第二十三章 肛瘺

　　肛瘺(anal fistula)是指肛門周圍的肉芽腫性管道，由內(nèi)口、外口、瘺管三部分組成。內(nèi)口常為原發(fā)性，多位于直腸下部或肛管，大部分位于直腸與肛管交界齒線處的肛竇內(nèi)，多為一個，大部分內(nèi)口是原發(fā)的。而外口大部分是繼發(fā)的，多位于肛周皮膚出，可以為一個或多個。肛瘺多是肛門直腸周圍膿腫急性期過后破潰形成的后遺癥，其臨床主要見：肛門局部反復(fù)流膿、疼痛、潮濕瘙癢為特點，其往往病勢綿長、經(jīng)久不愈或間歇性反復(fù)發(fā)作。古人依據(jù)本病發(fā)病則膿血污水，不時淋漓而下，如破頂之屋，雨水時漏，因而形象地命名為“肛漏”，民間把這種從肛門周圍皮膚上的外口流出膿血及糞便的則稱為“老鼠偸糞”。

　　一、 病因

　　“肛漏”之名首見于清·《外科醫(yī)案匯編》，中醫(yī)認(rèn)為肛癰遺后，余毒未盡，蘊結(jié)不散，血行不暢，瘡口不合，日久成漏;亦有虛勞久咳，肺、脾、腎虧虛，以致濕熱，邪乘于下郁久肉腐成膿，潰后成漏�！镀嫘Я挤健份d“至于失治而成漏者，成漏而穿臀者，有穿腸成孔，糞從孔中出者，則是肛瘺。”

　　西醫(yī)認(rèn)為肛門直腸膿腫有兩大類：一類與肛腺及肛瘺有關(guān)，稱為“原發(fā)性急性肛腺肌間瘺管性膿腫”，簡稱“瘺管性膿腫”，較多見;一類與肛腺及肛瘺無關(guān)，稱為“急性非肛腺性非瘺管性膿腫”，簡稱“非瘺管性膿腫”，較少見。

　　肛瘺多為一般化膿性感染所致，少數(shù)為特異性感染所致，如結(jié)核、克隆病、潰瘍性結(jié)腸炎等所引起的肛瘺。直腸肛管外傷繼發(fā)感染也可形成肛瘺，直腸惡性腫瘤潰破也可形成瘺管。但都少見，與一般化膿性肛瘺有明顯區(qū)別。

　　二、病理

　　一般單純性肛瘺有一個內(nèi)口和一個外口組成。如果外口暫時封閉，引流不暢，則又發(fā)生紅腫，再次形成膿腫，封閉的外口再次穿破或在他處形成另一外口。如此反復(fù)發(fā)作，病變范圍擴大或有時造成幾個外口，與內(nèi)口相通，即形成復(fù)雜性肛瘺，即有一個內(nèi)口與多個外口。但是有的學(xué)者認(rèn)為復(fù)雜性肛瘺不應(yīng)以外口的多少來劃分，而應(yīng)以主要管道是否累及肛門直腸環(huán)或環(huán)以上者。這種肛瘺雖有一個外口和內(nèi)口，但是位置較高、治療比較復(fù)雜，所以應(yīng)稱為復(fù)雜性肛瘺

　　三、分類

　　肛瘺的分類方法很多，目前國內(nèi)外現(xiàn)行的肛瘺分法多達(dá)20余種，而臨床主要依以下兩種。

　　1.管位置高低分類(1975年全國首屆肛腸學(xué)術(shù)會議制定的分類標(biāo)準(zhǔn) ) ①低位肛瘺：瘺管位于外括約肌深部以下。低位肛瘺又分為低位單純性肛瘺(只有一個瘺管)和低位復(fù)雜性肛瘺(有多個瘺管及瘺口).②高位肛瘺：瘺管位于外括約肌深部以上。高位肛瘺又分為高位單純性肛瘺(只有一個瘺管)和高位復(fù)雜性肛瘺(有多個瘺口和瘺管)。

　　2.按瘺管與括約肌的關(guān)系 ①肛管括約肌間型：約占肛瘺的70%，多因肛管周圍膿腫引起。瘺管位于內(nèi)外括約肌之間，內(nèi)口在齒線附近，外口多在肛緣附近，為低位肛瘺。②經(jīng)肛管括約肌型：約占25%，多因坐骨肛管間隙膿腫引起，可為低位或高位肛瘺。瘺管穿過外括約肌、坐骨直腸間隙，開口于肛周皮膚上。③肛管括約肌上型：為高位肛瘺，較為少見，約占4%，瘺管在括約肌間向上延伸，越過恥骨直腸肌，向下經(jīng)坐骨直腸間隙穿透肛周皮膚。④肛管括約肌外型：最少見。僅占1%。多為骨盆直腸間隙膿腫合并坐骨直腸間隙膿腫的后果。瘺管會自陰部皮膚向上經(jīng)坐骨直腸間隙和肛提肌，然后穿入骨盆或直腸。這類肛瘺多因外傷、腸道惡性腫瘤、Crohn病引起，治療較為困難。

