(二)手術(shù)療法

　　肛瘺主要以手術(shù)治療為主。將瘺管全部切開(kāi)，必要時(shí)可將瘺管周?chē)�的瘢痕組織做適當(dāng)剪切，使創(chuàng)面內(nèi)小外大，從而使得瘺管切開(kāi)后引流通暢。手術(shù)的關(guān)鍵是找到內(nèi)口，將內(nèi)口切開(kāi)或切除，不然創(chuàng)面易于假性愈合，日后再次復(fù)發(fā)。同時(shí)在手術(shù)過(guò)程中，對(duì)于瘺管經(jīng)過(guò)外括約肌深部或穿過(guò)肛門(mén)直腸環(huán)的肛瘺，不宜將瘺管直接切開(kāi)，多采取掛線療法慢慢切開(kāi)以防止了肛門(mén)失禁。對(duì)于肛尾韌帶不能橫行切斷，多采取縱形切開(kāi)，如果一定要切斷，要將切斷韌帶的斷端重新縫合固定以免肛門(mén)位置前移和塌陷。

　　目前肛瘺的手術(shù)療法主要包括：掛線療法、肛瘺切開(kāi)療法、肛瘺切除術(shù)。

　　1.掛線療法 該法具有簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)、不影響肛門(mén)功能、瘢痕小、引流通暢的特點(diǎn)。其原理在于利用結(jié)扎線的機(jī)械作用，緊縛所產(chǎn)生的壓力或收縮力，使局部組織的血液循環(huán)受到一定阻滯，進(jìn)而發(fā)生缺血壞死，結(jié)扎線將組織切開(kāi)，給斷端以生長(zhǎng)和與周?chē)�組織產(chǎn)生炎癥性粘連的機(jī)會(huì)，從而防止了肛門(mén)直腸環(huán)突然斷裂回縮而引起肛門(mén)失禁。目前臨床常用橡皮筋代替絲線，既縮短了療程，有減輕了手術(shù)的疼痛。

　　適應(yīng)證：主要用于距肛門(mén)4cm以內(nèi)，有內(nèi)外口的低位肛瘺;也可以作為復(fù)雜性肛瘺切開(kāi)或切除療法的輔助手段。

　　掛線療法的禁忌證：肛門(mén)周?chē)�有皮膚病者;有嚴(yán)重的肺結(jié)核病、梅毒或極度虛弱者;直腸或骶尾部腫瘤患者。

　　具體操作方法：患者取側(cè)臥位，病側(cè)在下方，待局麻生效后，肛門(mén)部局部消毒。在球頭探針尾部縛扎一橡皮筋，再將球頭探針自外口輕輕攤?cè)�，在肛管齒線附近尋找內(nèi)口，然后另一手食指伸入肛管，探查探針球頭，將探針彎曲，從肛門(mén)口拉出。注意在探查內(nèi)口時(shí)，動(dòng)作輕柔，切忌暴力，以免造成假道的形成。將探針自瘺管內(nèi)口完全拉出，是皮筋完全穿過(guò)整個(gè)瘺道，提起皮筋，切開(kāi)瘺管內(nèi)外口之間的皮膚組織，拉緊橡皮筋，彎鉗緊貼切口夾住橡皮筋，7號(hào)絲線在彎鉗下方打結(jié)，松開(kāi)彎鉗，剪去結(jié)扎線外1.5cm處剪去多余的橡皮筋，術(shù)畢，檢查無(wú)明顯出血，外敷紗布，膠布固定。

　　對(duì)于蹄鐵型肛瘺可采取浮緊配合掛線療法治療，具體手術(shù)操作如下：先以球頭探針自外口探入，沿瘺管至截石位6點(diǎn)(前蹄鐵形者至12點(diǎn))方向，之后于探針頭處做一與肛門(mén)成放射狀切口，探針由此探出，沿此彎形管道引入皮線，不收緊做浮線;另用球頭探針自放射狀切口探入，于內(nèi)口探出，此管為主管，切開(kāi)皮膚后，掛線并收緊，此為緊線。浮緊配合掛線療法的特點(diǎn)是：既切開(kāi)了瘺管，有最大程度地保留了括約肌功能，其支管采用掛浮現(xiàn)，其良好的引流方法有利于周?chē)�炎癥的消散，避免了過(guò)多切開(kāi)給患者造成的皮肉之苦，同時(shí)也保證了肛門(mén)部外觀和功能的良好。

