨床肝癌即看不到肝臟有實質占位的形態(tài)學的變化，但處于潛伏狀態(tài)的可能性很大，要密切追蹤檢查，如CT 加強掃描。

　　若AFP>升高而周ALT下降動態(tài)曲線分離者肝癌可能性大。

　　所以，本題應該選E，B選項不完整。

　　13、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 本題答案C。

　　甲胎蛋白(AFP)主要在胎兒肝中合成，分子量6.9萬，在胎兒13周AFP占血漿蛋白總量的1/3。在妊娠30周達最高峰，以后逐漸下降，出生時血漿中濃度為高峰期的1%左右，約40mg/L，在周歲時接近成人水平(低于30μmg/L)。

　　在成人，AFP可以在大約80%的肝癌患者血清中升高，在生殖細胞腫瘤出現(xiàn)AFP陽性率為50%。

　　14、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 治療早期原發(fā)性肝癌非手術治療療效最好的為選項B。教材中的描述，動脈栓塞化療是非手術治療的首選方法，尤其是以右葉為主或多發(fā)病灶或手術后復發(fā)而不能手術切除者。

　　D項適用于腫瘤小于等于5cm，病灶一般未超過3cm者。因腫瘤位于肝門部大血管附近、或全身狀況差、或切除后復發(fā)而不能耐受受術者都可以選擇該療法。題中沒有明確腫瘤的大小，而且選最好的，所以考慮應該選首選方法，所以考慮選B項合適。

　　15、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 D原發(fā)性肝癌淋巴轉移 局部轉移到肝門淋巴結最常見，也可轉移到主動脈旁、鎖骨上、胰、脾等處淋巴結。

　　原發(fā)性肝癌：

　　(一)肝內(nèi)轉移 肝癌最早在肝內(nèi)轉移，很容易侵犯門靜脈及分支并形成瘤栓，脫落后在肝內(nèi)引起多發(fā)性轉移灶。如門靜脈干支有瘤栓阻塞，可引起或加重原有門靜脈高壓。

　　(二)肝外轉移 ①血行轉移，以肺轉移率最高，因肝靜脈中瘤栓延至下腔靜脈，經(jīng)右心達肺動脈，在肺內(nèi)形成轉移灶。血行轉移尚可引起胸、腎上腺、腎及骨等部位的轉移。②淋巴轉移，局部轉移至肝門淋巴結最為常見，也可轉移致胰、脾、主動脈旁及鎖骨上淋巴結。③種植轉移，少見，偶可種植在腹膜、橫膈、胸腔等處。引起血性腹水、胸水。女性可在卵巢形成較大的癌塊。

　　16、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 原發(fā)性肝癌發(fā)生肺轉移的原因：

　　一、肝癌多為血行播散,首先向周圍的門靜脈侵犯,出現(xiàn)肝內(nèi)轉移, 并隨門靜脈向腔靜脈轉移而進入肺循環(huán) , 形成肺部轉移。

　　(1)肺臟接受支氣管A、肺A的雙重供血。肝癌肺轉移的X線分析肝癌肺轉移的血行轉移為最多，而血行轉移又以多發(fā)癌灶為最多。

　　(2)肺循環(huán)是低位系統(tǒng)，血液緩慢，癌細胞易于停滯;

　　(3)肺為“大循環(huán)的第一過濾器”，是全身血液的必經(jīng)之路;

　　(4)肺血的凝固-纖溶活性較高，有利于肺癌細胞的停滯。

　　二、肺在解剖上是富含血管的過濾槽，是初級過濾部位。

　　從原發(fā)灶的靜脈回流系統(tǒng)釋放出進入血循環(huán)的癌細胞,首先到達這里的毛細血管床。播散的腫瘤細胞在此受到機械性滯留。與這種模式一樣 , 隨后肺內(nèi)腫瘤的生長也按這種引流方式進行。以肺的解剖和組織特點決定了肺部易發(fā)生肝癌轉移的傾向。

　　17、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 D大體分型

　　(一)巨塊型 ，較多見，呈單獨巨塊或由多數(shù)結節(jié)融合而成的巨塊，多呈圓型，直徑在10厘米以上。質硬，呈膨脹性生長，癌塊周圍的肝組織常被擠壓，形成假包膜，此型易液化、壞死及出血，故常出現(xiàn)肝破裂，腹腔內(nèi)出血等并發(fā)癥。

　　(二)結節(jié)型，最多見，有大小和數(shù)目不等的癌結節(jié)，結節(jié)多在肝右葉，與周圍肝組織的分界不如巨塊型清楚，常伴有肝硬化。當癌結節(jié)的直徑或兩個癌結節(jié)直徑之和≤5厘米時稱小肝癌。其特點為癌塊體積小，邊界清楚，呈膨脹性生長，有包膜，切面呈分葉狀結構。生長相對緩慢。

