三、鑒別診斷

　　1.急性闌尾炎

　　腹痛伴發(fā)熱及消化道癥狀時，要與急性闌尾炎進行鑒別。高位闌尾炎，癥狀體征與急性膽囊炎非常類似，容易混淆。但急性闌尾炎時膽囊無增大，膽囊壁正常，可由腹部B超檢查以資鑒別。

　　2.急性胰腺炎

　　急性胰腺炎與急性膽囊炎較難鑒別，發(fā)病初期，都可有上腹痛及壓痛，急性膽囊炎有時可有血尿淀粉酶增高。但急性胰腺炎腹痛多在上腹部或左上腹部，程度更為劇烈，淀粉酶升高更為明顯。B超、CT等影像學(xué)檢查如發(fā)現(xiàn)胰腺彌漫性增大，周邊有滲出，則多提示是急性胰腺炎。急性胰腺炎也可與急性膽囊炎共存，如果是膽總管結(jié)石發(fā)生急性腹痛，又有膽囊增大和胰腺增粗，則往往提示急性膽囊炎和急性胰腺炎共存，多為結(jié)石性膽囊炎和膽源性胰腺炎。

　　3.胃潰瘍、十二指腸潰瘍急性穿孔

　　多數(shù)病人有潰瘍病史，腹痛程度較劇烈，呈持續(xù)刀割樣痛，有時可致休克。腹壁強直顯著，常呈“板樣”，壓痛、反跳痛明顯;腸鳴音消失;腹部X線檢查膈下游離氣體。惟少數(shù)病例無典型潰瘍病史，穿孔較小或慢性穿孔者癥狀不典型，可造成診斷上的困難。

　　4.急性腸梗阻

　　腸梗阻的絞痛多位于下腹部，常伴有腸鳴音亢進、“金屬音”或氣過水聲，腹痛無放射性，腹肌不緊張。X線檢查可見腹部有液平面。

　　5.右腎結(jié)石

　　發(fā)熱少見，多伴腰背痛，放射至?xí)�陽部，腎區(qū)叩擊痛，肉眼血尿或顯微鏡下血尿。X線腹部平片可顯示陽性結(jié)石。B超可見腎結(jié)石或伴腎盂擴張。

　　6.右側(cè)大葉性肺炎和胸膜炎

　　患者右上腹痛，壓痛和肌衛(wèi)與急性膽囊炎易相混淆。但該病早期多有高熱、咳嗽、胸痛等癥狀，胸部檢查肺呼吸音減低，可聞及啰音或胸膜摩擦音。X線胸片有助于診斷。

　　7.心絞痛、心肌梗死、冠狀動脈病變

　　患者出現(xiàn)腹痛，尤其是老年人，一定要與心絞痛、心肌梗死等進行鑒別。有些心絞痛、心肌梗死常表現(xiàn)為上腹疼痛，但病人常有心絞痛病史，有瀕死感、大汗、疼痛、無力、疼痛向左肩部放射等，心電圖顯示Q波和損傷性ST段改變，心肌酶有異常發(fā)現(xiàn)。若誤診為急性膽囊炎而行麻醉或手術(shù)，有時可導(dǎo)致死亡。因此，凡50歲以上患者有腹痛癥狀而同時有心動過速，心律失常或高血壓者，必須行心電圖檢查，以資鑒別。

　　8.急性病毒性肝炎

　　急性重癥黃疸型肝炎可有類似膽囊炎的右上腹痛和肌衛(wèi)、發(fā)熱、白細胞計數(shù)增高及黃疸。但肝炎患者常有食欲缺乏、疲乏無力、低熱等前驅(qū)癥狀;體檢�？砂l(fā)現(xiàn)肝區(qū)普遍觸痛，白細胞一般不增加，肝功能明顯異常，一般不難鑒別。

　　9.其他

　　表現(xiàn)為上腹部體征及感染癥狀的疾病如肝癌、肝膿腫等，這些疾病大多均可根據(jù)影像學(xué)檢查加以鑒別。

　　四、治療

　　無論是結(jié)石性或非結(jié)石性急性膽囊炎，手術(shù)切除膽囊均為最終、最徹底的治療方法，但往往由于患者的個體差異，在治療方法及時機的選擇上需要根據(jù)實際病情靈活掌握。

　　1.非手術(shù)治療

　　急性膽囊炎確診后一般先采用非手術(shù)治療，既能控制炎癥，也可作為術(shù)前準備。非手術(shù)治療期間應(yīng)密切觀察患者全身和局部變化，以便隨時調(diào)整治療方案。大多數(shù)患者經(jīng)治療后，病情能夠控制，待以后擇期行手術(shù)治療。非手術(shù)治療包括:①臥床休息、禁食。嚴重嘔吐者可行胃腸減壓。應(yīng)靜脈補充營養(yǎng)，維持水、電解質(zhì)平衡，供給足夠的葡萄糖和維生素以保護肝臟。②解痙、鎮(zhèn)痛�？墒褂冒⑼衅�、硝酸甘油、哌替啶、美沙酮等，以維持正常心血管功能和保護腎臟等功能。③抗菌治療。抗生素使用是為了預(yù)防菌血癥和化膿性并發(fā)癥，通常聯(lián)合應(yīng)用氨芐西林、克林霉素和氨基糖昔類，或選用第二代頭孢菌素治療，抗生素的更換應(yīng)根據(jù)血培養(yǎng)及藥敏試驗結(jié)果而定。

　　對于并存病較多、合并妊娠及有先天性重要臟器疾病的患者，非手術(shù)治療中對于全身狀況的調(diào)整顯得尤為重要，治療的效果直接關(guān)系到患者是否能夠耐受日后的手術(shù)治療。

　　2.手術(shù)治療

　　(1)手術(shù)時機：急性膽囊炎最終、最有效的治療方法仍為手術(shù)切除。采用非手術(shù)治療目的在于改善全身情況以贏得手術(shù)治療的條件和時間，正確的把握手術(shù)時機對于急性膽囊炎的治療顯得尤為重要，符合以下情況者需考慮及時手術(shù)：①非手術(shù)治療，癥狀無緩解或病情加重者;②膽囊穿孔、彌漫性腹膜炎、急性化膿性膽管炎、急性壞死性胰腺炎等并發(fā)癥者;③發(fā)病在4 8~72h內(nèi)者;④其他患者，特別是年老體弱者、反應(yīng)差、經(jīng)非手術(shù)治療效果不好時應(yīng)考慮有膽囊壞疽或穿孔的可能，如無手術(shù)禁忌癥應(yīng)早期手術(shù)。

　　例題：

　　1、膽總管的血液供應(yīng)主要來自【C】

　　A、肝固有動脈

　　B、膽囊動脈

　　C、胃十二指腸動脈

　　D、肝右動脈

　　E、肝左動脈

　　2、膽囊動脈多源于【D】

　　A、肝左動脈

　　B、肝固有動脈

　　C、胃十二指腸動脈

　　D、肝右動脈

　　E、胃右動脈

　　3、肝外膽道的解剖特點中，下列哪項是錯誤的【D】

　　A、膽囊管常有變異

　　B、膽囊動脈常有變異

　　C、膽總管末端多與主胰管匯合

　　D、Oddi括約肌由膽胰管壺腹部括約肌構(gòu)成

　　E、膽囊分為頸體底三部