第十四章 女性生殖器官腫瘤

　　第一節(jié)子宮內(nèi)膜癌

　　子宮內(nèi)膜癌，是婦科常見的惡性腫瘤，為女性生殖器三大惡性腫瘤之一。

　　病因?qū)W

　　子宮內(nèi)膜癌的真正發(fā)病原因迄今不明，可能與下列因素有關：

　　一、長期持續(xù)的雌激素刺激 ：子宮內(nèi)膜在雌激素的長期持續(xù)刺激、又無孕激素拮抗，可發(fā)生子宮內(nèi)膜增生及癌變。

　　(1)內(nèi)源性雌激素：臨床上常見的無排卵性疾病(無排卵性功血及多囊卵巢綜合征)表現(xiàn)為不排卵，而使子宮內(nèi)膜處于高水平的、持續(xù)的雌激素作用之下，缺乏孕激素的調(diào)節(jié)和周期性的子宮內(nèi)膜剝脫，而發(fā)生增生改變。分泌雌激素的卵巢腫瘤：顆粒細胞瘤、卵泡膜細胞瘤等，可致月經(jīng)不調(diào)，絕經(jīng)后出血及子宮內(nèi)膜增生和內(nèi)膜癌。

　　(2)外源性雌激素：服用雌激素的婦女具有高度發(fā)生子宮內(nèi)膜癌的危險，其危險與劑量大小、服用時間長短，及是否合用孕激素、中間是否停藥，以及病人特點等有關。

　　二、體質(zhì)因素：肥胖、高血壓、糖尿病、未婚、少產(chǎn)是內(nèi)膜癌的高危因素，為 子宮內(nèi)膜癌綜合征 。

　　• 肥胖：由于脂肪過多將增加雌激素的儲存，以及增加血漿中雄烯二酮轉(zhuǎn)化為雌酮。

　　• 糖尿�。禾悄虿〔∪嘶蚰吞橇坎徽�常者，其患子宮內(nèi)膜癌的危險比正常人增加2.8倍。

　　• 高血壓：內(nèi)膜癌伴高血壓者較多。

　　• 不孕或不育以及絕經(jīng)遲的婦女。

　　三、遺傳因素：約20%內(nèi)膜癌患者有家族史。

　　根據(jù)臨床資料與流行病學研究結果，子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生機制可以分為兩類：雌激素依賴型和非雌激素依賴型。前者分化較好，預后良好，多發(fā)生于年輕女性;后者分化差，常見于年老、體瘦婦女。

　　病理改變

　　一、巨檢：病變多見 于宮底內(nèi)膜，以子宮兩角附近居多。可分為彌漫型與局限型。

　　(一)彌漫型：病變可累及全部或大部內(nèi)膜。癌狀常呈菜花樣，從內(nèi)膜表層長出并凸向?qū)m腔內(nèi)，充滿宮腔申出并托出與宮口外，癌組織成灰白或淡黃色，表現(xiàn)有出血、壞死甚至還可以潰瘍的形成。

　　(二)局限型：較少見。癌腫的范圍局限，僅累及一部分子宮內(nèi)膜，外觀則與彌漫型相同。

　　二、顯微鏡檢 介紹5種類型：

　　(1)腺癌：約占80%。鏡下見內(nèi)膜腺體增多，大小不一，排列紊亂，呈明顯背靠背現(xiàn)象。

　　根據(jù)分化程度癌組織分3級：I級(高分化腺癌)，II級(中分化腺癌)，III級(低分化腺癌)。

　　(2)腺角化癌(腺棘皮癌)：鏡下特點是腺癌中含成團成熟分化好的良性鱗狀上皮。

　　(3)漿液性腺癌：惡性程度很高，易廣泛累及肌層、脈管及淋巴轉(zhuǎn)移。常見于年老的晚期患者。

　　(4)透明細胞癌：腫瘤呈管狀結構，鏡下見多量大小不等的背靠背排列的小管，內(nèi)襯透明的 鞋釘狀細胞， 表現(xiàn)為胞漿稀少，核大并突入腔內(nèi)，間質(zhì)中有膠原纖維。惡性程度較高，易早期轉(zhuǎn)移。

