第五章 心血管系統(tǒng)疾病

　　動(dòng)脈粥樣硬化(atherosclerosis，AS) 一種與血脂異常及血管壁成分改變有關(guān)的動(dòng)脈疾病。

　　病變特征：脂質(zhì)沉積于動(dòng)脈內(nèi)膜→灶性纖維性增厚+粥樣物→動(dòng)脈壁變硬→管腔狹窄

　　病理變化

　　1.早期病變——脂紋(fatty streak) 肉眼: 動(dòng)脈內(nèi)膜面稍隆起的黃色斑點(diǎn)或條紋

　　光鏡: 內(nèi)皮下大量泡沫細(xì)胞聚基+SMC+ 細(xì)胞外基質(zhì) 泡沫細(xì)胞：圓形，體積較大，胞漿內(nèi)大量小空泡

　　結(jié)局: 病因消除可完全消退，屬可逆性變化

　　2.纖維斑塊(fibrous plaque)

　　肉眼:內(nèi)膜面淡黃/灰黃色不規(guī)則隆起的斑塊：膠原纖維↑+玻璃樣變，直徑0.3～1.5cm，瓷白色蠟燭油樣。

　　光鏡: 表層(纖維帽)：大量膠原纖維+SMC+ 細(xì)胞外基質(zhì) 下層: 泡沫細(xì)胞+SMC+脂質(zhì)+炎細(xì)胞

　　3. 粥樣斑塊(atheromatous plaque)——粥瘤(atheroma) 肉眼：黃色斑塊+多量黃色粥糜樣物

　　光鏡: 玻璃樣變性的纖維帽 大量粉紅無定形壞死物質(zhì)+膽固醇結(jié)晶+鈣化 ±中膜萎縮

　　底/周邊部：肉芽組織+泡沫細(xì)胞+淋巴細(xì)胞浸潤 ±外膜毛細(xì)血管新生+結(jié)締組織 + L、漿細(xì)胞浸潤

　　4. 復(fù)合性病變: ①斑塊內(nèi)出血：新生血管破裂→血腫→狹窄、堵塞

　�、诎邏K破裂：粥瘤性潰瘍→栓子→栓塞 ③血栓形成：內(nèi)皮細(xì)胞損傷+ 粥瘤性潰瘍→血栓

　�、茆}化：纖維帽及粥瘤灶鈣鹽沉著 ⑤動(dòng)脈瘤形成：動(dòng)脈管壁局限性擴(kuò)張→動(dòng)脈瘤

　　冠狀A(yù)粥樣硬化癥: 部位：左冠狀A(yù)前降支>右主干>左旋支、左主干 >后降支。病變呈節(jié)段性受累。

　　病變：斑塊性病變，心壁側(cè)，呈新月形，管腔呈偏心性狹窄。

　　冠狀A(yù)性心臟病(CHD)：冠狀A(yù)狹窄等變化所致的缺血性心臟病。病因：冠狀A(yù)粥樣硬化

　　主要臨床表現(xiàn)

　　(一)心絞痛: 類型： 1.穩(wěn)定型勞累性心絞痛 2.不穩(wěn)定型心絞痛 3.變異型心絞痛

　　(二)心肌梗死 病因： 1.冠狀動(dòng)脈血栓形成 2.冠狀動(dòng)脈痙攣 3. 冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊內(nèi)出血 4.心臟負(fù)荷過重 5.出血、休克

　　1.類型 (1)心內(nèi)膜下心肌梗死(薄層梗死)： 部位：心室壁心內(nèi)膜下心肌1/3

　　病變：多發(fā)性、小灶性壞死，分布左心室四周，厚度不 及心肌的一半。

　　(2)透壁性心肌梗死(區(qū)域性心肌梗死) 病變：累及心室壁全層或深達(dá)室壁2/3以上

　　部位：與閉塞的冠狀A(yù)支供血區(qū)一致 病灶：較大，2.5 cm

　　常見的梗死好發(fā)部位: 最常見--左前降支供血區(qū)：左室前壁、心尖部、室間隔前2/3及前內(nèi)乳頭肌

　　其次是右冠狀動(dòng)脈供血區(qū)：左室后壁、室間隔后1/3及右心室，并可累及竇房結(jié)

　　再次為左旋支供血區(qū)：左室側(cè)壁、膈面及左房，并可累及房室結(jié)

　　2.病理變化：

　　(1)發(fā)展過程: ①梗死<6h：肉眼無變化。 ②梗死>6h：壞死灶心肌呈蒼白色

　�、酃Ｋ�8～9h后：呈土黃色。光鏡：心肌早期凝固性壞死+間質(zhì)水腫+出血 + 少量嗜中性粒細(xì)胞浸潤

　　④梗死4天后：充血出血帶。光鏡：帶內(nèi)血管充血、出血+ 嗜中性粒細(xì)胞浸潤↑。心肌細(xì)胞腫脹、空泡變→核溶解消失→肌纖維呈空管狀

　　⑤梗死1~2周后：邊緣區(qū)出現(xiàn)肉芽組織 ⑥梗死2～8周：梗死灶機(jī)化及瘢痕形成

　　3.合并癥

　　(1)心臟破裂 部位：左心室前壁1/3處 時(shí)間：MI 1周內(nèi)(1～3天多見)

