第六章 呼吸系統(tǒng)疾病

　　肺實質(zhì): 肺內(nèi)支氣管的各級分支+ 肺泡。 肺間質(zhì): 結(jié)締組織及血管、淋巴管、神經(jīng)。

　　肺炎(pneumonia)肺組織炎癥性疾病的統(tǒng)稱，以急性滲出性炎癥為主。

　　細(xì)菌性肺炎: 大葉性肺炎, 小葉性肺炎, 軍團(tuán)菌性肺炎

　　(一).大葉性肺炎(lobar pneumonia)主由肺炎球菌引起的以肺泡內(nèi)彌漫性纖維素滲出為主的炎癥(纖維素性炎),病變累及一個肺段或整個大葉。

　　臨床特征：起病急，惡寒、高熱，胸痛、咳嗽、咳鐵銹色痰，呼吸困難伴肺實變征及WBC增高。病程約一周.多見于青壯年。

　　1.病因及發(fā)病機(jī)制 病原菌: 肺炎球菌為主 機(jī)體: 抵抗力下降—誘因：受寒、醉酒、感冒、麻醉、疲勞等。

　　病變發(fā)生迅速，病菌-肺泡-變態(tài)反應(yīng)-以肺泡毛細(xì)血管通透性↑為特點：滲出;病菌迅速蔓延-肺段、肺葉病變。

　　2.病理變化及病理臨床聯(lián)系 性質(zhì)：纖維素性炎 部位和范圍：一般單側(cè)，左肺或右肺下葉常見。

　　病變分期---四期：

　　(1)充血水腫期：1-2日

　　1) 病變： 大體：腫大、暗紅色

　　鏡下：肺泡壁--毛細(xì)血管擴(kuò)張、充血;肺泡腔--大量漿液性滲出物、細(xì)菌; 少量RBC、中性粒細(xì)胞

　　2) 病理臨床聯(lián)系: 細(xì)菌毒素入血+細(xì)菌入血釋放毒素→中毒癥狀： 寒戰(zhàn)、高熱、肌肉酸痛

　　肺泡腔大量滲出物+炎細(xì)胞浸潤→咳嗽 肺泡腔大量漿液性滲出物+少量RBC→咳淡紅色痰

　　(2)紅色肝樣變期(Red hepatization) 實變早期:2~4日

　　1) 病變: 鏡下：肺泡壁--毛細(xì)血管擴(kuò)張、充血

　　肺泡腔--大量紅細(xì)胞、細(xì)菌、少量N、M;纖維蛋白原滲出→纖維素(呈粗的條索狀..片團(tuán)狀分布)

　　大體: 肺腫大、重量增加、暗紅、質(zhì)實如肝 血管擴(kuò)張充血+滲出物→腫大、重量↑

　　血管擴(kuò)張充血+肺泡腔大量RBC滲出→暗紅; 肺泡腔大量RBC、一定量的纖維素、少量N、M→質(zhì)實如肝

　　2) 病理臨床聯(lián)系: 肺泡腔大量RBC→巨噬細(xì)胞吞噬、崩解—含鐵血黃素--鐵銹色痰;

　　大量RBC、纖維素，少量N→肺實變→缺氧:紫紺、呼吸困難;肺實變征:查體、X-ray

　　漿液性滲出物(培養(yǎng)基)→病菌繁殖→血菌(+)

　　(3)灰色肝樣變期(Gray hepatization) 實變晚期，4~6日

　　1)病變: 鏡下：肺泡壁--毛細(xì)血管受壓、貧血

　　肺泡腔--大量中性粒細(xì)胞，RBC↓↓;纖維蛋白量多，呈絲網(wǎng)狀--纖維素網(wǎng);纖維素絲經(jīng)肺泡間孔互相連接

　　大體: 毛細(xì)血管受壓、貧血+肺泡腔內(nèi)大量中性 粒細(xì)胞和纖維素，RBC↓↓→肺呈灰白色

　　肺泡腔大量中性粒細(xì)胞、纖維素→肺腫脹;肺實變

　　2)病理臨床聯(lián)系: 壞死脫落細(xì)胞+滲出液+纖維素→刺激→咳嗽

　　中性粒細(xì)胞壞死+滲出液+壞死脫落上皮細(xì)胞→膿性痰 巨噬細(xì)胞↑→病菌(-)

