第二節(jié)  卵巢腫瘤

　　卵巢腫瘤很常見，各種年齡均可患病，但以20～50歲最多見。卵巢惡性腫瘤由于患病初期很少有癥狀，因此早期診斷困難，就診時(shí)70%已屬晚期，很少能得到早期治療，5年生存率始終徘徊在20～30%，是目前威脅婦女生命最嚴(yán)重惡性腫瘤之一。

　　一、分類

　　卵巢腫瘤的種類繁多。將腫瘤分為九大類，依次為：1.體腔上皮來源的腫瘤;2.性索間質(zhì)腫瘤;3.脂質(zhì)(類脂質(zhì))腫瘤;4.生殖細(xì)胞腫瘤;5.性腺母細(xì)胞瘤;6.非卵巢特異性軟組織腫瘤;7.未分類腫瘤;8.繼發(fā)性(轉(zhuǎn)移性)腫瘤;9.瘤樣病變。其中最常見的有以下幾種：

　　(一)上皮性腫瘤(體腔上皮來源的腫瘤)最常見，占卵巢腫瘤的50～70%，其中以漿液性腫瘤最多見，其次為粘液性腫瘤。來源于卵巢表面的生發(fā)上皮，而生發(fā)上皮來源于原始的體腔上皮，具有分化為各種苗勒上皮的能力。若向輸卵管上皮分化，形成漿液性腫瘤;向?qū)m頸黏膜分化，形成黏液性腫瘤;向子宮內(nèi)膜分化，形成子宮內(nèi)膜樣腫瘤。以其組織學(xué)及細(xì)胞學(xué)特點(diǎn)，它們各有良性、交界性(低度潛在惡性瘤)及惡性之分。上皮腺瘤占卵巢惡性腫瘤的90%。 (二)生殖細(xì)胞腫瘤來源于胚胎時(shí)期的生殖細(xì)胞，占卵巢腫瘤約20%，在生殖細(xì)胞腫瘤中，良性有成熟型囊性畸胎瘤(皮樣囊腫)(占生殖細(xì)胞腫瘤的85%-97%，可發(fā)生于任何年齡。)，惡性有內(nèi)胚竇瘤(產(chǎn)生AFP)、未成熟畸胎瘤(惡性)及無性細(xì)胞瘤(對放療特別敏感)等。好發(fā)于兒童及青少年，青春期前的發(fā)病率占60%-90%。

　　(三)(特異性)性索間質(zhì)腫瘤占卵巢腫瘤的6%，腫瘤常具有內(nèi)分泌功能。主要有顆粒細(xì)胞瘤、卵泡膜細(xì)胞瘤(能分泌雌激素)及纖維瘤(偶見患者伴有腹水或胸水稱梅格斯綜合征)。

　　(四)繼發(fā)性(轉(zhuǎn)移性)腫瘤約占5～10%，最常見為來自胃腸道的轉(zhuǎn)移癌，鏡下可見印戒細(xì)胞，又稱庫肯勃氏瘤。

　　二、良性卵巢腫瘤

　　良性卵巢腫瘤占卵巢腫瘤的75%，多數(shù)呈囊性，表面光滑，境界清楚，可活動(dòng)。

　　(一)常見類型：

　　1.漿液性囊腺瘤

　　約占卵巢良性腫瘤的25%，常見于30～40歲患者。以單側(cè)為多。外觀呈灰白色，表面光滑， 多為單房性，囊壁較薄，囊內(nèi)含淡黃色清亮透明的液體;有部分病例可見內(nèi)壁有乳頭狀突起，群簇成團(tuán)或彌漫散狀，稱乳頭狀漿液性囊腺瘤。乳頭可突出囊壁，在囊腫表面蔓延生長，甚至侵及鄰近器官，如伴有腹水者，則多已發(fā)生惡變。