　　(5)腺鱗癌：含有腺癌和鱗癌兩種成分。

　　轉(zhuǎn)移途徑：

　　1.直接蔓延：癌灶沿子宮內(nèi)膜蔓延生長上至輸卵管，下至宮頸管及陰道。經(jīng)肌層浸潤至漿膜面而延至輸卵管、卵巢。廣泛種植在盆腔腹膜、直腸子宮凹陷及大網(wǎng)膜。

　　2.淋巴轉(zhuǎn)移：為內(nèi)膜癌的主要轉(zhuǎn)移途徑，按淋巴管的途徑轉(zhuǎn)移。轉(zhuǎn)移途徑與癌灶生長部位有關，向上至腹主動脈旁淋巴結。子宮頸受累時與宮頸癌的淋巴轉(zhuǎn)移途徑相同(宮旁、髂內(nèi)、髂外、髂總淋巴結)。子宮后壁癌灶可沿宮骶韌帶擴散到直腸淋巴結。

　　3.血行轉(zhuǎn)移：見于晚期癌。晚期經(jīng)血行轉(zhuǎn)移至肺、肝、骨等處。

　　臨床分期

　　目前一直用的是1971年FLGO分期，以及現(xiàn)在2000年FLGO的子宮內(nèi)膜手術病理分期。

　　一、癥狀 極早期患者可無明顯癥狀，僅在普查或其他原因作婦科檢查時偶然發(fā)現(xiàn)。一旦出現(xiàn)癥狀，則多表現(xiàn)為：

　　(一)子宮出血： 絕經(jīng)期前后的不規(guī)則陰道出血 是子宮內(nèi)膜癌的主要癥狀，常為少量至中等量出血，很少為大量出血。

　　(二)陰道排液：因腺癌生長于宮腔內(nèi)，感染機會較宮頸癌少，故在初期可能僅有少量血性白帶，但后期發(fā)生感染、壞死，則有大量惡臭的膿血樣液體排出。有時排液可夾雜癌組織的小碎片。

　　(三)疼痛：通常不引起疼痛。這種癥狀多半發(fā)生在晚期。晚期癌瘤浸潤周圍組織或壓迫神經(jīng)可以引起下腹及腰骶部疼痛，并向下肢及足部放射。

　　(四)其他：晚期患者自己可觸及下腹部增大的子宮或/及鄰近組織器官可致該側(cè)下肢腫痛，或壓迫輸尿管引起該側(cè)腎盂輸尿管積水或致腎臟萎縮;或出現(xiàn)貧血、消瘦、發(fā)熱、惡液質(zhì)等全身衰竭表現(xiàn)。

　　二、體征

　　(一)全身表現(xiàn)：相當一部分患者有糖尿病、高血壓或肥胖。貧血而發(fā)生于出敵國時間較長的患者。病臨晚期因癌腫消耗、疼痛、食欲減退、發(fā)熱等，出現(xiàn)惡病質(zhì)。

　　(二)婦科檢查所見：早期盆腔生殖器官多無明顯變化，子宮正常者占40%左右，合并肌瘤或病變至晚期，則子宮增大。

　　(三)轉(zhuǎn)移病灶：晚期患者可于腹股溝處觸及腫大變硬或融全成塊的淋巴結，或有肺、肝等處轉(zhuǎn)移體征。

　　診斷：

　　除根據(jù)詳細病史、癥狀與體征外，最后確診必須依據(jù)內(nèi)膜的組織病理檢查。

　　一、病史子宮內(nèi)膜癌患者多為老年婦女，絕經(jīng)期延遲，或月經(jīng)不規(guī)則;常為不孕或產(chǎn)次不多，合并肥胖、高血壓、糖尿病;若絕經(jīng)后又有不規(guī)則陰道流血或排液臭則更宜引起注意。