　　(三)彌漫型，最少見，有米粒至黃豆大的癌結節(jié)散布全肝，肝臟腫大不顯著，甚至反可縮小，患者往往因肝功能衰竭而死亡。故選D。

　　18、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 七版教材457頁描述：在我國，慢性病毒性肝炎是原發(fā)性肝癌諸多致病因素中最主要的病因。緊接著在描述肝硬化的時候并沒有這樣的描述。因此，本題最佳選項為B。

　　19、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 這道題答案是B

　　肝癌惡性程度高,死亡率高,對于這種患者,目前手術如果能完整切除,沒有轉移是根治的辦法

　　20、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 A.甲胎蛋白是檢測肝癌的腫瘤標記。

　　B.γ-谷氨酰轉移酶同工酶II(GGT2)，也可作為肝癌的腫瘤標記物，但此題選的是最理想的腫瘤標記物。

　　C.CA19-9是糖抗原的一種,增高多提示有胰腺炎、肝硬化、糖尿病、消化道腫瘤的可能。

　　D.癌抗原125(CA125)主要用于輔助診斷惡性漿液性卵巢癌、卵巢上皮癌，同時也是療效考核、判斷有無復發(fā)的良好指標。增高：見于卵巢癌、乳腺癌、胰腺癌、胃癌等;非惡性腫瘤如子宮內(nèi)膜異位癥、盆腔炎、卵巢囊腫等也增高;另外，良性和惡性胸水、腹水中可見癌抗原125增高，妊娠前3個月內(nèi)也有癌抗原125增高的可能。

　　E.CEA：大腸癌組織可產(chǎn)生一種糖蛋白，作為抗原引起患者的免疫反應。此種抗原稱為癌胚抗原(carcino-embryonic antigen CEA)，可廣泛存在于內(nèi)胚葉起源的消化系統(tǒng)癌，也存在于正常胚胎的消化管組織中，在正常人血清中也可有微量存在。 癌胚抗原是一個廣譜性腫瘤標志物，它能向人們反映出多種腫瘤的存在，對大腸癌、乳腺癌和肺癌的療效判斷、病情發(fā)展、監(jiān)測和預后估計是一個較好的腫瘤標志物，但其特異性不強，靈敏度不高，對腫瘤早期診斷作用不明顯。

　　21、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 肝臟B超不能較早發(fā)現(xiàn)肝臟微小病變，所以，本題不選A

　　甲胎蛋白的陽性可早于肝癌出現(xiàn)臨床癥狀8～11個月，所以，確認原發(fā)性肝癌最早的指標是AFP。

　　22、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 此題答案是：B

　　臨床用于原發(fā)性肝癌定位診斷的方法一般有以下4種：

　　1、B超檢查：獲得肝臟及鄰近臟器切面影圖，可發(fā)現(xiàn)2—3cm以下的微小肝癌;

　　2、放射性核素肝臟顯像：病變的大小在2cm以上才能呈現(xiàn)陽性結果;

　　3、CT及MRI：有利于肝癌的診斷。

　　當肝癌直徑小于2cm或密度近似正常肝實質CT難以顯示。CT不易發(fā)現(xiàn)彌漫性肝癌;區(qū)別原發(fā)性或繼發(fā)性肝癌有困難。經(jīng)造影增強肝影后可顯示直徑在1～2cm的病灶。

　　MRI能更清楚的顯示肝癌的轉移性病灶，可作不同方位的層面掃描;

　　4、肝動脈造影：選擇性肝動脈造影與數(shù)字減影造影。選擇性肝動脈造影(DSA)比較很靈敏，能夠顯示直徑小于1cm的小型肝癌。

　　23、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 甲胎蛋白的陽性可早于肝癌出現(xiàn)臨床癥狀8～11個月。

　　請牢記相關知識點即可。

　　AFP(甲胎蛋白)

　　臨床意義：AFP是診斷HCC或PLC的腫瘤標志物，目前國內(nèi)的大多醫(yī)院采用AFP>400μg/L，持續(xù)8周作為HCC的診斷標準，AFP的含量與腫瘤的大小、癌細胞的分化程度有一定的關系。

　　惡性畸胎瘤病人AFP和HCG同時增高，血清AFP降低是卵巢腫瘤完全切除的指征，如AFP再度升高，則是復發(fā)的標志。

　　24、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 肝癌由于腫瘤本身血管豐富，再加上癌腫壓迫大血管故可在肝區(qū)出現(xiàn)血管雜音，肝區(qū)磨擦音提示腫瘤侵及肝包膜。肝外轉移時則有轉移部位相應的體征。因此這個血管雜音不是因為門脈外癌栓產(chǎn)生的，這就是它的錯誤點。所以此題選C。

　　25、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 亞臨床肝癌是指AFP檢出而無任何癥狀和體征的肝癌