　　纖維素開始溶解+機(jī)體適應(yīng)→缺氧癥狀減輕 中性粒細(xì)胞+纖維素→肺實變--x線、體征

　　(4)溶解消散期 第7-10日

　　1)病變: 鏡下：巨噬細(xì)胞↑、中性粒細(xì)胞變性壞死→炎癥消退 滲出物(主要為纖維素)溶解

　　大體：質(zhì)地變軟，切面顆粒外觀漸消失，可有膿樣混濁液體 滲出物被溶解→肺體積縮小

　　滲出物主要為纖維素，RBC較少→肺灰白色 滲出物被溶解→經(jīng)淋巴管吸收或咳出→肺實變

　　2)病理臨床聯(lián)系: 滲出物+炎癥刺激→咳嗽 滲出物+壞死之中性粒細(xì)胞→咳痰↑

　　滲出物溶解→肺泡腔部分通氣+滲出液→濕羅音 滲出物溶解→x線--假空洞

　　3.結(jié)局及并發(fā)癥

　　(1) 痊愈：大葉性肺炎通常為急性滲出性炎癥，故肺組織常無壞死，肺泡壁結(jié)構(gòu)未遭破壞→結(jié)構(gòu)和功能恢復(fù)痊愈

　　(2)并發(fā)癥： a.中毒性休克：嚴(yán)重毒血癥→周圍循環(huán)衰 竭→休克---休克型/中毒型肺炎---死亡率高

　　b.肺膿腫及膿(氣)胸：金黃色葡萄球菌

　　c.敗血癥或膿毒敗血癥：嚴(yán)重感染

　　d.胸膜炎：炎癥(肺內(nèi))→胸膜→胸膜炎(纖維素性)

　　e.肺肉質(zhì)變(pulmonary carnification)：灰肝期，中性粒細(xì)胞滲出過少→蛋白溶解酶不促→滲出物不能及時溶解吸收→肉芽組織長入→機(jī)化→病變呈褐色肉樣。

　　(二)小葉性肺炎(lobular pneumonia)化膿菌引起，以肺小葉為病變單位的急性化膿性炎。常以細(xì)支氣管為中心，又稱支氣管肺炎。常是某些疾病的并發(fā)癥。 年齡、部位:小兒和年老體弱者, 肺小葉