　　此外，除以上分法外，按瘺管的形態(tài)分為直瘺、彎瘺及蹄鉄型肛瘺直瘺常為低位肛瘺，蹄鐵型肛瘺常為高位，彎瘺可以是低位，也可以是高位。從病理變化上，又可分為化膿性肛瘺及特異性感染所致肛瘺。化膿性肛瘺一般多為大腸桿菌、葡萄球菌混合感染引起的肛門直腸周圍膿腫破潰或切開后形成的肛瘺。特異性感染所致肛瘺，可見于結(jié)核桿菌感染而引起的肛門直腸周圍膿腫破潰或切開形成。

　　四、臨床表現(xiàn)及檢查

　　瘺外口流出少量膿性、血性、粘液性分泌物為主要癥狀。較大的高位肛瘺因瘺管位于括約肌外，不受括約肌限制，常有糞便及氣體排出。由于分泌物刺激，使肛門部潮濕、瘙癢，有時形成濕疹。當(dāng)外口愈合，瘺管中有膿腫形成時，可感到明顯疼痛，同時可伴有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、乏力等全身感染癥狀，膿腫穿破或切開引流后，癥狀緩解。上述癥狀的反復(fù)發(fā)作是肛瘺的臨床特點。復(fù)雜性肛瘺和結(jié)核性肛瘺，日久不愈耗傷氣血，出現(xiàn)消瘦、乏力、潮熱盜汗等全身癥狀。

　　檢查：1視診：外口呈乳頭狀突起或肉芽組織的隆起，由于分泌物刺激，肛周皮膚常發(fā)紅及增厚，甚者可見肛周濕疹。2.觸診：壓之有少量膿液流出，低位肛瘺只有一個外口，若瘺管位置較淺，可在皮下摸到一硬條索，自外口通向肛管高位肛瘺位置常較深，不易摸到瘺管，但外口常有多個。

　　如肛管左右側(cè)均有外口，因考慮為蹄鐵型肛瘺。這是一種特殊性的貫通括約肌肛瘺，也是一種高位彎型肛瘺，瘺管圍繞肛管，由一側(cè)坐骨直腸窩到對側(cè)，成為半環(huán)形，如蹄鐵狀故名。在齒線附近有一內(nèi)口，而外口數(shù)目可多個，分散在肛門左右兩側(cè)，其中有許多支管，向周圍蔓延，蹄鐵型肛瘺又分為前蹄鐵型和后蹄鐵型兩種。后者多見，因肛管后部組織比前部松弛，感染容易蔓延。

　　外口的數(shù)目及與肛門的位置關(guān)系對診斷肛瘺很有幫助：外口數(shù)目越多，距離肛緣越遠(yuǎn)，肛瘺越復(fù)雜。根據(jù)Goodsall規(guī)律，在肛門中間畫一橫線，若外口在線后方，瘺管常是彎型，且內(nèi)口常在肛管后正中處;若外口在線前方，瘺管常是直型，內(nèi)口常在附近的肛竇上。外口在肛緣附近，一般為括約肌間瘺;距離肛緣越遠(yuǎn)，則為經(jīng)括約肌瘺。若瘺管位置較低，自外口向肛門方向可觸及條索狀瘺管。

　　確定內(nèi)口位置對于明確肛瘺診斷非常重要。①觸診法肛門指診時在內(nèi)口處有輕度壓痛，有時可捫及硬結(jié)樣內(nèi)口及索樣瘺管。肛門鏡下有時可發(fā)現(xiàn)內(nèi)口。②探針檢查，探針檢查的目的是弄清瘺管走行方向及內(nèi)口位置，現(xiàn)將探針從外口探入，再沿瘺管走向慢慢地向肛門直腸部探入，另食指伸入肛內(nèi)接應(yīng)，若指尖在可疑內(nèi)口處觸及探針尖端，或在該處穿出，此處即為內(nèi)口，如肛瘺彎曲，可將探針曲成與瘺管相似彎度，一般既能順利探入內(nèi)口。使用探針檢查時必須輕柔避免強力，以免人為造成假道。③色素檢查，其具體方法是：將色素溶液抽入注射器，接上輸液器的塑料管，將塑料管從瘺管外口插入至瘺管全長的2/3深度為宜，同時用鹽水紗布放入直腸，此時緩慢注入色素溶液，觀察直腸內(nèi)的紗布是否著色，判斷有無內(nèi)口，并注意紗布的著色位置，以判斷內(nèi)口所在。值得注意的是：如紗布無著色，也不能完全肯定就無內(nèi)口。因瘺管彎曲或膿液阻塞內(nèi)口等原因可使色素液不能進入直腸。臨床上常用的染色劑有亞甲美藍(lán)、龍膽紫等藥液。④瘺道造影，用40%碘化油或12.5%的碘化鈉溶液抽入注射器內(nèi)，從瘺管外口緩慢注入瘺道中，同時用金屬探針插入直腸以便定位。然后攝片以觀察瘺道走行、深淺、有無分支以及與周圍臟器的關(guān)系。此項檢查一般用于高位復(fù)雜性肛瘺，瘺道走行不清楚或可能與鄰近臟器相通者。⑤直腸腔內(nèi)B超檢查，可以明確內(nèi)口的位置、瘺管的走行及其與括約肌的關(guān)系。

