第二十章 潰瘍性結(jié)腸炎

　　潰瘍性結(jié)腸炎(ulcerative colitis，UC)是一種病因尚不十分清楚的直腸和結(jié)腸慢性非特異性炎癥性疾病。病變主要限于大腸黏膜與黏膜下層。臨床表現(xiàn)為腹瀉、黏液膿血便、腹痛。病情輕重不等，多呈反復(fù)發(fā)作的慢性病程。本病可發(fā)生在任何年齡，多見于20～40歲，亦可見于兒童或老年。男女發(fā)病率無明顯差別。本病在我國較歐美少見，且病情一般較輕，但近年患病率有明顯增加，重癥也常有報道。

　　【病理】

　　病變位于大腸，呈連續(xù)性彌漫性分布。范圍多自肛端直腸開始，逆行向近段發(fā)展，甚至累及全結(jié)腸及末段回腸。

　　活動期黏膜呈彌漫性炎癥反應(yīng)。固有膜內(nèi)彌漫性淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、單核細(xì)胞等細(xì)胞浸潤是UC的基本病變，活動期并有大量中性粒細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞浸潤。大量中性粒細(xì)胞浸潤發(fā)生在固有膜、隱窩上皮(隱窩炎)、隱窩內(nèi)(隱窩膿腫)及表面上皮。當(dāng)隱窩膿腫融合潰破，黏膜出現(xiàn)廣泛的小潰瘍，并可逐漸融合成大片潰瘍。肉眼見黏膜彌漫性充血、水腫，表面呈細(xì)顆粒狀，脆性增加、出血，糜爛及潰瘍。由于結(jié)腸病變一般限于黏膜與黏膜下層，很少深入肌層，所以并發(fā)結(jié)腸穿孔、瘺管或周圍膿腫少見。少數(shù)暴發(fā)型或重癥患者病變涉及結(jié)腸全層，可發(fā)生中毒性巨結(jié)腸，腸壁重度充血、腸腔膨大、腸壁變薄，潰瘍累及肌層至漿膜層，常并發(fā)急性穿孔。

　　結(jié)腸炎癥在反復(fù)發(fā)作的慢性過程中，黏膜不斷破壞和修復(fù)，致正常結(jié)構(gòu)破壞。顯微鏡下見隱窩結(jié)構(gòu)紊亂，表現(xiàn)為腺體變形、排列紊亂、數(shù)目減少等萎縮改變，伴杯狀細(xì)胞減少和潘氏細(xì)胞化生�？尚纬裳仔韵⑷�。由于潰瘍愈合、瘢痕形成、黏膜肌層及肌層肥厚，使結(jié)腸變形縮短、結(jié)腸袋消失，甚至腸腔縮窄。少數(shù)患者發(fā)生結(jié)腸癌變。

　　【臨床表現(xiàn)】

　　起病多數(shù)緩慢，少數(shù)急性起病，偶見急性暴發(fā)起病。病程呈慢性經(jīng)過，多表現(xiàn)為發(fā)作期與緩解期交替，少數(shù)癥狀持續(xù)并逐漸加重。部分患者在發(fā)作間歇期可因飲食失調(diào)、勞累、精神刺激、感染等誘因誘發(fā)或加重癥狀。臨床表現(xiàn)與病變范圍、病型及病期等有關(guān)。

　　(一)消化系統(tǒng)表現(xiàn)

　　1.腹瀉和黏液膿血便 見于絕大多數(shù)患者。腹瀉主要與炎癥導(dǎo)致大腸黏膜對水鈉吸收障礙以及結(jié)腸運動功能失常有關(guān)，糞便中的黏液膿血則為炎癥滲出、黏膜糜爛及潰瘍所致。黏液膿血便是本病活動期的重要表現(xiàn)。大便次數(shù)及便血的程度反映病情輕重，輕者每日排便2～4次，便血輕或無;重者每日可達(dá)10次以上，膿血顯見，甚至大量便血。糞質(zhì)亦與病情輕重有關(guān)，多數(shù)為糊狀，重可至稀水樣。病變限于直腸或累及乙狀結(jié)腸患者，除可有便頻、便血外，偶爾反有便秘，這是病變引起直腸排空功能障礙所致。

　　2.腹痛 輕型患者可無腹痛或僅有腹部不適。一般訴有輕度至中度腹痛，多為左下腹或下腹的陣痛，亦可涉及全腹。有疼痛便意便后緩解的規(guī)律，常有里急后重。若并發(fā)中毒性巨結(jié)腸或炎癥波及腹膜，有持續(xù)性劇烈腹痛。