　　臨床表現(xiàn):發(fā)熱、咳嗽、粘液膿性痰、呼吸困難和肺部散在濕羅音。

　　1.病因和發(fā)病機(jī)制: 1) 病原：細(xì)菌(條件致�。悍窝浊蚓�、葡萄球菌、鏈球菌等)、病毒、霉菌

　　2) 機(jī)體抵抗力↓： (1)繼發(fā)于其他疾病，尤其是急性傳染病; (2)長期臥床的衰弱病人

　　(3)昏迷或全身麻醉的病人;機(jī)體抵抗力↓，病原侵入發(fā)病。

　　2.病理變化及病理臨床聯(lián)系 特征：肺組織急性化膿性炎，多以細(xì)支氣管為中心。

　　*病變從細(xì)支氣管→周圍或末梢肺組織→形成以肺小葉為單位、灶狀散布的炎癥灶。

　　1) 病理變化 大體： 肺內(nèi)多發(fā)性實變病灶，散布于兩肺各葉，背側(cè)、下葉較多

　　病灶多為小葉范圍(d±1cm)，不規(guī)則，切面致密、灰黃色，膿性滲出物

　　重者融合成片或累及全葉→融合性支氣管肺炎。

　　鏡下：病灶中央或周圍有細(xì)支氣管 細(xì)支氣管管壁：充血、水腫，N為主的炎細(xì)胞浸潤

　　管腔：膿性滲出物，纖維蛋白較少

　　病灶周肺泡腔有大量漿液， N 、 纖維蛋白較少。各病灶變化不一。

　　融合性支氣管肺炎(confluent bronchopneumonia)：嚴(yán)重的小葉性肺炎病灶相互融合，形成融合性支氣管肺炎。

　　2) 臨床表現(xiàn)：常為原發(fā)疾病掩蓋。 炎癥+膿性滲出物→刺激→咳嗽

　　膿性滲出物→咳痰(粘液膿性痰)、濕羅音 X-ray---不規(guī)則小片狀、斑點狀模糊陰影

　　3.結(jié)局及并發(fā)癥: 1) 痊愈：及時治療，滲出物完全吸收

　　2) 并發(fā)癥：危險性比大葉性肺炎大得 多，可有呼衰、心衰、敗血癥、膿胸、支氣管擴(kuò)張等。

　　間質(zhì)性肺炎: 管壁、小葉間隔、肺泡隔等肺間質(zhì)的炎癥。多由病毒、支原體、衣原體感染引起。

　　1.病毒性肺炎

　　(1)病因：病毒--流感病毒、腺病毒、麻疹病毒、巨細(xì)胞病毒等，單一或混合感染(多種病毒+繼發(fā)細(xì)菌)。

　　(2)病理變化及病理臨床聯(lián)系 病理變化: 間質(zhì)性炎癥 透明膜 病毒包涵體

　　病毒包含體(viruses inclusions)： 形態(tài)：圓形或橢圓形，約紅細(xì)胞大小，嗜酸性，周圍常有一清晰的透明暈

　　部位：多核巨細(xì)胞內(nèi)，胞核-巨細(xì)胞病毒、腺病毒 胞漿-呼吸道合胞病毒

　　意義：診斷病毒性肺炎的重要依據(jù)

　　透明膜 (hyaline membrane) 形成：病毒感染→肺泡腔內(nèi)滲出↑↑→滲出物濃縮→透明膜

　　部位：貼附于肺泡內(nèi)表面 形態(tài)：一層均勻紅染的膜樣物

　　多核巨細(xì)胞(giant cells ) 支氣管和肺泡上皮增生→多核巨細(xì)胞

　　病理與臨床聯(lián)系: 炎癥---劇烈咳嗽 缺氧---呼吸困難 病毒---中毒癥狀。

　　慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary diseases, COPD)一組各種原因所致肺實質(zhì)和小氣管受損→不可逆慢性氣管阻塞、呼出阻力↑和肺功能不全為共同特征的肺疾病的統(tǒng)稱。

　　包括慢性支氣管炎、肺氣腫、支氣管擴(kuò) 張、支氣管哮喘。

　　一、慢性支氣管炎(chronic bronchitis)氣管、支氣管粘膜及其周圍組織的慢性非特異性炎，以支氣管粘膜、粘膜下增生為主要病變。臨床表現(xiàn)--咳、痰、喘，>3m/年 ， >2y。

　　(一)病因和發(fā)病機(jī)制: 1.感染：病毒、細(xì)菌→粘膜上皮損傷、防御↓， 進(jìn)展和加重

　　2.吸煙：粘膜上皮損傷、防御↓，M吞噬↓

　　3.大氣污染和氣候變化：有害氣體、寒冷

　　4.過敏因素 5. 內(nèi)因：如副交感N功能↑ →收縮、分泌↑

　　(二)病理變化

　　鏡下：1、粘膜上皮損傷與修復(fù)：纖毛粘連、倒伏、脫失;上皮細(xì)胞變性、壞死;再生、鱗化; 杯狀細(xì)胞↑。

　　2、腺體增生、肥大及粘液腺化生

　　3、支氣管壁的損害：充血，淋巴、漿細(xì)胞浸潤;平滑肌束斷裂、萎縮;軟骨變性、萎縮、鈣化或骨化;細(xì)支氣管炎和周圍炎。

　　大體：粘膜上皮及支氣管壁損害→支氣管粘膜粗糙、充血、水腫 腺體病變→粘性或膿性分泌物。

　　(三)病理與臨床聯(lián)系: 支氣管粘膜炎癥→咳嗽

　　杯狀細(xì)胞、粘液腺體↑→分泌物↑→咳痰(白色粘液泡 沫痰/膿性痰--急性期)

　　支氣管狹窄/痙攣+滲出物→阻塞→喘、羅音、哮鳴音 慢性萎縮性支氣管炎→無痰。

　　(四)結(jié)局及并發(fā)癥: 1. 痊愈

　　2 .并發(fā)癥: (1)細(xì)支氣管周圍炎→慢性阻塞性肺氣腫→ 肺纖維化→慢性肺原性心臟病(后述)