　　二、臨床表現(xiàn)

　　三、B超檢查

　　四、分段診刮

　　(一)除病史、癥狀和體征外，應根據(jù)分段刮宮病理檢查結果，方可確診。

　　(二)分段刮宮診斷內(nèi)膜癌最常用的刮取內(nèi)膜組織的方法。行分段刮宮時，先刮宮項管，再進宮腔搔刮內(nèi)膜，取得的刮出物應分瓶標記送病理檢查。

　　(三)其他輔助診斷方法細胞學檢查(篩選檢查用)、宮腔鏡檢查(可直視宮腔取活體組織送病理檢查)、B超檢查(了解內(nèi)膜厚度，有無贅生物及肌層受累)。

　　五、其他輔助檢查：

　　1.胞學檢查

　　2.宮腔鏡檢查：鏡檢時注意防止出血、感染、穿孔等并發(fā)癥。

　　3.A125、CT、MRI、淋巴造影等。

　　鑒別診斷

　　子宮內(nèi)膜癌按上述步驟診斷，一般并不困難，但有時也可與其他疾病混淆，以至延誤診斷。應與以下情況鑒別：

　　一、絕經(jīng)后出血 首先應警惕是否為惡性腫瘤，盡管隨年代的進展，絕經(jīng)后出血中惡性腫瘤的比例已大大下降。

　　二、功能失調(diào)性子宮出血 更年期常發(fā)生月經(jīng)紊亂，尤其子宮出血較頻發(fā)者，不論子宮大小是否正常，必須首先做診刮，明確性質(zhì)后再進行治療。

　　三、子宮內(nèi)膜不典型增生 多見于生育年齡婦女。子宮內(nèi)膜不典型增生重度在組織形態(tài)上，有時很難與分化良好的腺癌鑒別。

　　四、子宮粘膜下肌瘤或內(nèi)膜息肉 多表現(xiàn)月經(jīng)過多或經(jīng)期延長，或出血同時可伴有陰道排液或血性分泌物，臨床表現(xiàn)與內(nèi)膜癌十分相似。

　　五、子宮頸管癌 與內(nèi)膜癌一樣，同樣表現(xiàn)不規(guī)則陰道流血及排液增多。如病理檢查為鱗癌則考慮來源于宮頸。如為腺癌則鑒定其來源會有困難，如能找到粘液腺體，則原發(fā)于頸管的可能性較大。

　　六、原發(fā)性輸卵管癌 陰道排液、陰道流血和下腹痛，陰道涂片可能找到癌細胞而和內(nèi)膜癌相似。而輸卵管癌宮內(nèi)膜活檢陰性，宮旁可捫及腫物，有別于內(nèi)膜癌。如包塊小而觸診不表者，可通過腹腔鏡檢查確診。 考 七、老年性子宮內(nèi)膜炎合并宮腔積膿 常表現(xiàn)為陰道排出膿液、血性或膿血性排液，子宮多增大變軟。通過B起檢查而后擴張宮癌組織，只見炎性浸潤組織。子宮積膿常與子宮頸管癌或子宮內(nèi)膜癌并存，鑒別時必須注意。

　　治療措施(書)

　　子宮內(nèi)膜癌的治療原則，應根據(jù)臨床分期、癌細胞的分化程度，患者周身情況等因素綜合考慮決定。主要有手術、放療、化療及其他藥物等綜合治療。

　　一、手術治療 手術可明確病灶范圍，正確進行臨床分期，以正確決定手術范圍。Ⅰ期者通常作筋膜外全子宮切除加雙側(cè)附件切除術;Ⅱ期者則作廣泛性子宮切除術加雙側(cè)盆腔淋巴結清掃術。Ⅲ、Ⅳ期者，凡有手術可能則先手術，盡量切除病灶，縮小瘤體，術后輔以放療或孕激素治療。否則，宜先行孕激素、放療或化療待有手術可能時再手術。術后仍需輔以其他治療。