　　2.瘺管切開(kāi)術(shù) 其原則是將瘺管全部切開(kāi)，并切除邊緣的瘺性肉芽組織，并且保證引流通暢。

　　適應(yīng)證：低位直型或彎型肛瘺。

　　具體操作方法：尋找內(nèi)口的操作與掛線療法相同。如果檢查不能找到內(nèi)口，可以將可疑病變的肛竇作為內(nèi)口處理。沿球頭探針切開(kāi)瘺管組織。瘺管切開(kāi)后檢查有無(wú)其他支管與其相通，如果有也應(yīng)將其切開(kāi)，刮匙將瘺管肉芽組織搔刮干凈，或用組織剪將其祛除。最后修剪傷口邊緣，使傷口呈底小口大的“V”形切口，便于引流和傷口深部先行愈合。

　　注意點(diǎn)：①在術(shù)中應(yīng)摸清探針位置與肛門(mén)直腸環(huán)的關(guān)系，如果探針在肛門(mén)直腸環(huán)下方，雖然切開(kāi)瘺管及大部分外括約肌及相應(yīng)內(nèi)括約肌，由于保存了恥骨直腸肌，不致引起肛門(mén)失禁。如果探針在肛門(mén)直腸環(huán)上方進(jìn)入直腸，則不可切開(kāi)肛瘺，應(yīng)采取掛線療法或掛線分期手術(shù)。第一期將環(huán)下方的瘺管切開(kāi)或切除，環(huán)上方的瘺管掛線，并結(jié)扎。第二期手術(shù)等大部分外部傷口愈合后，肛門(mén)直腸環(huán)已發(fā)生粘連，再沿掛線處切開(kāi)肛門(mén)直腸環(huán)。②括約肌只可切開(kāi)而不可切除一段。③括約肌只能在一處切斷，切忌一次切斷兩處，若有兩個(gè)瘺管同時(shí)存在，或是有兩個(gè)內(nèi)口的復(fù)雜性肛瘺，則只好分期手術(shù)，或一處切開(kāi)，一處掛線，或兩處同時(shí)掛線

　　術(shù)后傷口處理：最關(guān)鍵的是保持傷口從基底部向表面愈合，每日便后更換敷料，傷口內(nèi)填輔料逐漸減少，以免括約肌斷端分開(kāi)過(guò)遠(yuǎn)，填塞直到內(nèi)口基本愈合。有學(xué)者認(rèn)為肛瘺切開(kāi)術(shù)后應(yīng)隔日肛部指診，防止粘膜橋型粘連，進(jìn)而形成假性愈合。也應(yīng)注意創(chuàng)面肉芽生長(zhǎng)是否健康結(jié)實(shí)，是否有水腫及肉芽過(guò)生現(xiàn)象，如果有，應(yīng)予以及時(shí)修剪。并且需要觀察創(chuàng)面有無(wú)分泌物，顏色及稀稠如何。

　　3.瘺管切除術(shù) 此法不同于肛瘺切開(kāi)術(shù)，其主要將瘺管全部切除直至健康組織。

　　適應(yīng)證：管道較纖維化的低位肛瘺。

　　具體操作方法：

　　(1)開(kāi)放式瘺道切除術(shù)的手術(shù)步驟：病人側(cè)臥位，待腰麻生效后，常規(guī)消毒鋪巾，肛內(nèi)外消毒，由外口插入探針探清原發(fā)內(nèi)口的位置，必要時(shí)可注入美藍(lán)注射液加雙氧水少許，一方面進(jìn)一步確定內(nèi)口的位置，另一方面使肛瘺纖維瘺道及管壁染色，以利于完整剔除，以組織鉗夾住外口的皮膚，切開(kāi)竇道外口周?chē)�皮膚和皮膚組織，然后沿著探針向齒線內(nèi)口方向全部切開(kāi)皮膚及皮膚組織，將顯露染色的管壁，由外口或內(nèi)口開(kāi)始完整剔除,創(chuàng)口敞開(kāi)徹底止血，修剪創(chuàng)緣皮膚。置一抗炎油紗條及無(wú)菌輔料加壓包扎。