　　(2)感染+管壁損害→支氣管擴(kuò)張癥 (3) 支氣管肺炎。

　　二、支氣管哮喘: 內(nèi)、外因素(遺傳等)引發(fā)呼吸道過敏反應(yīng)→以彌漫性細(xì)支氣管痙攣為特征的支氣管慢性炎性疾病。

　　臨床表現(xiàn)：發(fā)作性喘息+哮鳴音的呼氣性呼吸困難等。 慢性疾病，可視為慢性阻塞性細(xì)支氣管炎的一種特殊類型。

　　(一)病因和發(fā)病機(jī)制: 遺傳因素+過敏 (過敏原反復(fù)接觸、感染、冷空氣、煙霧等)因素:

　　(1)抗原→B細(xì)胞→ 漿細(xì)胞IgE↑→肥大、嗜堿性粒細(xì)胞致敏-- +過敏原→釋放組胺、緩激肽等→ 氣管平滑肌收縮→速發(fā)型哮喘反應(yīng)

　　(2)PAF、花生四烯酸代謝產(chǎn)物、水解酶→嗜酸性、中性粒細(xì)胞趨化因子→嗜酸性、N、M細(xì)胞浸潤→釋放炎癥介質(zhì)→組織損傷→遲發(fā)型哮喘反應(yīng)

　　(二)病理變化 鏡下：1、粘膜上皮損害，杯狀細(xì)胞↑ 2、粘膜基底膜↑，玻變，粘液腺增生

　　3、管壁平滑�。悍蚀�，嗜酸性及單核細(xì)胞浸潤 4、粘液栓：Charcot-Leyden結(jié)晶等

　　大體：粘膜基底膜↑+平滑肌肥大+粘液栓+炎癥→細(xì)支氣管狹窄、痙攣→肺含氣量↑ →肺膨脹、柔軟、有彈性癥→粘膜充血、水腫→管腔狹窄。

　　支氣管粘膜杯狀細(xì)胞↑+粘液腺增生→分泌物↑ +痙攣→粘/膿性分泌物—粘液栓

　　(三)病理與臨床聯(lián)系: 粘膜腫脹+粘液栓→細(xì)支氣管狹窄+痙攣→呼氣性呼吸困難、哮鳴。

　　(四)結(jié)局及并發(fā)癥: 1.緩解 2.并發(fā)癥：胸廓變形，肺氣腫，氣胸。

　　三、支氣管擴(kuò)張癥(bronchiectasis)以支氣管的持久性擴(kuò)張為特征的慢性疾病，常因分泌物潴留繼發(fā)化膿性炎癥。

　　病變特點-支氣管的慢性化膿性炎。 部位-好于肺段以下或Ⅲ~Ⅳ級小支氣管。

　　臨床表現(xiàn)-慢性咳嗽、大量膿痰或反復(fù)咯血癥狀。男性多見。

　　(一)病因：1.感染：支氣管壁炎癥損傷→ 彈力↓，周圍肺組織纖維化;支氣管不完全阻塞：活瓣作用→支氣管壁回彈力↓

　　2.先天性發(fā)育缺陷和遺傳因素：胰腺囊性纖維化+肺囊性纖維化-支擴(kuò)

　　(二)病理變化: 大體：部位--肺段支氣管、左下葉多見。 支氣管--柱或囊狀擴(kuò)張;多→蜂窩肺;

　　管腔--粘膜粗糙、充血、水腫，粘或膿性分泌物;壁↑ 周圍肺--萎縮、纖維化、肺氣腫;

　　鏡下： 1、粘膜上皮損害：上皮細(xì)胞變性、壞死，脫落，潰瘍形成;增生，鱗化

　　2支氣管壁的損害：萎縮、斷裂、纖維化 3支氣管周圍組織：淋巴組織、纖維組織增生、纖維化

　　(三)病理與臨床聯(lián)系: 慢性炎、腺體↑、感染→咳嗽 咳痰(膿性痰，量多、惡臭) 血管壁損害→咯血