【實驗室和其他檢查】

　　(一)胃鏡檢查

　　是確診消化性潰瘍首選的檢查方法。

　　(二)X線鋇餐檢查

　　適用于對胃鏡檢查有禁忌或不愿接受胃鏡檢查者。潰瘍的X線征象有直接和間接兩種：龕影是直接征象，對潰瘍有確診價值;局部壓痛、十二指腸球部激惹和球部畸形、胃大彎側(cè)痙攣性切跡均為間接征象，僅提示可能有潰瘍。

　　(三)幽門螺桿菌檢測

　　幽門螺桿菌檢測應(yīng)列為消化性潰瘍診斷的常規(guī)檢查項目，因為有無幽門螺桿菌感染決定治療方案的選擇。檢測方法分為侵入性和非侵人性兩大類。前者需通過胃鏡檢查取胃黏膜活組織進行檢測，主要包括快速尿素酶試驗、組織學(xué)檢查和幽門螺桿菌培養(yǎng);后者主要有13C或14C尿素呼氣試驗、糞便幽門螺桿菌抗原檢測及血清學(xué)檢查(定性檢測血清抗幽門螺桿菌IgG抗體)。

　　(四)胃液分析和血清胃泌素測定

　　一般僅在疑有胃泌素瘤時作鑒別診斷之用。

　　【診斷和鑒別診斷】

　　慢性病程、周期性發(fā)作的節(jié)律性上腹疼痛，且上腹痛可為進食或抗酸藥所緩解的臨床表現(xiàn)是診斷消化性潰瘍的重要臨床線索。主要和胃癌及胃泌素瘤進行鑒別。

　　【并發(fā)癥】

　　(一)出血

　　(二)穿孔

　　(三)幽門梗阻

　　(四)癌變

　　【治療】

　　治療的目的是消除病因、緩解癥狀、愈合潰瘍、防止復(fù)發(fā)和防治并發(fā)癥。針對病因的治療如根除幽門螺桿菌，有可能徹底治愈潰瘍病，是近年消化性潰瘍治療的一大進展。

　　(一)一般治療

　　生活要有規(guī)律，避免過度勞累和精神緊張。注意飲食規(guī)律，戒煙、酒。服用NSAID者盡可能停用，即使未用亦要告誡患者今后慎用。

　　(二)治療消化性潰瘍的藥物及其應(yīng)用

　　治療消化性潰瘍的藥物可分為抑制胃酸分泌的藥物和保護胃黏膜的藥物兩大類，主要起緩解癥狀和促進潰瘍愈合的作用，常與根除幽門螺桿菌治療配合使用。

　　(三)根除幽門螺桿菌治療

　　對幽門螺桿菌感染引起的消化性潰瘍，根除幽門螺桿菌不但可促進潰瘍愈合，而且可預(yù)防潰瘍復(fù)發(fā)，從而徹底治愈潰瘍。因此，凡有幽門螺桿菌感染的消化性潰瘍，無論初發(fā)或復(fù)發(fā)、活動或靜止、有無合并癥，均應(yīng)予以根除幽門螺桿菌治療。

　　1.根除幽門螺桿菌的治療方案 已證明在體內(nèi)具有殺滅幽門螺桿菌作用的抗生素有克拉霉素、阿莫西林、甲硝唑(或替硝唑)、四環(huán)素、呋喃唑酮、某些喹喏酮類如左氧氟沙星等。.PPI及膠體鉍體內(nèi)能抑制幽門螺桿菌，與上述抗生素有協(xié)同殺菌作用。目前尚無單一藥物可有效根除幽門螺桿菌，因此必須聯(lián)合用藥。應(yīng)選擇幽門螺桿菌根除率高的治療方案力求一次根除成功。研究證明以：PPI或膠體鉍為基礎(chǔ)加上兩種抗生素的三聯(lián)治療方案有較高根除率(表4-5-2)。這些方案中，以PPI為基礎(chǔ)的方案所含PPI能通過抑制胃酸分泌提高口服抗生素的抗菌活性從而提高根除率，再者PPI本身具有快速緩解癥狀和促進潰瘍愈合作用，因此是臨床中最常用的方案。而其中，又以PPI加克拉霉素再加阿莫西林或甲硝唑的方案根除率最高。幽門螺桿菌根除失敗的主要原因是患者的服藥依從性問題和幽門螺桿菌對治療方案中抗生素的耐藥性。因此，在選擇治療方案時要了解所在地區(qū)的耐藥情況，近年世界不少國家和我國一些地區(qū)幽門螺桿菌對甲硝唑和克拉霉素的耐藥率在增加，應(yīng)引起注意。呋喃唑酮(200mg/d，分2次)耐藥性少見、價廉，國內(nèi)報道用呋喃唑酮代替克拉霉素或甲硝唑的三聯(lián)療法亦可取得較高的根除率，但要注意呋喃唑酮引起的周圍神經(jīng)炎和溶血性貧血等不良反應(yīng)。治療失敗后的再治療比較困難，可換用另外兩種抗生素(阿莫西林原發(fā)和繼發(fā)耐藥均極少見，可以不換)如PPI加左氧氟沙星(500mg/d，每天1次)和阿莫西林，或采用PPI和膠體鉍合用再加四環(huán)素(1500mg/d，每天2次)和甲硝唑的四聯(lián)療法。

