第十三章 急性膽囊炎

　　急性膽囊炎(acute cholecystitis)是指由于細菌侵襲膽囊壁或膽囊管阻塞而引起的膽囊炎癥，是一種常見的膽道系統(tǒng)疾病，多由結(jié)石引發(fā)，非結(jié)石性急性膽囊炎僅占急性膽囊炎的4%~8%。急性膽囊炎因其特異性體征及影像學(xué)表現(xiàn)，檢出率相對較高，但在治療原則尤其是手術(shù)治療的時機選擇上仍存在諸多爭議。

　　一、病因?qū)W

　　急性膽囊炎起病多與飲食、勞累、精神因素及創(chuàng)傷等誘因有關(guān)，常突然發(fā)病。根據(jù)病因分為結(jié)石性與非結(jié)石性急性膽囊炎兩大類，其中非結(jié)石性膽囊炎由于誘因眾多，診斷上較為復(fù)雜。

　　1.急性結(jié)石性膽囊炎

　　膽囊結(jié)石是引起急性膽囊炎的主要原因，占急性膽囊炎90%以上，且以中老年肥胖女性居多。急性結(jié)石性膽囊炎的起病是由于結(jié)石阻塞膽囊管，造成膽囊內(nèi)膽汁滯留，繼發(fā)細菌感染而引起急性炎癥。如僅在膽囊黏膜層產(chǎn)生炎癥、充血和水腫，稱為急性單純性膽囊炎。如炎癥波及膽囊全層，膽囊內(nèi)充滿膿液，漿膜面有膿性纖維素性滲出，則稱為急性化膿性膽囊炎。膽囊因積膿極度膨脹，引起膽囊壁缺血和壞疽，即為急性壞疽性膽囊炎。壞死的膽囊壁可發(fā)生穿孔，導(dǎo)致膽汁性腹膜炎。膽囊穿孔部位多發(fā)生于膽囊底部或結(jié)石嵌頓的膽囊壺腹部或頸部。如膽囊穿孔至鄰近臟器中，如十二指腸、結(jié)腸和胃等，可造成膽內(nèi)瘺。此時膽囊內(nèi)的急性炎癥可經(jīng)內(nèi)瘺口得到引流，炎癥可很快消失，癥狀得到緩解。上述臨床病例都為膽囊急性穿孔至十二指腸的膽內(nèi)瘺典型表現(xiàn)。如膽囊內(nèi)膿液排入膽總管可引起急性膽管炎，少數(shù)人還可發(fā)生急性胰腺炎。致病菌多數(shù)為大腸桿菌、克雷伯桿菌和糞鏈球菌，厭氧菌占10%~15%，有時可高達45%。

　　2.急性非結(jié)石性膽囊炎

　　急性非結(jié)石性膽囊炎是指經(jīng)影像學(xué)檢查、手術(shù)及病理檢查均未發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石的急性膽囊炎。急性非結(jié)石性膽囊炎的誘因大致分為以下幾點。

　　(1)膽囊血運障礙：急性非結(jié)石性膽囊炎都發(fā)生于嚴重創(chuàng)傷及大手術(shù)后。由于交感神經(jīng)興奮，膽囊動脈收縮，使膽囊血供不足，在老年患者往往有心腦血管疾病，動脈血管硬化，易發(fā)生血栓，造成膽囊缺血。休克、低血容量以及糾正休克時應(yīng)用血管活性藥物也可造成膽囊血流灌注不足，導(dǎo)致膽囊缺血、壞死。

　　(2)膽汁淤積：術(shù)后禁食、使用鎮(zhèn)痛藥、腹腔感染等均可使膽囊排空障礙，致膽汁淤積，膽鹽濃度增高，刺激膽囊發(fā)生急性炎癥，另外妊娠婦女體內(nèi)雌激素、黃體酮水平增高而造成膽囊排空障礙。

　　(3)膽色素負荷過重：嚴重創(chuàng)傷、后腹膜血腫的吸收及大量輸血，加重膽囊負荷，使膽汁內(nèi)膽色素沉積，膽汁黏稠度增加。

　　(4)同時輸血使體內(nèi)Ⅻ因子激活：膽囊血管因受Ⅻ因子依賴激活途徑而受損，發(fā)生痙攣性改變，使膽囊缺血、壞死甚至穿孔。

　　(5)細菌感染：急性非結(jié)石性膽囊炎初起為化學(xué)性炎癥，后期因膽囊黏膜受損易繼發(fā)細菌感染，細菌人侵途徑主要是經(jīng)膽道逆行人侵膽囊或經(jīng)血液和淋巴途徑進入膽囊，另外在腹腔化膿性感染的患者細菌經(jīng)過移位進人膽囊，致膽囊形成化膿性感染。