　　我國1977年分型與分期標準為：

　　單純型 臨床和化驗無明顯肝硬化表現(xiàn)。

　　硬化型 有明顯肝硬化的臨床表現(xiàn)和化驗表現(xiàn)。

　　炎癥型 病情發(fā)展快，伴有持續(xù)性癌性高熱或SGPT持續(xù)升高1倍以上。

　�、衿� 無明確肝癌癥狀和體癥。

　�、� 超過Ⅰ期標準而無Ⅲ證據(jù)。

　�、� 有明確惡病質、黃疸、腹水或遠處轉移之一。

　　26、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 本題答案選擇B。

　　許多暴發(fā)性肝功能衰竭病例雖陷于深昏迷但血氨仍正常。

　　相關內(nèi)容請了解：

　　影響氨中毒的因素 許多誘發(fā)肝性腦病的因素能影響血氨進入腦組織的量，和(或)改變腦組織對氨的敏感性。

　　(1)低鉀性堿中毒：進食少、嘔吐、腹瀉、利尿排鉀、放腹水、繼發(fā)性醛固酮增多癥等均可導致低鉀血癥。低鉀引起酸堿平衡失常，從而改變氨的細胞內(nèi)外分布。鉀從細胞外液丟失，即被細胞內(nèi)鉀移出而補充，移出的鉀由細胞外液的鈉和氫進入細胞與之交換，故使細胞外液中〔H+〕減少，有利于NH3進入腦細胞產(chǎn)生毒性作用。再者，鉀與氫經(jīng)腎臟的排出量呈負相關關系，低鉀血癥時，尿排鉀量減少而氫離子排出量增多，導致代謝性堿中毒，因而促使NH3透過血腦屏障，進入細胞產(chǎn)生毒害。多數(shù)門體分流性腦病患者的血氨增高，在血氨降低后神志可恢復正常;許多暴發(fā)性肝功能衰竭病例雖陷于深昏迷但血氨仍正常。此外肝硬化患者由于使用鎮(zhèn)靜、安眠或麻醉藥而發(fā)生腦病者，血氨也可正常或略高，這些都屬于非氮性腦病，約占全部腦病的1/3。

　　(2)攝入過多的含氮食物或藥物，或上消化道出血(每100ml血液約含20g蛋白質)時，腸內(nèi)產(chǎn)氨增多。

　　(3)低血容量與缺氧：見于上消化道出血、大量放腹水、利尿等情況。休克與缺氧可導致腎前性氮質血癥，使血氨增高。腦細胞缺氧可降低腦對氨毒的耐受性。

　　(4)便秘：使含氨、胺類和其他有毒衍生物與結腸粘膜接觸的時間延長，有利于毒物吸收。

　　(5)感染：增加組織分解代謝從而增加產(chǎn)氨，失水可加重腎前性氮質血癥，缺氧和高熱增加氨的毒性。

　　(6)低血糖：葡萄糖是大腦產(chǎn)生能量的重要燃料，低血糖時能量減少，腦內(nèi)去氨活動停滯，氨的毒性增加。

　　(7)其他：鎮(zhèn)靜、安眠藥可直接抑制大腦和呼吸中樞，造成缺氧。麻醉和手術增加肝、腦、腎的功能負擔。

　　27、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 離子狀態(tài)的NH4+呈鹽形式存在，是相對無毒的，且不能透過血腦屏障，非離子狀態(tài)的NH3是有毒性的，且能透過血腦屏障。

　　NH3 ←→NH4+的相互轉化受PH值梯度影響。酸性環(huán)境下形成離子型，堿性環(huán)境形成非離子型。

　　消化道出血后，殘留在腸道中的血液經(jīng)細菌分解產(chǎn)生大量的氨。

　　28、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 本題選B。

　　腸道中的蛋白質經(jīng)細菌分解可產(chǎn)生的氨，因此腸道是主要的產(chǎn)氨場所。

　　相關內(nèi)容：

　　離子狀態(tài)的NH4+呈鹽形式存在，是相對無毒的，且不能透過血腦屏障，非離子狀態(tài)的NH3是有毒性的，且能透過血腦屏障。

　　NH3 ←→NH4+的相互轉化受PH值梯度影響。酸性環(huán)境下形成離子型，堿性環(huán)境形成非離子形。

　　消化道出血后，殘留在腸道中的血液經(jīng)細菌分解產(chǎn)生大量的氨。

　　使用肥皂水導瀉，腸道中的氨轉化為非離子型的NH3，吸收入血液循環(huán)，可透過血腦屏障，誘發(fā)肝性腦病的發(fā)生。

　　29、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 本題選C�；杳云跁r不出現(xiàn)撲翼樣震顫，但可有抽搐。

　　肝性腦病的分期

　　1.一期 前驅期輕度性格改變和行為失常，如欣快激動或淡漠少言，思考減慢，反應遲鈍，應答尚準確，但吐詞不清且緩慢。可有撲擊樣震顫，亦稱肝震顫，囑患者兩臂平伸手指分開時，出現(xiàn)手向外側偏斜，掌指關節(jié)、腕關節(jié)、甚至肘與肩關節(jié)的急促而不規(guī)則的撲擊樣抖動。腦電圖多數(shù)正常，此期歷時數(shù)天至數(shù)周，有時癥狀不明顯，易被忽視。