　　(2)閉合式瘺管剔除術(shù)的手術(shù)步驟：病人側(cè)臥位，待腰麻生效后，常規(guī)消毒鋪巾，肛內(nèi)外消毒，以探針或美藍(lán)注射液進(jìn)一步確定原發(fā)內(nèi)口的位置，由外口切開(kāi)周?chē)�皮膚及皮下組織，以組織鉗加持外口，爾后在距內(nèi)口約1cm處的肛緣做一切口。由外口向內(nèi)口方向在直視下進(jìn)行鈍性剝離或銳性剔除，然后將瘺道由外口牽引肛緣內(nèi)切口，將又內(nèi)向外完全剖開(kāi)，于切開(kāi)的瘺管后壁分別與切開(kāi)的內(nèi)括約肌和聯(lián)合縱肌各縫合1～2針。將外括約肌皮下部皮聯(lián)合縱肌牽引縫合2針，爾后將瘺道包括原發(fā)灶一并切除。外口部縫縮一針，但不要閉合，之橡皮條引流，式引流保持通暢。術(shù)畢輔以抗炎油紗條、無(wú)菌敷料加壓包扎。

　　八 手術(shù)后護(hù)理

　　肛瘺術(shù)后傷口敷料更換的好壞，是手術(shù)成功與否的關(guān)鍵。即使手術(shù)成功，若忽視了傷口敷料的更換，手術(shù)也常失敗，所以需要定期檢查傷口。輔料更換須注意：①術(shù)后第一次排便后需坐浴治療，保持傷口清潔，加速愈合。②敷料：傷口內(nèi)敷料可防止傷口表面粘連(皮膚架橋)，因此創(chuàng)面應(yīng)底小口大，能自下而上地愈合。取出敷料時(shí)，若創(chuàng)面有膿液，應(yīng)即時(shí)擴(kuò)大引流，否則創(chuàng)面不易愈合。③直腸指診：可發(fā)現(xiàn)傷口內(nèi)有無(wú)死腔，及膿液存留，此外也可發(fā)現(xiàn)有無(wú)肛門(mén)狹窄傾向，如有則應(yīng)定期擴(kuò)肛。因此要定期進(jìn)行肛門(mén)指診。

　　九.肛瘺術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防及處理

　　1.肛瘺復(fù)發(fā)

　　復(fù)發(fā)最主要的原因是術(shù)中未找到原發(fā)口，或探針在檢查時(shí)動(dòng)作粗暴，造成人為內(nèi)口;術(shù)中未將整個(gè)瘺管全部切除或切開(kāi);復(fù)雜性肛瘺瘺管成分支狀，將其側(cè)枝遺漏而未予以切開(kāi)或切除;傷口表面過(guò)早愈合，基底部未被肉芽填滿，發(fā)生橋型愈合而重新形成瘺管;瘺管切開(kāi)后，采用一期縫合法，因留有死腔，繼發(fā)感染，可形成新的膿腫或瘺管。

　　一旦復(fù)發(fā)，應(yīng)仔細(xì)檢查局部傷口情況，找出復(fù)發(fā)原因。若為內(nèi)口處理不當(dāng)，應(yīng)再次仔細(xì)尋找內(nèi)口，切開(kāi)瘺管;若有支管殘留，重新處理支管;若為橋形愈合所致者，需挑開(kāi)愈合處，修剪搔刮創(chuàng)面，采用準(zhǔn)確的換藥方法。

　　2.肛門(mén)狹窄

　　肛瘺術(shù)后肛門(mén)狹窄多見(jiàn)于復(fù)雜性肛瘺或復(fù)發(fā)瘺術(shù)后，由于局部組織切除過(guò)多，尤其是鋼管皮膚切除過(guò)多，進(jìn)而形成過(guò)多的瘢痕組織，終致不同程度的肛門(mén)部畸形或肛門(mén)狹窄。

