第十八章 急性闌尾炎

　　急性闌尾炎是最常見的外科急癥，發(fā)病率為4-6%，80%以上患者5-35歲，如能早期診斷，及時治療，病人恢復較快，反之可引起嚴重的并發(fā)癥，甚至可造成死亡。急性闌尾炎病因不太清楚，根據病理變化過程，可分為：單純性、化膿性和壞疽性三型。

　　診斷

　　診斷急性闌尾炎最重要的方法是采集病史、體格檢查和實驗室檢查。典型的癥狀是轉移性右下腹疼痛或右下腹疼痛，右下腹壓痛是最重要和持續(xù)的體征，白細胞計數升高也同樣重要，通常在11-13×109/L，伴核左移，盡管在老年病人中，白細胞計數偶可正常，但核左移可提示存在感染。尿檢查也很重要，發(fā)現紅細胞或白細胞，提示其他原因引起右下腹疼痛，如尿結石、尿路感染。

　　一、癥狀

　　1.腹痛：約70-80% 的患者早期有全腹、上腹或臍周疼痛，數小時至十余小時后，腹痛轉移并固定于右下腹，這種轉移性腹痛對診斷有重要意義。少數病人開始即為右下腹痛。疼痛為持續(xù)性鈍痛，逐漸加重，亦可間有絞痛，活動或咳嗽時可使疼痛加重。

　　2.惡心、嘔吐：多數有惡心，少數有嘔吐，但次數不多。

　　3.全身癥狀：單純性闌尾炎無發(fā)熱或僅有輕度發(fā)熱，體溫在38℃以下，而化膿性闌尾炎或壞疽性者，則體溫可有明顯升高，且常有乏力、口渴、出汗等。

　　二、體征

　　1.壓痛：炎癥未超出闌尾本身以前，患者均有右下腹固定壓痛點，常見為麥氏(McBurney)點，即臍至右側髂前上棘連線的中外1/3交界處。

　　2.腹肌緊張：檢查者的手應溫暖并輕柔地進行觸診，先從左腹開始，逐漸轉到右下腹，進行比較，明顯的腹肌緊張說明炎癥已累及腹膜。

　　3.反跳痛(Blumberg征)：用手緩慢深壓病變部位，然后突然放開引起該部位劇烈疼痛，稱為反跳痛。

　　壓痛、肌緊張和反跳痛稱為腹膜刺激征，根據腹膜炎癥的輕重，可出現局部或全腹的壓痛、肌緊張和反跳痛，并可由此來鑒別急性闌尾炎的臨床類型。

　　4.協助診斷的幾種類型：

　　(1)結腸充氣試驗(Rovsing征)：用手壓迫左下腹降結腸并逐漸向近側移動，使氣體充向盲腸和闌尾，如闌尾有炎癥時，可引起右下腹疼痛。

　　(2)腰大肌試驗：左側臥，使右下肢向后伸，如引起右下腹疼痛則為陽性，多出現在闌尾位置較深進。

　　(3)閉孔內肌試驗：仰臥，右腿屈曲并內旋髖關節(jié)時，引起右下腹疼痛為陽性，說明闌尾位置較低，靠近閉孔內肌。

　　(4)直腸指診：為一不可省略的檢查方法，當闌尾位置較低達盆腔時，早期即可在直腸前壁右側有壓痛，晚期當有炎性腫塊或盆腔積膿時，�？捎|及具有壓痛的腫塊。

　　三、實驗室檢查

　　1.白細胞總數可升高，中性多核白細胞亦有不同程度的增多，但在早期病倒，白細胞計數可正常。

　　2.尿液檢查一般正常，但在盲腸后位的闌尾炎，炎癥刺激輸尿管時，尿沉渣可出現紅細胞。

　　四、特殊器械檢查

　　1.X線檢查：腹平片有時可發(fā)現右下腹鈣化的糞石或異物，小腸非特異性積氣，右側腰大肌邊緣消失或盲腸擴大，但無特異性價值。除非懷疑盲腸腫塊或憩室，通常不作鋇劑灌腸檢查，闌尾未見鋇劑充盈可提示急性闌尾炎，對于兒童或老年人更有價值。

　　2.超聲檢查：對診斷增粗的闌尾或闌尾膿腫，鑒別輸卵管或卵巢疾病有幫助。

　　然而，大多數情況，沒有必要做這些檢查，術前診斷闌尾炎主要依據病史、體格檢查和白細胞升高。

　　鑒別診斷

　　急性闌尾炎根據所出現的典型癥狀、體征，診斷并不困難，對于癥狀不典型或已發(fā)生并發(fā)癥時，診斷常不容易，須與下列疾病加以鑒別。

　　急性闌尾炎鑒別診斷表

　　病名與闌尾炎相似點鑒別點

　　胃、十二指腸潰瘍穿孔疼痛與闌尾炎相似，當內容物積聚右髂窩時，有右下腹固定性疼痛多突然發(fā)病，過去有潰瘍病史，多在上腹部疼痛，壓痛及肌緊張明顯，常伴有休克。X線檢查見膈下有游離氣體。

　　右輸尿管結石常有右下腹疼痛和壓痛，并伴有惡心、嘔吐疼痛為絞痛性，向腹股溝、會陰及大腿根部放射，尿內查到紅細胞。X線攝片可見到結石陰影。

　　急性輸卵管炎右下腹可有疼痛和壓痛無轉移性右下腹痛，無消化道癥狀，于輸卵管區(qū)有明顯壓痛。陰道檢查輸卵管處觸痛，子宮頸口有膿性分泌物。

　　子宮外孕破裂有右下腹痛及肌緊張有早孕史，無轉移性右下腹痛，有內出血征象，陰道后穹隆穿刺可抽出血液。

　　卵巢囊腫蒂扭轉可有右下腹痛及壓痛突然發(fā)生的陣發(fā)性腹痛，無轉移性痛，右下腹可觸及腫塊。

　　右下葉肺炎或右側胸膜炎早期即可有右側腹痛，且有時可有肌緊張多有呼吸道感染史，發(fā)熱、咳嗽或呼吸困難。肺部聽診右側呼吸音低，可有羅音或胸膜摩擦音。腹部壓痛不明顯，不局限于右下腹，白細胞計數升高，X線檢查：肺部有炎癥變化。

　　急性腸系膜淋巴結炎體溫高，右下腹可有疼痛，白細胞計數增高。兒童多見，常有呼吸道癥狀，無轉移性右下腹痛，右下腹壓痛范圍廣泛，有時可觸及腫大而壓痛的淋巴結。