　　2.二期 昏迷前期以意識錯亂、行為失常及睡眠障礙為主，前一期癥狀加重。定向力和理解力減退，對時間、地點、人物的概念混亂，不能完成簡單的計算和智力動作，如搭積木、用火柴桿擺五角星等。言語不清、書寫障礙、舉止反常，如衣冠不整、隨地便溺等。多有睡眠時間倒錯，晝睡夜醒�？捎谢糜X、恐懼、狂躁、易被誤認為精神病。有明顯的神經(jīng)體征，如肌張力增加、腱反射亢進、踝陣攣及病理反射陽性等。此外尚可出現(xiàn)不隨意運動及運動失調(diào)，此期撲擊樣震顫甚易查出，腦電圖出現(xiàn)彌漫性慢波、具有一定的特征性。

　　3.三期 昏睡期以昏睡和嚴重精神錯亂為主，各種神經(jīng)體征持續(xù)或加重，患者大部分時間為昏睡狀態(tài)，但可以喚醒。醒時常有神志不清和錯亂，常有幻覺。撲擊樣震顫仍可查出，肌張力增加，四肢運動有抵抗力。錐體束征常呈陽性，腦電圖異常。

　　4.四期 昏迷期由淺昏迷逐漸轉入深昏迷。神志完全喪失、不能喚醒。淺昏迷時，對疼痛刺激尚有反應，腱反射和肌張力仍亢進。深昏迷時，各種反射消失，肌張力降低，可出現(xiàn)陣發(fā)性驚厥、踝陣攣和換氣過度。腦電圖明顯異常。

　　30、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 C

　　肝昏迷可出現(xiàn)行為異常，如衣冠不整、隨地便溺等，是最早出現(xiàn)的癥狀。

　　31、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 本題選A。

　　根據(jù)意識障礙程度，神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)和腦電圖改變，將HE自輕微的精神改變到深昏迷分為四期。

　　一期(前驅期)：輕度性格改變和行為失常，可有撲翼震顫，腦電圖多數(shù)正常。

　　二期(昏迷前期)：以意識錯亂、睡眠障礙、行為異常為主。定向力、理解力均減退，不能完成簡單的計算和智力構圖，言語不清、書寫障礙、舉止反常也較常見。此期患者可出現(xiàn)腱反射亢進、肌張力增高、踝陣攣及Babinski征等陽性體征。撲翼樣震顫存在，腦電圖有特征性改變。

　　三期(昏睡期)：以昏睡和精神錯亂為主，各種神經(jīng)體征持續(xù)或加重，大部分時間呈昏睡狀態(tài)，但可以喚醒。撲翼樣震顫仍可引出，腦電圖有異常波形。

　　四期(昏迷期)：神志完全喪失。淺昏迷時，對痛刺激和不適體位尚有反應。深昏迷時，各種反射消失，瞳孔常散大。撲翼樣震顫無法引出，腦電圖明顯異常。

　　32、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 本題選B。

　　低鉀性堿中毒：堿中毒則促使氨的形成加快、且容易進入大腦。

　　缺氧可導致腎前性氮質血癥，使血氨增高。

　　33、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 正確答案是B

　　34、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 簡易智力測驗和軀體誘發(fā)電位都用于診斷亞臨床肝性腦病，但簡易智力測驗方法簡便，無需特殊器材，適用于肝性腦病的診斷和亞臨床肝性腦病的篩選

　　35、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 肝性腦病的檢查中，腦電誘發(fā)電位檢查對輕微型肝性腦病價值較大，但缺乏特異性和敏感性。心理智能檢測對于早期診HE最有價值。故本題中選C。

　　36、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 細菌性肝膿腫與阿米巴性肝膿腫的鑒別

　　細菌性肝膿腫阿米巴性肝膿腫

　　病史繼發(fā)于膽道感染或其他化膿性疾病繼發(fā)于阿米巴痢疾后

　　病程病情急驟嚴重，全身膿毒血癥狀明顯起病較緩慢，病程較長，癥狀較輕

　　血液化驗白細胞計數(shù)增加，中性粒細胞可高達90%。有時血液細菌培養(yǎng)陽性白細胞計數(shù)可增加，血液細菌培養(yǎng)陰性

　　糞便檢查無特殊發(fā)現(xiàn)部分病人可找到阿米巴滋養(yǎng)體

　　膿腫穿刺多為黃白色膿液，涂片和培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)細菌大多為棕褐色膿液，鏡檢有時可找到阿米巴滋養(yǎng)體。若無混合感染，涂片和培養(yǎng)無細菌