　　預(yù)防術(shù)后狹窄，在肛瘺手術(shù)時(shí)，對(duì)于達(dá)外括約肌深部的多發(fā)瘺管宜分次切開(kāi)，切口方向與肛門(mén)方向垂直。對(duì)經(jīng)肛門(mén)直腸環(huán)的瘺管應(yīng)采用掛線治療，隊(duì)高位復(fù)雜性肛瘺的支管清除后可一期縫合，主管宜采用掛線療法。高位肛瘺緊線一次不宜過(guò)多，采用多次少緊的原則，否則切割速度過(guò)快與肌肉生長(zhǎng)速度不相適宜，已發(fā)生橋形愈合，繼而造成狹窄。此外，在肛瘺手術(shù)過(guò)程中同時(shí)進(jìn)行痔切除時(shí)，應(yīng)預(yù)先設(shè)計(jì)好切除范圍，以免肛管皮膚損害過(guò)多。

　　治療肛門(mén)狹窄簡(jiǎn)便的方法是肛門(mén)后正中切開(kāi)術(shù)，使肛管擴(kuò)大。對(duì)于頑固性狹窄可用Y-V形肛門(mén)成形術(shù)或S肛門(mén)成形術(shù)。

　　3.肛門(mén)失禁

　　是肛瘺手術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥，如果直腸的感覺(jué)機(jī)制存在，肛門(mén)功能正常，肛管直腸環(huán)完整，肛門(mén)就能保持自控能力，如果肛瘺手術(shù)損害了肛門(mén)直腸環(huán)，則可引起不同程度的肛門(mén)失禁。特別注意的是肛門(mén)前方括約肌任何程度的損害都將引起對(duì)控制排便能力的影響。

　　輕度的肛門(mén)失禁可通過(guò)調(diào)整飲食和鍛煉會(huì)陰部肌肉，使得癥狀得到一定的改善。嚴(yán)重的肛門(mén)失禁可行括約肌修補(bǔ)術(shù)。如果括約肌完全破壞，又不能行括約肌修補(bǔ)術(shù)，可采用括約肌成形術(shù)，這種手術(shù)方法較多，常見(jiàn)的有股薄肌移植括約肌成形術(shù)、臀大肌移植括約肌成形術(shù)、球海綿體肌括約肌成形術(shù)、闊筋膜移植括約肌成形術(shù)等，這些手術(shù)的目的是將肌肉筋膜移植于肛管周?chē)�，達(dá)到增強(qiáng)或代替括約肌功能。

　　臀大肌移植括約肌成形術(shù)在肛門(mén)后方做一彎型切口，由一側(cè)坐骨結(jié)節(jié)到對(duì)側(cè)坐骨結(jié)節(jié)，將臀大肌顯露，由兩側(cè)臀大肌分離出一條約2cm～3cm的肌肉片，后端不分離，其與骶尾骨附著，將肌片在肛管后方交叉，繞過(guò)肛管，并在肛管前方交叉縫合，使與會(huì)陰體附著，然后縫合創(chuàng)口。

　　4.傷口愈合緩慢

　　引起傷口愈合緩慢的原因：①患有其他慢性病，如糖尿病、貧血、營(yíng)養(yǎng)不良、結(jié)核病、潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病等。②手術(shù)時(shí)不仔細(xì)，未找到內(nèi)口或內(nèi)口處理不當(dāng)，瘺管殘留，引流不暢、創(chuàng)緣內(nèi)翻、異物遺留(如線頭、布類(lèi)、魚(yú)刺、敷料)。

　　例題：

　　患者，10天前左下肢皮膚劃破，1周前突然畏寒、發(fā)熱，3天來(lái)咳嗽、氣急，伴右側(cè)胸痛。胸片檢查示肺部多發(fā)氣囊樣改變，部分可見(jiàn)液平，右側(cè)可見(jiàn)少量胸腔積液。

　　1、 其病原體最可能為

　　A、化膿性鏈球菌

　　B、金黃色葡萄球菌

　　C、厭氧菌

　　D、銅綠假單胞菌

　　E、軍團(tuán)桿菌

　　正確答案：B

　　2、 最有效的抗生素為

　　A、環(huán)丙沙星

　　B、萬(wàn)古霉素

　　C、甲硝唑

　　D、紅霉素

　　E、頭孢類(lèi)抗生素

　　正確答案：B

　　答案解析：血源性葡萄球菌感染多繼發(fā)于肺外感染的血行播散，胸部X線表現(xiàn)為多發(fā)性化膿性炎癥，膿腫形成，肺氣囊腫形成，膿胸。