下肢骨折

　　1.股骨頸

　　2.股骨轉子間

　　3.股骨干

　　4.脛骨平臺

　　5.脛腓骨

　　【大綱要求】

　　第一節(jié)　股骨頸骨折

　　一、解剖

　　股骨頸的長軸線與股骨干縱軸線之間形成頸干角，平均127°(兒童>成年)。若頸干角變大，為髖外翻，變小為髖內(nèi)翻。

　　股骨頸有向前的12°～15°角，稱為前傾角(兒童較成人稍大)。在復位及人工關節(jié)置換時應注意此角的存在。

　　二、分類

　　1.按骨折線部位分類

　　2.按X線表現(xiàn)分類

　　(1)內(nèi)收骨折：Pauwels角(遠端骨折線與兩側髂嵴連線所成的夾角)>50°。

　　由于骨折面接觸較少，容易再移位，屬于不穩(wěn)定性骨折。

　　Pauwels角越大，骨折端所受的剪切力越大，骨折越不穩(wěn)定。

　　(2)外展骨折：Pauwels角<30°。由于骨折面接觸多，剪力小，不容易再移位，屬于穩(wěn)定性骨折。

　　但如果處理不當，如過度牽引、外旋、內(nèi)收，或過早負重，也會移位變?yōu)椴环�(wěn)定骨折。

　　【記憶思路】“不怕外展怕內(nèi)收”。

　　內(nèi)收——大于50°——不穩(wěn)定;

　　外展——小于30°——穩(wěn)定。

　　【 Pauwels角快捷記憶】

　　內(nèi)打我，不穩(wěn)定，外小三。

　　3.按移位程度分類(Garden分型)【簡單】。

　　(1)不完全骨折：骨的完整性保存，僅出現(xiàn)裂紋。

　　(2)完全骨折但無移位。

　　(3)完全骨折，部分移位，且股骨頭與股骨頸有接觸。

　　(4)完全移位的骨折。

　　三、臨床表現(xiàn)

　　1.中老年人，摔倒受傷史，傷后髖部疼痛，下肢活動受限，多數(shù)不能站立和行走。

　　少數(shù)傷后并不立即出現(xiàn)活動障礙，仍能行走，但數(shù)天后髖部逐漸疼痛加重，甚至不能行走，說明受傷時為穩(wěn)定性骨折，后發(fā)展為不穩(wěn)定性骨折。

　　2.患肢出現(xiàn)外旋畸形，一般45～60°之間。

　　3.患髖有壓痛，下肢軸向叩擊痛。

　　4.患肢縮短【難點&重點】

　　(1)Bryant三角：在平臥位，由髂前上棘向水平畫垂線，再由大轉子與髂前上棘的垂線畫水平線，構成Bryant三角。

　　股骨頸骨折時——Bryant三角底邊較健側縮短;

　　(2)Nélaton線：在平臥位，由髂前上棘與坐骨結節(jié)之間畫線，為Nélaton線。

　　正常：大轉子在此線上;

　　股骨頸骨折時——股骨大轉子上移在Nélaton線之上。

　　四、治療

　　1.非手術療法——特點：不進一步加重血供的破壞，股骨頭缺血壞死發(fā)生率較手術療法低。

　　(1)適應征：

　　穩(wěn)定性骨折：無明顯移位的外展型或嵌入型骨折;

　　年齡過大、全身狀況差者;

　　合并有嚴重心、肺、腎、肝等功能障礙者。

　　(2)方法：

　　穿防旋鞋，臥床6-8周。

　　3個月后，可逐漸扶雙拐下地。

　　2.手術療法

　　(1)手術指征：

　　①青少年;

　　②65歲以上老人股骨頭下型骨折;

　　③有移位的和內(nèi)收型(不怕外展怕內(nèi)收)骨折;

　�、荜惻f性骨折不愈合、畸形愈合、股骨頭缺血壞死或合并髖關節(jié)骨性關節(jié)炎者。

　　(2)方法：

　　①閉合復位內(nèi)固定; ②切開復位內(nèi)固定; ③轉子間截骨矯正力線; ④植骨或血管移植，重建或改善血循環(huán); ⑤人工關節(jié)置換術。

　　第二節(jié)　股骨轉子間骨折

　　一、分型——繁，但不太難。

　�、裥停簡渭冝D子間骨折，骨折線由外上斜向下內(nèi)，無移位;

　�、蛐停孩裥偷幕�礎上發(fā)生移位，合并小轉子撕脫骨折，但股骨矩完整;

　�、笮停汉喜⑿∞D子骨折，骨折累及股骨矩，有移位，常伴有轉子間后部骨折;

　�、粜停喊橛写蟆⑿∞D子粉碎骨折，可出現(xiàn)股骨頸和大轉子冠狀面的暴裂骨折;

　�、跣停悍崔D子間骨折，骨折線由內(nèi)上斜向下外，可伴有小轉子骨折,股骨矩破壞。

　　股骨距——股骨小轉子后內(nèi)側皮質(zhì)增厚延續(xù)至股骨頸下方

　　二、臨床表現(xiàn)——轉子區(qū)疼痛，腫脹瘀斑，下肢不能活動。

　　檢查：轉子間壓痛，下肢外旋畸形明顯，可達90°，有軸向叩擊痛。測量可發(fā)現(xiàn)下肢短縮。

　　X線——確診。

　　鑒別診斷——重要!TANG

　　三、治療

　　1.非手術——需較長時間臥床，并發(fā)癥多，死亡率高，更多主張早期手術。

　　2.手術——切開復位內(nèi)固定。

　　第三節(jié)　股骨干骨折

　　一、并發(fā)癥——多見于股骨干下1/3骨折。

　　1.短縮畸形：

　　遠折端——向后方移位;

　　近折端——向前上移位——股前、外、內(nèi)的肌肉牽拉的合力。

　　2.損傷血管及神經(jīng)：由于遠折端向后移位，可能損傷腘動脈、腘靜脈和脛神經(jīng)、腓總神經(jīng)。

　　二、治療

　　1.非手術方法——適用于比較穩(wěn)定的股骨干骨折。

　　(1) 兒童：手法復位，小夾板固定，皮膚牽引維持。較小的成角畸形及2cm以內(nèi)的重疊是可以接受的。

　　3歲以下兒童：垂直懸吊皮膚牽引。

　　(2) 成人：脛骨結節(jié)或股骨干髁上持續(xù)骨牽引8～10周。

　　2.手術療法

　　(1)手術指征：

　　①非手術治療失敗;②同一肢體或其他部位有多處骨折;

　�、郯橛醒�管神經(jīng)損傷;④老年人骨折不宜長期臥床者;

　　⑤陳舊性骨折不愈合或有功能障礙的畸形愈合;

　　⑥無污染或污染很輕的開放性骨折。

　　(2)手術方法：切開復位，鋼板螺釘或帶鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定。

　　第四節(jié)　脛骨平臺骨折的分型與治療

　　【補充】什么是脛骨平臺?——脛骨上端與股骨下端接觸的面。

　　脛骨平臺骨折屬關節(jié)內(nèi)骨折，后期常遺留骨關節(jié)炎或關節(jié)不穩(wěn)。

　　【難點攻關】

　　1.單純脛骨外髁劈裂骨折

　　2.外髁劈裂合并平臺塌陷骨折

　　3.單純平臺中央塌陷骨折

　　4.內(nèi)側平臺骨折

　　5.脛骨內(nèi)外髁骨折

　　6.脛骨平臺骨折，同時有脛骨干骺端或脛骨干骨折

　　分型與治療【難!不得已，可放棄】