　　診斷性治療抗阿米巴藥物治療無效抗阿米巴藥物治療有好轉

　　37、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 本題選E。

　　細菌性肝膿腫最常見的致病菌是大腸桿菌和金黃色葡萄球菌，其次為鏈球菌、類桿菌屬。在病源菌入肝的途徑中，經(jīng)膽道途徑較多見，占21.6%-51.5%。(參見外科學肝膿腫章節(jié))

　　38、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 肝臟腫的臨床診斷基本要點為：①右上腹痛、發(fā)熱、肝臟腫大和壓痛;②X線檢查右側膈肌抬高、運動減弱;③超聲波檢查顯示肝區(qū)液平段。若肝穿刺獲得典型的膿液，或膿液中找到阿米巴滋養(yǎng)體，或對特異性抗阿米巴藥物治療有良好效應即可確診為阿米巴性肝膿腫。

　　明確診斷腫瘤后，就不要穿刺了，以避免腫瘤擴散。

　　39、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 本題選B。

　　對疑有早期原發(fā)性肝癌的患者,也就是說對懷疑患者篩查,而目前臨床常用,最簡便,特異性最高的是B,而E主要是用于小肝癌的診斷,ACD在篩查作用上都不如B

　　40、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 本題選D

　　肝內(nèi)直接擴散：癌細胞通過肝竇或竇旁間隙，直接擴散到肝內(nèi)其他部位，轉移癌灶呈衛(wèi)星狀分布，也可遠離原發(fā)癌，此種方式轉移最早，也最常見。此外，可侵犯門靜脈并形成瘤栓，如瘤栓脫落在肝內(nèi)，則引起多發(fā)性轉移灶;門靜脈主干瘤體阻塞，可引起門靜脈高壓和頑固性腹水。

　　41、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】

　　臨床或生化指標分數(shù)

　　1分2分3分

　　肝性腦病(級)無1~23~4

　　腹水無輕度中重度

　　總膽紅素(μmol/L)<3434~51>51

　　白蛋白(g/L)≥3528~35≤28

　　凝血酶原時間延長(秒)1~34~6>6

　　注：PBC或PSC：總膽紅素(μmol/L)<68 ，1分;68~170，2分;>170，3分

　　總分：A級≤6分;B級7~9分;C級≥10分

　　42、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 道題選C

　　小結節(jié)性肝硬化：其特征是結節(jié)大小相仿，直徑小于3mm，不超過1cm，纖維間隔較窄，均勻。酒精性肝硬化多見

　　43、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 C

　　肝功能減退時對雌激素的滅能作用減弱，致使雌激素在體內(nèi)蓄積，通過負反饋抑制腺垂體的分泌功能，從而影響垂體—性腺軸，致使雄激素減少，出現(xiàn)性欲減退、睪丸萎縮。肝掌與雌激素增多有關。

　　44、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 肝硬化失代償期時，門靜脈壓增高，鋇透食管下端有蚯蚓狀充盈缺損為食管及胃底靜脈曲張的征象。而食管及胃底靜脈曲張是診斷門靜脈高壓最可靠的指標。(以上內(nèi)容來自本科第六版內(nèi)科學教材)故本題應選擇答案E。

　　B超示：肝內(nèi)回聲粗糙不均，只能提示肝臟有病變，并不能直接完全提示肝硬化的診斷。

　　45、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 上消化道出血后大量血液積聚在腸道內(nèi)，被細菌分解，產(chǎn)氨，再吸收入血，加重肝性腦病，所以選C

　　弱酸溶液洗腸可以減少氨的生成，所以可以預防肝性腦病的發(fā)生。

　　46、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 本題選D

　　A.高蛋白飲食 肝硬化患者以高熱量高蛋白食物為主，而肝性腦病以限制蛋白為主，這是內(nèi)科學教材原話

　　B.低鹽飲食 減少鈉水的潴留,減少腹水

　　C.臥床休息 有助于減少腹水

　　D.強烈利尿 會引起電解質紊亂,低鉀,有效血量不足,引起誘發(fā)肝性腦病,肝腎綜合癥

　　E.腹腔積液濃縮回輸 有助于減少腹水

　　47、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 此題選擇B.

　　肝功能減退臨床表現(xiàn)：

　�、偃�身情況較差，有肝病面容、消瘦乏力、皮膚干枯、面色黝黑等;

　�、谙�化道癥狀明顯，有腹脹、惡心、嘔吐，進食脂肪和蛋白質后易引起腹瀉，可伴有黃疸;

　�、塾谐鲅獌A向和貧血。出血傾向的原因可能與毛細血管脆性增加、維生素K缺乏、凝血因子合成障礙、血小板質和量異常(脾功能亢進)等因素有關。

　　④內(nèi)分泌紊亂，因肝對雌激素及醛固酮滅活作用減弱導致，男性有性欲減退、睪丸萎縮、毛發(fā)脫落及乳房發(fā)育癥，女性有月經(jīng)失調(diào)、閉經(jīng)、不孕等，可出現(xiàn)蜘蛛痣和肝掌;