　　3.其他癥狀 可有腹脹，嚴(yán)重病例有食欲不振、惡心、嘔吐。

　　4.體征 輕、中型患者僅有左下腹輕壓痛，有時可觸及痙攣的降結(jié)腸或乙狀結(jié)腸。重型和暴發(fā)型患者常有明顯壓痛和鼓腸。若有腹肌緊張、反跳痛、腸鳴音減弱應(yīng)注意中毒性巨結(jié)腸、腸穿孔等并發(fā)癥。

　　(二)全身表現(xiàn)

　　一般出現(xiàn)在中、重型患者。中、重型患者活動期常有低度至中度發(fā)熱，高熱多提示合并癥或見于急性暴發(fā)型。重癥或病情持續(xù)活動可出現(xiàn)衰弱、消瘦、貧血、低蛋白血癥、水與電解質(zhì)平衡紊亂等表現(xiàn)。

　　(三)腸外表現(xiàn)

　　本病可伴有多種腸外表現(xiàn)，包括外周關(guān)節(jié)炎、結(jié)節(jié)性紅斑、壞疽性膿皮病、鞏膜外層炎、前葡萄膜炎、口腔復(fù)發(fā)性潰瘍等，這些腸外表現(xiàn)在結(jié)腸炎控制或結(jié)腸切除后可以緩解或恢復(fù);骶髂關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、原發(fā)性硬化性膽管炎及少見的淀粉樣變性、急性發(fā)熱性嗜中性皮膚病(Sweet syndrome)等，可與潰瘍性結(jié)腸炎共存，但與潰瘍性結(jié)腸炎本身的病情變化無關(guān)。國內(nèi)報道腸外表現(xiàn)的發(fā)生率低于國外。

　　(四)臨床分型

　　按本病的病程、程度、范圍及病期進(jìn)行綜合分型。

　　1.臨床類型 ①初發(fā)型，指無既往史的首次發(fā)作;②慢性復(fù)發(fā)型，臨床上最多見，發(fā)作期與緩解期交替;③慢性持續(xù)型，癥狀持續(xù)，間以癥狀加重的急性發(fā)作;④急性暴發(fā)型，少見，急性起病，病情嚴(yán)重，全身毒血癥狀明顯，可伴中毒性巨結(jié)腸、腸穿孔、敗血癥等并發(fā)癥。上述各型可相互轉(zhuǎn)化。

　　2.臨床嚴(yán)重程度 輕度：腹瀉每日4次以下，便血輕或無，無發(fā)熱、脈速，貧血無或輕，血沉正常;重度：腹瀉每日6次以上，并有明顯黏液膿血便，體溫>37.5℃、脈搏>90次/分，血紅蛋白<100g/L，血沉>30mm/h;中度：介于輕度與重度之間。

　　3.病變范圍 可分為直腸炎、直腸乙狀結(jié)腸炎、左半結(jié)腸炎(結(jié)腸脾曲以遠(yuǎn))、廣泛性或全結(jié)腸炎(病變擴(kuò)展至結(jié)腸脾曲以近或全結(jié)腸)。

　　4.病情分期 分為活動期和緩解期。

　　【并發(fā)癥】

　　(一)中毒性巨結(jié)腸(toxic megacolon)

　　多發(fā)生在暴發(fā)型或重癥潰瘍性結(jié)腸炎患者。國外報道發(fā)生率在重癥患者中約有5%。此時結(jié)腸病變廣泛而嚴(yán)重，累及肌層與腸肌神經(jīng)叢，腸壁張力減退，結(jié)腸蠕動消失，腸內(nèi)容物與氣體大量積聚，引起急性結(jié)腸擴(kuò)張，一般以橫結(jié)腸為最嚴(yán)重。常因低鉀、鋇劑灌腸、使用抗膽堿能藥物或阿片類制劑而誘發(fā)。臨床表現(xiàn)為病情急劇惡化，毒血癥明顯，有脫水與電解質(zhì)平衡紊亂，出現(xiàn)鼓腸、腹部壓痛，腸鳴音消失。血常規(guī)白細(xì)胞計數(shù)顯著升高。X線腹部平片可見結(jié)腸擴(kuò)大，結(jié)腸袋形消失。本并發(fā)癥預(yù)后差，易引起急性腸穿孔。

　　(二)直腸結(jié)腸癌變

　　多見于廣泛性結(jié)腸炎、幼年起病而病程漫長者。國外有報道起病20年和30年后癌變

　　率分別為7.2%和16.5%。

　　(三)其他并發(fā)癥

　　腸大出血在本病發(fā)生率約3%。腸穿孔多與中毒性巨結(jié)腸有關(guān)。腸梗阻少見，發(fā)生率遠(yuǎn)低于克羅恩病。

　　【實驗室和其他檢查】

　　(一)血液檢查

　　血紅蛋白在輕型病例多正�；蜉p度下降，中、重型病例有輕或中度下降，甚至重度下降。白細(xì)胞計數(shù)在活動期可有增高。血沉加快和C_反應(yīng)蛋白增高是活動期的標(biāo)志。嚴(yán)重病例血清白蛋白下降。