　　五、鑒別診斷

　　1.骶尾部畸胎瘤瘺 畸胎瘤瘺是胚胎發(fā)育異常所致的先天性疾病。畸胎瘤并發(fā)感染破潰后可形成尾骨前瘺或直腸內(nèi)瘺。大型畸胎瘤可突出骶尾部，容易診斷。小型無癥狀的畸胎瘤可在直腸后方捫及平滑、有分葉的腫塊。X線攝片下可見骶骨與直腸之間有腫塊，內(nèi)有不定形的散在鈣化陰影�？梢姽琴|(zhì)或牙。

　　2.會陰陰道瘺 這種瘺管是尿道球部與皮膚相通，排尿時尿由瘺口流出，不與直腸相通，肛管直腸內(nèi)無內(nèi)口，常有外傷和尿道狹窄。

　　3.晚期肛管直腸癌 肛管直腸癌潰爛后可行成肛瘺，腫塊堅硬，分泌物為膿血、惡臭，呈菜花樣潰瘍。病理學(xué)檢查可見癌細(xì)胞，不難與肛瘺鑒別。

　　4.骶尾部骨結(jié)核 骶尾部骨結(jié)核由皮膚破潰后，可形成久不收口的瘺道，有清稀膿液流出，具有發(fā)病緩慢，食欲不振，低熱、盜汗、咳嗽及結(jié)核病的癥狀，X片可見骶尾部骨質(zhì)損害或發(fā)現(xiàn)結(jié)核病灶。

　　5.肛門周圍毛囊炎和癤腫 肛門周圍毛囊炎和癤腫最初局部見紅、腫、痛的小結(jié)節(jié)，以后逐漸腫大，呈隆起狀，數(shù)日后結(jié)節(jié)中央組織壞死而變軟，發(fā)現(xiàn)黃白色的膿栓，膿栓脫落排出膿液后，炎癥便逐漸消失而愈，有時感染擴散可形成瘺管，但病變淺表，不與肛門直腸相通。肛門直腸內(nèi)無內(nèi)口。

　　六 中醫(yī)辨證分析

　　1.濕熱下注型 肛周經(jīng)常流膿液，液質(zhì)稠厚，肛門脹痛，局部灼熱。肛周有潰口，按之有條索狀物通向肛內(nèi)。舌紅苔黃，脈弦滑。

　　2.正虛邪戀型 肛周流膿液，質(zhì)地稀薄，肛門隱隱作痛，外口皮色暗淡，瘺口時潰時愈，按之質(zhì)較硬，或有膿液從潰口流出，且多有索狀物通向肛內(nèi)。伴神疲乏力。舌淡苔薄，脈濡。

　　3.陰液虧虛型 肛周潰口，外口凹陷，瘺道潛行，局部常無硬索狀物可捫及，膿出稀薄，可伴有潮熱、盜汗、心煩口干。舌紅苔少，脈細(xì)數(shù)。

　　七 治療

　　(一) 非手術(shù)療法

　　1.中醫(yī)辨證論治

　　(1)內(nèi)治法

　　1)濕熱下注型

　　治法：清熱利濕、活血止痛

　　方藥：二妙丸合萆薢滲濕湯加減 萆薢15g 薏仁20g黃柏10g 赤苓12g丹皮10g 澤瀉10g 滑石15g 通草10g 蒼術(shù)10g

　　2)正虛邪戀型

　　治法：托里透毒

　　方藥：托里消毒飲加減 人參10g 當(dāng)歸10g白芍10g 白術(shù)10g銀花10g茯苓10g白芷10g皂刺10g甘草10g 桔梗10g黃芪10g

　　3)陰液虧損型

　　治法：養(yǎng)陰清熱

　　方藥：青蒿鱉甲湯加減 青蒿10g 鱉甲15g 生地15g知母10g 丹皮10g

　　(2)外治法：主要通過局部熏洗、換藥，促使腫痛消失，炎癥吸收，使癥狀改善。

　　1)局部熏洗 ①蛤蟆草洗劑：蛤蟆草30g 馬齒莧30g 樸硝30g生大黃15g冰片3g ②祛毒湯(《醫(yī)宗金鑒》)：瓦松、馬齒莧、生甘草各15g，川文蛤、川椒、蒼術(shù)、防風(fēng)、蔥白、枳殼、側(cè)柏葉各10g，焰硝30g

　　2)局部換藥：局部紅腫疼痛者，熏洗后可外敷如意金黃膏、玉露膏。

　　2.西醫(yī)治療 主要用于治療肛瘺急性炎癥期，嘗使用針對革蘭陰性桿菌的抗生素，多采用頭孢類、青霉素類、磺胺類藥物、四環(huán)素、慶大霉素、卡那霉素等。