　　二、放射治療 腺癌對放療敏感度不高，單純放療效果不佳。

　　三、放療加手術治療 放療與手術合并治療，是歷年來爭論很多而尚未完全解決的問題。術前加用放療的好處是：①可使腫瘤的體積縮小，利于手術;②滅活癌細胞，減少手術后復發(fā)和遠處轉(zhuǎn)移的可能性;③減少感染的機會。故能提高手術治愈率。對于癌已深浸肌層、細胞分化不良者，術前腔內(nèi)放療，術后還應加用體外照射。

　　四、孕激素治療 多用于手術或放療后復發(fā)或轉(zhuǎn)移的病例，也用于腺癌分化好、早期、年輕、需要保留生育功能的患者。

　　五、抗雌激素藥物治療 三苯氧胺(tamoxifen) 為一種非甾體類抗雌激素藥物，本身有輕微雄激素作用。它與雌二醇競爭雌激素受體(ER)，占據(jù)受體而起抗雌激素的作用。

　　六、化療 多用于晚期或復發(fā)轉(zhuǎn)移患者。有條件能進行癌組織PR、ER測定者，當受體陽性時首選孕激素治療;當受體陰性時，則更多采用化療。

　　隨訪

　　(1)治療后一定要定期隨訪，術后兩年內(nèi)一般規(guī)定要3至6個月進行隨訪一次，術后3到5年可以6個月甚至1年隨訪一次。隨訪內(nèi)容主要包括婦科檢查，這個時候一定要做三合癥的檢查。

　　(2)陰道細胞學圖片查找癌細胞。

　　(3)胸片，查看有沒有原處的轉(zhuǎn)移

　　預防

　　早查早治，普查普治

　　病因仍不清楚。減少內(nèi)摸癌的發(fā)生預防措施是：普及防癌知識，定期進行防癌檢查;注意高危因素，重視高�；颊�;掌握使用雌激素的指征;更年期月經(jīng)紊亂或絕經(jīng)后出現(xiàn)不規(guī)則陰道流血者，應先除外內(nèi)膜癌。

　　練習題：

　　1：子宮內(nèi)膜癌最多見的病理類型是(答案：B)

　　A.腺角化癌 B.腺癌 C.透明細胞癌 D.鱗腺癌 E.鱗癌

　　2：女，60歲。絕經(jīng)5年，反復陰道流血3次，量中等。平時白帶少許。首先考慮的診斷是(答案：B)

　　A.輸卵管癌 B.子宮內(nèi)膜癌 C.子宮頸癌 D.子宮內(nèi)膜炎 E.老年性陰道炎

　　3.診斷子宮內(nèi)膜癌最可靠的方法是(答案：D)

　　A.細胞學檢查 B.超檢查 C.子宮鏡檢查 D.分段診刮

　　女，62歲。絕經(jīng)11年，陰道反復流血4個月就診。查體：肥胖，一般情況好，血壓150/105mmHg。婦科檢查：陰道少許血液，宮頸光滑，子宮正常大，雙附件正常.

　　4：最可能的診斷是(答案：E)

　　A.子宮頸癌 B.老年性子宮內(nèi)膜炎 C.子宮內(nèi)膜息肉 D.老年性陰道炎 E.子宮內(nèi)膜癌

　　5：確診的最佳方法是(答案：E)

　　A.宮腔涂片細胞學檢查 B.宮頸管細胞學檢查 C.宮頸活檢 D.官腔鏡檢查 E.子宮分段診刮

　　6：按現(xiàn)行(FIGO,1988)的子宮內(nèi)膜癌手術分期標準，IIB期是(答案：C)

　　A.侵犯肌層>1/2 B.累及宮頸粘膜腺體 C.侵犯宮頸間質(zhì) D.侵犯子宮漿膜層

　　E.盆腔淋巴結或陰道轉(zhuǎn)移