　�、堇^發(fā)性醛固酮增多和抗利尿激素增多，導致水鈉潴留、尿量減少、腹水加重和浮腫;

　　⑥電解質和酸堿平衡紊亂：常見低鈉血癥，低鉀低氯血癥及代謝性堿中毒。

　　48、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 本題選C，B超檢查是作為診斷的輔助手段，B超檢查對確診的可靠性不如腹腔鏡直視下活檢;

　　49、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 這道題選C

　　肝臟儲備功能的試驗,除Child分級外,還有半乳糖清除試驗、利多卡因試驗、咖啡因清除試驗、氨基比林呼吸試驗

　　吲哚青綠(ICG)實驗敏感性高，準確可靠，是目前公認的一種測定肝臟儲備功能比較理想的方法。ICG注入人體后不經(jīng)肝外組織器官排泄，只由肝細胞選擇性攝取，以游離形式經(jīng)肝細胞微細膽管轉運系統(tǒng)排泄至膽管，排泄至腸道后，完全隨糞便排泄，不參與腸肝循環(huán)。單位時間內(nèi)測定ICG的滯留路率及其消失率，有助于了解肝臟的排泄功能。同時測定血中ICG15分鐘潴留率和ICG消失率，較單項檢測結果更為可靠，但ICG消失率檢測需短時間內(nèi)多次抽血，難以作為常規(guī)應用，臨床上仍以ICG15分鐘潴留率常用。

　　50、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 這道題選B

　　十二指腸鏡逆行膽管造影可以直接看到肝外膽管有無阻塞，而ACE2個疾病都可以有相同變化

　　氨基比林呼吸試驗

　　在口服14C標記的氨基比林之后，氨基比林在肝臟代謝，兩小時后檢測呼吸中的14CO2。急性肝炎和肝硬化的病人其排泄減少。可以作為酒精性肝炎和肝硬化病人能否經(jīng)受外科手術的預測指標。[14C]氨基比林的酶代謝通路對維生素B12和葉酸、氨基酸缺乏、全身感染、甲狀腺功能異常是敏感的。這一試驗的局限性是其對由于膽汁郁積或肝外阻塞所致的肝功異常缺乏敏感性。

　　尿膽原和膽紅素可以做鑒別，但題干問的是最確切的方法。

　　十二指腸鏡逆行膽管造影可以直接看到肝外膽管有無阻塞。

　　51、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 這道題選B

　　肝癌患者多伴有肝硬化，肝硬化在肝功能失代償時，常會突然或逐漸發(fā)生少尿或無尿、氮質血癥等功能性腎功能衰竭的表現(xiàn)，而此時腎臟并無器質性病變，稱此為肝腎綜合征(或肝性腎功能衰竭

　　52、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 肝硬化門靜脈高壓癥的始動因子是門靜脈阻力的增加。

　　在門靜脈高壓的后果中，依次是側支循環(huán)建立;腹腔積液形成;脾腫大。

　　在肝硬化早期，35%-50%的病人有脾腫大。

　　在門靜脈的側支循環(huán)中，臨床上特別重要的是胃冠狀靜脈、胃短靜脈與奇靜脈分支間交通支，也就是食管胃底靜脈叢的曲張。這一交通支離門靜脈主干最近，離腔靜脈主干也較近，壓力差最大，經(jīng)受門靜脈高壓也最早、最大，因而食管下段和胃底粘膜下層發(fā)生靜脈曲張最早、最顯著。

　　53、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 肝硬化失代償期往往會出現(xiàn)腹水，俗稱肝腹水。肝腹水是肝硬化失代償期最為顯著的臨床表現(xiàn)，一般來說肝腹水量越大，反復次數(shù)越多，預后越不好。

　　肝硬化失代償期門靜脈高壓表現(xiàn)為食道靜脈曲張、脾大和腹水，尤以食道靜脈曲張最危險。由于曲張靜脈的血管壁薄，很易破裂導致大出血。其來勢兇猛，出血量急而多，常涌吐而出。

　　所以選C

　　54、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 失代償期肝硬化

　　1.癥狀

　　(1)食欲減退：為最常見癥狀，在進展性肝病病人中十分明顯，有時伴惡心、嘔吐。

　　(2)乏力：為早期癥狀之一，其程度自輕度疲倦感到嚴重乏力，常與肝病活動程度一致。

　　(3)腹脹：為常見癥狀，可能由于低鉀血癥、胃腸脹氣、腹腔積液和肝脾腫大所致。

　　(4)腹痛：常常為肝區(qū)隱痛，與肝腫大累及包膜有關，有脾周圍炎時可有左上腹疼痛，也可因伴發(fā)潰瘍病、膽道及腸道感染引起。

　　(5)腹瀉：較普遍，常與腸壁水腫，吸收不良和腸腔菌群失調(diào)有關。

　　(6)體重減輕：為多見癥狀，晚期病人伴腹腔積液及浮腫時會使體重減輕不明顯。

　　(7)出血傾向：凝血功能障礙可出現(xiàn)牙齦、鼻腔出血、皮膚粘膜紫斑或出血點，女性常有月經(jīng)過多。

　　(8)內(nèi)分泌系統(tǒng)失調(diào)：男性有性功能減退，男性乳房發(fā)育，女性常有閉經(jīng)及不孕。肝硬化病人的糖尿病發(fā)病率增加，表現(xiàn)為高血糖、糖耐量試驗異常、高胰島素血癥和外周性胰島素抵抗。進展性肝硬化伴嚴重肝細胞功能衰竭病人常發(fā)生低血糖。