　　(二)糞便檢查

　　糞便常規(guī)檢查肉眼觀常有黏液膿血，顯微鏡檢見紅細(xì)胞和膿細(xì)胞，急性發(fā)作期可見巨噬細(xì)胞。糞便病原學(xué)檢查的目的是要排除感染性結(jié)腸炎，是本病診斷的一個重要步驟，需反復(fù)多次進(jìn)行(至少連續(xù)3次)，檢查內(nèi)容包括：①常規(guī)致病菌培養(yǎng)，排除痢疾桿菌和沙門菌等感染，可根據(jù)情況選擇特殊細(xì)菌培養(yǎng)以排除空腸彎曲菌、艱難梭菌、耶爾森菌、真菌等感染;②取新鮮糞便，注意保溫，找溶組織阿米巴滋養(yǎng)體及包囊;③有血吸蟲疫水接觸史者作糞便集卵和孵化以排除血吸蟲病。

　　(三)自身抗體檢測

　　近年研究發(fā)現(xiàn)，血中外周型抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體(anti-neutrophil cytoplasmic antibodies，pANCA)和抗釀酒酵母抗體(anti-saccharomyces cerevisiae antibodies，ASCA)分別為UC和CD的相對特異性抗體，同時檢鋇4這兩種抗體有助于UC和CD的診斷和鑒別診斷，但其診斷的敏感性和特異性尚有待進(jìn)一步評估。

　　(四)結(jié)腸鏡檢查

　　該檢查是本病診斷與鑒別診斷的最重要手段之一。應(yīng)作全結(jié)腸及回腸末段檢查，直接觀察腸黏膜變化，取活組織檢查，并確定病變范圍。本病病變呈連續(xù)性、彌漫性分布，從肛端直腸開始逆行向上擴(kuò)展，內(nèi)鏡下所見重要改變有：①黏膜血管紋理模糊、紊亂或消失、充血、水腫、易脆、出血及膿性分泌物附著，并常見黏膜粗糙，呈細(xì)顆粒狀;②病變明顯處見彌漫性糜爛和多發(fā)性淺潰瘍(彩圖4-8-1);③慢性病變見假息肉及橋狀黏膜，結(jié)腸袋往往變淺、變鈍或消失。結(jié)腸鏡下黏膜活檢組織學(xué)見彌漫性慢性炎癥細(xì)胞浸潤，活動期表現(xiàn)為表面糜爛、潰瘍、隱窩炎、隱窩膿腫;慢性期表現(xiàn)為隱窩結(jié)構(gòu)紊亂、杯狀細(xì)胞減少和潘氏細(xì)胞化生。

　　(五)X線鋇劑灌腸檢查

　　所見X線征主要有：①黏膜粗亂和(或)顆粒樣改變;②多發(fā)性淺潰瘍，表現(xiàn)為管壁邊緣毛糙呈毛刺狀或鋸齒狀以及見小龕影，亦可有炎癥性息肉而表現(xiàn)為多個小的圓或卵圓形充盈缺損;③腸管縮短，結(jié)腸袋消失，腸壁變硬，可呈鉛管狀。結(jié)腸鏡檢查比X線鋇劑灌腸檢查準(zhǔn)確，有條件宜作結(jié)腸鏡全結(jié)腸檢查，檢查有困難時輔以鋇劑灌腸檢查。重型或暴發(fā)型病例不宜做鋇劑灌腸檢查，以免加重病情或誘發(fā)中毒性巨結(jié)腸。

　　【診斷和鑒別診斷】

　　具有持續(xù)或反復(fù)發(fā)作腹瀉和黏液膿血便、腹痛、里急后重，伴有(或不伴)不同程度全身癥狀者，在排除急性自限性結(jié)腸炎、阿米巴痢疾、慢性血吸蟲病、腸結(jié)核等感染性結(jié)腸炎及結(jié)腸克羅恩病、缺血性腸炎、放射性腸炎等基礎(chǔ)上，具有上述結(jié)腸鏡檢查重要改變中至少1項及黏膜活檢組織學(xué)所見可以診斷本病(沒條件進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查，而X線鋇劑灌腸檢查具有上述X線征象中至少1項，也可以擬診本病)。初發(fā)病例、臨床表現(xiàn)、結(jié)腸鏡改變不典型者，暫不作出診斷，須隨訪3～6個月，觀察發(fā)作情況。應(yīng)強(qiáng)調(diào)，本病并無特異性改變，各種病因均可引起類似的腸道炎癥改變，故只有在認(rèn)真排除各種可能有關(guān)的病因后才能作出本病診斷。一個完整的診斷應(yīng)包括其臨床英型、臨床嚴(yán)重程度、病變范圍、病情分期及并發(fā)癥。