　　2.根除幽門螺桿菌治療結(jié)束后的抗?jié)�瘍治�?在根除幽門螺桿菌療程結(jié)束后，繼續(xù)給予一個常規(guī)療程的抗?jié)�瘍治�?如DU患者予PPI常規(guī)劑量、每日1次、總療程2～4周，或H2RA常規(guī)劑量、療程4～6周;GU患者PPI常規(guī)劑量、每日1次、總療程4～6周，或H2RA常規(guī)劑量、療程6～8周)是最理想的。這在有并發(fā)癥或潰瘍面積大的患者尤為必要，但對無并發(fā)癥且根除治療結(jié)束時癥狀已得到完全緩解者，也可考慮停藥以節(jié)省藥物費用。

　　3.根除幽門螺桿菌治療后復(fù)查 治療后應(yīng)常規(guī)復(fù)查幽門螺桿菌是否已被根除，復(fù)查應(yīng)在根除幽門螺桿菌治療結(jié)束至少4周后進行，且在檢查前停用PPI或鉍劑2周，否則會出現(xiàn)假陰性。可采用非侵入性的13C或14 C尿素呼氣試驗，也可通過胃鏡在檢查潰瘍是否愈合的同時取活檢做尿素酶及(或)組織學(xué)檢查。對未排除胃惡性潰瘍或有并發(fā)癥的消化性潰瘍應(yīng)常規(guī)進行胃鏡復(fù)查。

　　(四)NSAID潰瘍的治療、復(fù)發(fā)預(yù)防及初始預(yù)防

　　對服用NSAID后出現(xiàn)的潰瘍，如情況允許應(yīng)立即停用NSAID，如病情不允許可換用對黏膜損傷少的NSAID如特異性COX-2抑制劑(如塞來昔布)。對停用NSAID者，可予常規(guī)劑量常規(guī)療程的H2RA或PPI治療;對不能停用NSAID者，應(yīng)選用PPI治療(H2RA療效差)。因幽門螺桿菌和NSAID是引起潰瘍的兩個獨立因素，因此應(yīng)同時檢測幽門螺桿菌，如有幽門螺桿菌感染應(yīng)同時根除幽門螺桿菌。潰瘍愈合后，如不能停用NSAID，無論幽門螺桿菌陽性還是陰性都必須繼續(xù)PPI或米索前列醇長程維持治療以預(yù)防潰瘍復(fù)發(fā)。?對初始使用NSAID的患者是否應(yīng)常規(guī)給藥預(yù)防潰瘍的發(fā)生仍有爭論。已明確的是，對于發(fā)生NSAID潰瘍并發(fā)癥的高�；颊撸�如既往有潰瘍病史、高齡、同時應(yīng)用抗凝血藥(包括低劑量的阿司匹林)或糖皮質(zhì)激素者，應(yīng)常規(guī)予抗?jié)�瘍藥物預(yù)防，目前認(rèn)為PPI或米索前列醇預(yù)防效果較好。

　　(五)潰瘍復(fù)發(fā)的預(yù)防

　　有效根除幽門螺桿菌及徹底停服NSAID，可消除消化性潰瘍的兩大常見病因，因而能大大減少潰瘍復(fù)發(fā)。對潰瘍復(fù)發(fā)同時伴有幽門螺桿菌感染復(fù)發(fā)(再感染或復(fù)燃)者，可予根除幽門螺桿菌再治療。下列情況則需用長程維持治療來預(yù)防潰瘍復(fù)發(fā)：①不能停用NSAID的潰瘍患者，無論幽門螺桿菌陽性還是陰性(如前述);②幽門螺桿菌相關(guān)潰瘍，幽門螺桿菌感染未能被根除;③幽門螺桿菌陰性的潰瘍(非幽門螺桿菌、非NSAID潰瘍);④幽門螺桿菌相關(guān)潰瘍，幽門螺桿菌雖已被根除，但曾有嚴(yán)重并發(fā)癥的高齡或有嚴(yán)重伴隨病患者。長程維持治療一般以H2RA或PPI常規(guī)劑量的半量維持，而NSAID潰瘍復(fù)發(fā)的預(yù)防多用PPI或米索前列醇，已如前述。

　　(六)外科手術(shù)指征

　　由于內(nèi)科治療的進展，目前外科手術(shù)主要限于少數(shù)有并發(fā)癥者，包括：①大量出血經(jīng)內(nèi)科治療無效;②急性穿孔;③瘢痕性幽門梗阻;④胃潰瘍癌變;⑤嚴(yán)格內(nèi)科治療無效的頑固性潰瘍。

　　例題：

　　1. 下列哪項最能表現(xiàn)潰瘍病的特征( D)

　　A. 惡心嘔吐 B.腹脹噯氣 C.出汗驚悸 D.上腹節(jié)律性痛 E.明顯反酸

　　2. 消化性潰瘍病最常見的并發(fā)癥是( E)

　　A幽門梗阻 B胃酸增高 C鋇餐球部激惹變形 D大便匿血試驗陽性 E胃鏡檢查

　　3. 消化性潰瘍病最常見的并發(fā)癥是( D)

　　A幽門梗阻 B.穿孔 C.癌變 D出血 E.反流性食管炎