第五章 消化性潰瘍

　　消化性潰瘍主要指發(fā)生在胃和十二指腸的慢性潰瘍，即胃潰瘍和十二指腸潰瘍，因潰瘍形成與胃酸/胃蛋白酶的消化作用有關(guān)而得名。潰瘍的黏膜缺損超過黏膜肌層，不同于糜爛。

　　【病因和發(fā)病機制】

　　在正常生理情況下，胃十二指腸黏膜經(jīng)常接觸有強侵蝕力的胃酸和在酸性環(huán)境下被激活、能水解蛋白質(zhì)的胃蛋白酶，此外，還經(jīng)常受攝人的各種有害物質(zhì)的侵襲，但卻能抵御這些侵襲因素的損害，維持黏膜的完整性，這是因為胃、十二指腸黏膜具有一系列防御和修復(fù)機制。目前認(rèn)為，胃十二指腸黏膜的這一完善而有效的防御和修復(fù)機制，足以抵抗胃酸/胃蛋白酶的侵蝕。一般而言，只有當(dāng)某些因素?fù)p害了這一機制才可能發(fā)生胃酸/胃蛋白酶侵蝕黏膜而導(dǎo)致潰瘍形成。近年的研究已經(jīng)明確，幽門螺桿菌和非甾體抗炎藥是損害胃十二指腸黏膜屏障從而導(dǎo)致消化性潰瘍發(fā)病的最常見病因。少見的特殊情況，當(dāng)過度胃酸分泌遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過黏膜的防御和修復(fù)作用也可能導(dǎo)致消化性潰瘍發(fā)生。

　　(一)幽門螺桿菌

　　(二)非甾體抗炎藥

　　(三)胃酸和胃蛋白酶

　　(四)其他因素

　　包括：①吸煙②遺傳③急性應(yīng)激④胃十二指腸運動異常

　　消化性潰瘍是一種多因素疾病，其中幽門螺桿菌感染和服用NSAID是已知的主要病因，潰瘍發(fā)生是黏膜侵襲因素和防御因素失平衡的結(jié)果，胃酸在潰瘍形成中起關(guān)鍵作用。

　　【臨床表現(xiàn)】

　　上腹痛是消化性潰瘍的主要癥狀，但部分患者可無癥狀或癥狀較輕以至不為患者所注意，而以出血、穿孔等并發(fā)癥為首發(fā)癥狀。典型的消化性潰瘍有如下臨床特點：①慢性過程，病史可達(dá)數(shù)年至數(shù)十年;②周期性發(fā)作，發(fā)作與自發(fā)緩解相交替，發(fā)作期可為數(shù)周或數(shù)月，緩解期亦長短不一，短者數(shù)周、長者數(shù)年;發(fā)作常有季節(jié)性，多在秋冬或冬春之交發(fā)病，可因精神情緒不良或過勞而誘發(fā);③發(fā)作時上腹痛呈節(jié)律性，表現(xiàn)為空腹痛即餐后2～4小時或(及)午夜痛，腹痛多為進(jìn)食或服用抗酸藥所緩解，典型節(jié)律性表現(xiàn)在DU多見。

　　(一)癥狀

　　上腹痛為主要癥狀，性質(zhì)多為灼痛，亦可為鈍痛、脹痛、劇痛或饑餓樣不適感。多位于中上腹，可偏右或偏左。一般為輕至中度持續(xù)性痛。疼痛常有典型的節(jié)律性如上述。腹痛多在進(jìn)食或服用抗酸藥后緩解。

　　部分患者無上述典型表現(xiàn)的疼痛，而僅表現(xiàn)為無規(guī)律性的上腹隱痛或不適。具或不具典型疼痛者均可伴有反酸、噯氣、上腹脹等癥狀。

　　(二)體征

　　潰瘍活動時上腹部可有局限性輕壓痛，緩解期無明顯體征。

　　【特殊類型的消化性潰瘍】

　　(一)復(fù)合潰瘍

　　指胃和十二指腸同時發(fā)生的潰瘍。DU往往先于GU出現(xiàn)。幽門梗阻發(fā)生率較高。

　　(二)幽門管潰瘍

　　幽門管位于胃遠(yuǎn)端，與十二指腸交界，長約2cm。幽門管潰瘍與DU相似，胃酸分泌一般較高。幽門管潰瘍上腹痛的節(jié)律性不明顯，對藥物治療反應(yīng)較差，嘔吐較多見，較易發(fā)生幽門梗阻、出血和穿孔等并發(fā)癥。

　　(三)球后潰瘍

　　DU大多發(fā)生在十二指腸球部，發(fā)生在球部遠(yuǎn)段十二指腸的潰瘍稱球后潰瘍。多發(fā)生在十二指腸乳頭的近端。具DU的臨床特點，但午夜痛及背部放射痛多見，對藥物治療反應(yīng)較差，較易并發(fā)出血。

　　(四)巨大潰瘍

　　指直徑大于2cm的潰瘍。對藥物治療反應(yīng)較差、愈合時間較慢，易發(fā)生慢性穿透或穿孔。胃的巨大潰瘍注意與惡性潰瘍鑒別。

　　(五)老年人消化性潰瘍

　　近年老年人發(fā)生消化性潰瘍的報道增多。臨床表現(xiàn)多不典型，GU多位于胃體上部甚至胃底部、潰瘍常較大，易誤診為胃癌。

　　(六)無癥狀性潰瘍

　　約15%消化性潰瘍患者可無癥狀，而以出血、穿孔等并發(fā)癥為首發(fā)癥狀。可見于任何年齡，以老年人較多見;NSAID引起的潰瘍近半數(shù)無癥狀。