　　表現(xiàn)： 血液→心包腔→心臟壓塞→猝死

　　室間隔破裂→左心室血→右心室→ 急性右心室功能不全

　　左心室乳頭肌斷裂→急性左心衰

　　(2)室壁瘤 時(shí)間：發(fā)于纖維化愈合期/心肌梗死的急性期 部位：左心室前壁近心尖處

　　病變：梗死心肌或瘢痕組織→局限性向外膨隆→可繼發(fā)附壁血栓,心律紊亂及左心衰竭。

　　(3)附壁血栓形成

　　(4)其他：心源性休克:大面積左室MI→心排血量驟減所致

　　心律失常:傳導(dǎo)系統(tǒng)受累+MI→電生理紊亂 ±急性左心室衰竭: 心臟收縮失調(diào)

　　高血壓(Hypertention)以體循環(huán)動(dòng)脈血壓持續(xù)高于正常水平為主要表現(xiàn)的疾病。高血壓是一種體征

　　原發(fā)性高血壓: 是一種原因未明的，以體循環(huán)動(dòng)脈血壓↑為主要表現(xiàn)的獨(dú)立性全身性疾病，以全身細(xì)動(dòng)脈硬化為基本病變，常引起心、腦、腎及眼底病變及相應(yīng)的臨床表現(xiàn)，舊稱高血壓病。

　　【診斷標(biāo)準(zhǔn)】: 成人收縮壓≥140mmHg(18.4kPa) 和/或舒張壓≥90 mmHg(12.0kPa)

　　【病變特點(diǎn)】：全身細(xì)動(dòng)脈硬化(基本病變)→ 心、腦、腎及眼底病變→相應(yīng)臨床表現(xiàn)

　　類型和病理變化

　　1. 緩進(jìn)型高血壓：良性高血壓 多見(95%)，中、老年人為多，病程長，進(jìn)展緩。

　　【病理變化】 (1) 第一期(機(jī)能紊亂期)

　　【基本改變】： ±全身細(xì)小動(dòng)脈間歇性痙攣，伴高級神經(jīng)功能失調(diào) ±無器質(zhì)性病變(血管及心、腦、腎、眼底)

　　【臨床表現(xiàn)】：無明顯癥狀，僅有血壓↑，常有波動(dòng), 可有頭昏、頭痛。

　　(2) 第二期(動(dòng)脈病變期) &細(xì)動(dòng)脈硬化：主要特征病變

　　部位：腎入球A和視網(wǎng)膜A-最常見 病變：細(xì)A壁玻璃樣變(透明變性)

　　鏡檢：細(xì)A管腔變小，內(nèi)皮下間隙區(qū)→均質(zhì)狀, 紅染無結(jié)構(gòu)玻璃樣物，管壁增厚。

　　肌型小動(dòng)脈硬化： 部位：腎小葉間A、弓型A、腦的小A

　　病變：內(nèi)膜膠原及彈性纖維↑ 中膜平滑肌細(xì)胞增生、肥大 血管壁增厚、管腔狹窄

　　(3) 第三期(內(nèi)臟病變期) 心臟→高血壓性心臟病 代償：心臟向心性肥大 失代償：離心性肥大

　　腎臟： 原發(fā)性顆粒性固縮腎

　　【病理變化】 肉眼： ±雙側(cè)腎體積減小，重量減輕<100g，質(zhì)地變硬 表面均勻彌漫細(xì)顆粒狀

　　切面腎皮質(zhì)變薄、 腎盂周圍脂肪組織增生

　　鏡下： 入球A玻璃樣變+肌型小A硬化 ±腎小球纖維化和玻璃樣變、腎小管萎縮、消失

　　間質(zhì)：纖維結(jié)締組織增生+ 淋巴細(xì)胞浸潤

　　腦病變：腦血管硬化 【高血壓腦病】：腦血管硬化及痙攣→腦水腫→中樞神經(jīng)功能障礙

　　【主要表現(xiàn)】 顱內(nèi)壓升高、頭痛、嘔吐及視物障礙等，重者意識障礙、抽搐等，病情危重，如不及時(shí)救治易引起死亡，稱之為高血壓危象

　　【腦軟化】 表現(xiàn)：多發(fā)、微小梗死灶 結(jié)局：無嚴(yán)重后果。壞死組織被吸收→膠質(zhì)瘢痕修復(fù)

　　【腦出血】：最嚴(yán)重、致命并發(fā)癥

　　結(jié)局：小血腫→吸收，膠質(zhì)瘢痕修復(fù) 中等出血→膠質(zhì)瘢痕包裹→血腫或液化囊腔

　　視網(wǎng)膜病變： 病變：視網(wǎng)膜中央A發(fā)生細(xì)小A硬化 眼底血管迂曲，反光增強(qiáng)、動(dòng)靜脈交叉處

　　靜脈受壓;視乳頭水腫，視網(wǎng)膜滲出、出血 表現(xiàn)：視力↓