　　55、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 這道題選D

　　門靜脈系統(tǒng)阻力增加和門靜脈血流量增多，是形成門靜脈高壓的發(fā)生機制.脾大，側支循環(huán)的建立和開放，腹水是門靜脈高壓癥的三大臨床表現(xiàn).尤其側支循環(huán)開放，對門靜脈搞壓的診斷有特征性意義。這是記憶考點

　　56、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 在正常情況下，門靜脈壓的正常值約在13～24cmH2O;門靜脈的主干是由腸系膜上靜脈和脾 靜脈匯合而成;門靜脈無瓣膜，其壓力通過流入的血量和流出的阻力形成并維持;門靜脈系 與腔靜脈系之間存在四個交通支，最主要的是胃底、食管下段交通支，這些交通支正常情況 下都很細小，血流量都很少;當門靜脈壓增高，即門靜脈血流受阻后，首先出現(xiàn)的是充血性 脾腫大。

　　57、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 AD也可以使全血細胞減少，但不是最主要的，最主要的原因是脾功能亢進。肝硬化門脈高壓患者，脾大,脾功能亢進,導致全血細胞減少。

　　58、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 答案是D

　　病理是確診肝硬化的金標準，在病理肝硬化的表現(xiàn)就是假小葉的形成。

　　59、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 答案選擇：C

　　解析：肝硬化是一種常見的慢性肝病，可由一種或多種原因引起肝臟損害，肝臟呈進行性、彌漫性、纖維性病變。本病早期可無明顯癥狀，后期則出現(xiàn)一系列不同程度的門靜脈高壓和肝功能障礙，直至出現(xiàn)上消化道出血、肝性腦病等并發(fā)癥死亡。

　　肝硬化往往因并發(fā)癥而死亡，上消化道出血為肝硬化最常見的并發(fā)癥，而肝性腦病是肝硬化最常見的死亡原因。

　　故對判斷肝硬化患者預后有意義的是，腹水的檢查、凝血酶原時間、肝性腦病等。

　　60、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 本題選D

　　透明質酸(HA)為細胞外基質主要成分之一，是由蛋白質與糖胺多糖共價結合形成的一類糖蛋白。肝硬變時，尤其晚期肝硬變肝內(nèi)可有大量糖胺多糖合成并沉淀，HA在判定肝纖維化或肝硬變病變活動中較為敏感。

　　61、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 本題選B

　　應該是繼發(fā)性醛固酮增多，其他選項都是腹水形成原因，而原發(fā)性醛固酮增多是原發(fā)性醛固酮增多癥的發(fā)病原因

　　62、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 肝硬化病:灌腸或導瀉 清除腸內(nèi)積食、積血或其他含氮物質，可用生理鹽水或弱酸性溶液(pH50~6.0，500~600ml)清潔灌腸，口服輕瀉劑如乳果糖、山梨醇、大黃等(以每日排便2~3次為宜。對急性門體分流性腦病昏迷患者用66.7%乳果糖500ml灌腸應作為首選治療，但HE患者多伴有門脈高壓性腸病，酸性灌腸液濃度應用不當或頻繁使用，可加重腸黏膜損害

　　63、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 此題問的是較沒有意義的檢查方法，腦CT對肝性腦病不具有診斷意義。所以此題選CT檢查。

　　肝性腦病時，血氨升高使得患者引發(fā)精神癥狀，但是腦部沒有病變，所以CT不具有診斷意義。

　　64、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 原發(fā)性膽汁性肝硬化【輔助檢查】

　　血脂、血清膽酸，結合膽紅素，AKP及GGT等微膽管酶明顯升高，轉氮酶正�；蜉p、中度增高。血中抗線粒體抗體陽性，IgM升高，凝血酶原時間延長。尿膽紅素陽性，尿膽元正�；驕p少。

　　所以此題選B

　　65、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 肝內(nèi)管道包括Glisson(格利森)系統(tǒng)和肝靜脈系統(tǒng)。

　　Glisson系統(tǒng)由互相伴行的門靜脈、肝固有動脈，肝管的各級分支被結締組織所包繞而構成，是肝依據(jù)結構分葉、分段的基礎。其中門靜脈將胃腸道吸收的營養(yǎng)物攜帶入肝，供血量約占70%左右。肝固有動脈供給氧含量較高的血液。肝管及各級膽管是排出膽汁的導管系統(tǒng)。