　　二、臨床表現(xiàn)與診斷

　　1.臨床表現(xiàn)

　　(1)急性膽囊炎的癥狀主要有右上腹痛、惡心、嘔吐和發(fā)熱等。急性膽囊炎引起右上腹痛，一開始疼痛與膽絞痛非常相似，但腹痛持續(xù)時間往往較長，深呼吸和改變體位常能使疼痛加重，因此病人多喜歡向右側(cè)靜臥，以減輕腹痛。有些病人會有惡心和嘔吐，嘔吐一般不劇烈。

　　(2)大多數(shù)病人伴有發(fā)熱，體溫通常在38.0~38. 5℃，高熱和寒戰(zhàn)不多見。少數(shù)病人由于結(jié)石壓迫膽管或者感染導(dǎo)致肝功能損害引起黃疸，鞏膜和皮膚輕度黃染。白細胞計數(shù)輕度增高，一般在(10.0~15. 0) X 109 /L。病變發(fā)展為膽囊壞疽、穿孔，導(dǎo)致膽汁性腹膜炎時，全身感染癥狀明顯加重，可出現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱，脈搏增快和白細胞計數(shù)明顯增加(超過20.0 X 109/L)。此時，局部體征右上腹壓痛和肌緊張的范圍擴大，程度加重。急性膽囊炎較少影響肝功能，或僅有輕度肝功能損害的表現(xiàn)，如血清膽紅素和谷丙轉(zhuǎn)氨酶值略有升高等。非結(jié)石性膽囊炎的臨床表現(xiàn)和結(jié)石性膽囊炎相似，但常因合并其他全身病變而導(dǎo)致臨床表現(xiàn)不典型。

　　(3)腹部查體右上腹部壓痛，并腹肌緊張，發(fā)病初期約85%中上腹和右上腹陣發(fā)性絞痛，并右肩胛下區(qū)的放射痛，右上腹壓痛和肌緊張。墨菲(Murphy)征(+)。約40%病人右上腹可觸及腫大和觸痛的膽囊。

　　2.診斷方法

　　診斷急性膽囊炎最行之有效的方法是依靠各種影像學(xué)檢查。

　　(1)腹部B超：腹部B超是診斷急性膽囊炎尤其是急性結(jié)石性膽囊炎最有效、簡單的影像學(xué)方法。常見的超聲聲像圖特征是：①膽囊體積增大、且短軸值增加比長軸值增加更有診斷意義;②以橢圓形及梨形膽囊多見;③以薄壁形居多，即壁厚0. 3cm以下膽囊多見;④膽汁大多透聲好，約占80%;⑤超聲Murphy征呈陽性;⑥膽囊內(nèi)多伴有結(jié)石或結(jié)石于頸部嵌頓。而囊壁增厚，粗糙不光滑，或出現(xiàn)“雙環(huán)”征，膽汁透聲差或膽囊輪廓模糊，不能作為主要或常見超聲診斷指標(biāo)。

　　(2)腹部CT：CT檢查除可發(fā)現(xiàn)膽囊管或膽囊結(jié)石外，診斷主要依據(jù)膽囊擴大以及膽囊壁普遍性增厚(增強掃描可見膽囊明顯強化)。這兩種現(xiàn)象對確立診斷缺一不可。因膽囊擴大也可見于膽道梗阻，或正常膽囊炎因增厚的膽囊壁而呈結(jié)節(jié)狀，可給人以膽囊癌的征象，故其鑒別診斷需結(jié)合臨床癥狀�；�膿性膽囊炎膽汁CT值可>20HU。膽囊周圍炎，膽囊壁與肝實質(zhì)界面不清或于膽囊周圍顯示為低密度環(huán)，系由肝組織繼發(fā)性水腫所致。若膽囊穿孔，膽囊窩部可出現(xiàn)有液平的膿腫。氣腫性膽囊炎則于膽囊內(nèi)或壁內(nèi)出現(xiàn)氣影。周圍粘連，則可見膽囊皺著變形。應(yīng)該指出的是，如無膽石存在，CT難以肯定膽囊縮小是生理性抑或病理性收縮。如膽汁鈣化或膽囊壁鈣化而形成所謂“瓷器膽囊”，則CT易于診斷。

　　(3)MRCP、ERCP等：此類檢查在急性膽囊炎合并有膽管阻塞需排除膽管結(jié)石時診斷意義較大，如為單純的急性膽囊炎，出于經(jīng)濟及操作難度考慮可不予使用。