　　66、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 在我國，肝炎后肝硬化是引起門靜脈高壓癥的主要原因。

　　肝硬化(liver cirrhosis)是一種常見的慢性肝病，可由一種或多種原因引起肝臟損害，肝臟呈進行性、彌漫性、纖維性病變。具體表現(xiàn)為肝細胞彌漫性變性壞死，繼而出現(xiàn)纖維組織增生和肝細胞結節(jié)狀再生，這三種改變反復交錯進行，結果肝小葉結構和血液循環(huán)途徑逐漸被改建，使肝變形、變硬而導致肝硬化。該病早期無明顯癥狀，后期則出現(xiàn)一系列不同程度的門靜脈高壓和肝功能障礙，直至出現(xiàn)上消化道出血、肝性腦病等并發(fā)癥死亡

　　67、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 以肝裂和門靜脈及肝靜脈在肝內(nèi)分布為基礎的Couinaud分段法，將肝臟分為8段：相當于尾狀葉為Ⅰ段，左外葉為Ⅱ、Ⅲ段，左內(nèi)葉為Ⅳ段，右前葉為Ⅴ、Ⅷ段，右后葉為Ⅵ、Ⅶ段。

　　68、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 外科治療門靜脈高壓癥的主要目的是預防和控制食管胃底曲張靜脈破裂出血。A.消除脾功能亢進 也是目的之一，但不是最主要的。

　　69、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 此題答案是：C

　　肝癌的治療目前仍首選手術切除. 早期肝癌診斷確立，自更宜積極采取手術切除之療法.

　　70、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 題目問：原發(fā)性肝癌主要應鑒別的疾病是什么?因為肝癌多發(fā)生在肝硬化基礎上，所以肝癌和肝硬化鑒別困難。所以選A

　　肝肉瘤：成人患者1/3伴發(fā)肝硬化，病理上以纖維肉瘤為多。臨床癥狀有發(fā)熱、腹部腫塊。超聲、AFP可鑒別。

　　71、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 切開引流適應證為：①膽源性肝膿腫;②較大膿腫，有穿破可能或已經(jīng)穿破的;③位于肝左外葉膿腫，穿刺易污染腹腔;④慢性肝膿腫。

　　72、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 選B。

　　出入肝門的結構，即肝固有動脈左、右支、肝門靜脈左、右支、肝左、右管、神經(jīng)和淋巴管等被結締組織包繞，稱肝蒂。

　　73、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 選E。

　　一期(前驅期)輕度性格改變和行為失常，例如欣快激動或淡漠少言，衣冠不整或隨地便溺。應答尚準確，但吐詞不清且較緩慢，可有撲翼(擊)樣震顫(flapping tremor或asterixis)，亦稱肝震顫：囑患者兩臂平伸，肘關節(jié)固定，手掌向背側伸展，手指分開時，可見到手向外側偏斜，掌指關節(jié)、腕關節(jié)、甚至肘與肩關節(jié)的急促而不規(guī)則的撲翼樣抖動。囑患者手緊握醫(yī)生手一分鐘，醫(yī)生能感到患者抖動。腦電圖多數(shù)正常，此期歷時數(shù)日或數(shù)周，有時癥狀不明顯，易被忽視。

　　二期(昏迷前期)以意識錯亂、睡眠障礙、行為失常為主。前一期的癥狀加重，定向力和理解力均減退，對時、地、人的概念混亂，不能完成簡單的計算和智力構圖(如搭積木、用火柴桿擺五角星等)。言語不清、書寫障礙、舉止反常也很常見。多有睡眠時間倒錯，晝睡夜醒，甚至有幻覺、恐懼、狂躁，而被看成一般精神病。此期患者有明顯神經(jīng)體征，如腱反射亢進、肌張力增高、踝痙攣及陽性Babinski征等。此期撲翼樣震顫存在，腦電圖有特征性異常。患者可出現(xiàn)不隨意運動及運動失調(diào)。

　　三期(昏睡期)以昏睡和精神錯亂為主，各種神經(jīng)體征持續(xù)或加重，大部分時間，患者呈昏睡狀態(tài)，但可以喚醒。醒時尚可應答問話，但常有神志不清和幻覺。撲翼樣震顫仍可引出。肌張力增加，四肢被動運動常有抗力。錐體索征常呈陽性，腦電圖有異常波形。

　　四期(昏迷期)神志完全喪失，不能喚醒。淺昏迷時，對痛刺激和不適體位尚有反應，腱反射和肌張力仍亢進;由于患者不能合作，撲翼樣震顫無法引出。深昏迷時，各種反射消失，肌張力降低，瞳孔常散大，可出現(xiàn)陣發(fā)性驚厥、踝陣攣和換氣過度。腦電圖明顯異常。