　　2.粘液性囊腺瘤約占卵巢腫瘤的15～25%，最常見于30～50歲。多為單側(cè)。腫瘤表面光滑，為蘭白色，呈多房性，囊內(nèi)含藕粉樣粘液，偶見囊壁內(nèi)有乳頭狀突起，稱乳頭狀粘液性囊腺瘤，右囊壁破裂，瘤細(xì)胞可種植于腹膜及內(nèi)臟表面，產(chǎn)生大量粘液，稱腹膜粘液瘤。 3.成熟畸胎瘤又稱囊性畸胎瘤或皮樣囊腫。占卵巢腫瘤約10～20%，占畸胎瘤的97%。大多發(fā)生在生育年齡。腫瘤多為成人手拳大小，直徑多小于10cm，單側(cè)居多，約25%為雙側(cè)，外觀為園形或橢園形，呈黃白色，表面光滑，囊壁較厚，切面多為單房，囊內(nèi)常含皮脂及毛發(fā)，亦可見牙齒、骨、軟骨及神經(jīng)組織，偶見甲狀腺組織。

　　(二)并發(fā)癥

　　1.蒂扭轉(zhuǎn)較常見，為婦科急腹癥之一。好發(fā)于瘤蒂長、中等大、活動(dòng)度良、重心偏于一側(cè)的腫瘤(如畸胎瘤)。卵巢腫瘤扭轉(zhuǎn)的蒂由骨盆漏斗韌帶、卵巢固有韌帶和輸卵管組成。蒂扭轉(zhuǎn)后，由于腫瘤靜脈回流受阻，引起充血，呈暗紫褐色，甚至血管破裂出血。可因動(dòng)脈阻塞致腫瘤發(fā)生壞死、感染。急性蒂扭轉(zhuǎn)時(shí)，患者突然發(fā)生下腹劇烈疼痛，嚴(yán)重時(shí)可伴惡心、嘔吐，甚至休克。檢查時(shí)患側(cè)腹壁肌緊張，壓痛顯著，腫塊張力較大。一經(jīng)確診后，應(yīng)立即手術(shù)切除腫瘤。 術(shù)時(shí)勿將扭轉(zhuǎn)之蒂轉(zhuǎn)回，宜在蒂扭轉(zhuǎn)部近側(cè)鉗夾切斷，防止血栓脫落進(jìn)入血循環(huán)。

　　2.腫瘤破裂可因囊壁缺血壞死或腫瘤侵蝕穿破囊壁引起自發(fā)性破裂;或因受擠壓、分娩、婦科檢查及穿刺致外傷性破裂。破裂后囊液流入腹腔，刺激腹膜，可引起劇烈腹痛、惡心、嘔吐，甚至休克。檢查時(shí)有腹壁緊張、壓痛、反跳痛等腹腔刺激體征，原腫塊縮小或消失。確診后，應(yīng)立即剖腹探查，切除囊腫，清洗腹膜。

　　3.感染較少見，多繼發(fā)于腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)或破裂等。

　　4.惡性變卵巢良性腫瘤惡變多發(fā)生于年齡較大尤其絕經(jīng)后者，腫瘤在短期內(nèi)迅速增大，患者感腹脹，食欲不振，檢查腫瘤體積明顯增大，固定，多有腹水。疑有惡性變者，應(yīng)及時(shí)處理。

　　三、惡性卵巢腫瘤

　　惡性卵巢腫瘤占卵巢腫瘤的25%。

　　(一)常見類型

　　1.漿液性囊腺癌是最常見的惡性卵巢腫瘤，占卵巢惡性腫瘤的40～60%，其中50～60%為 雙側(cè)。發(fā)病年齡在40～60歲。5年生存率約為25～35%。

　　2.粘液性囊腺癌發(fā)生率僅次于漿液性囊腺癌，表面光滑，呈結(jié)節(jié)狀。囊實(shí)性，囊內(nèi)為粘液亦可見乳頭狀突起，5年生存率為40～50%。

　　3.子宮內(nèi)膜樣癌(腺癌)少見，約占卵巢惡性腫瘤的20%左右，組織類型與子宮內(nèi)膜腺瘤相似。5年生存率約為40～50%。

　　(二)臨床分期(見書本)

　　(三)轉(zhuǎn)移途徑卵巢惡性腫瘤的轉(zhuǎn)移特點(diǎn)是：外觀局限的腫瘤，卻在腹膜、大網(wǎng)膜、腹膜后淋巴結(jié)、橫隔等部位已有亞臨床轉(zhuǎn)移。其轉(zhuǎn)移途徑主要通過直接蔓延及腹腔種植，瘤細(xì)胞可直接侵犯包膜，累及臨近器官，并廣泛種植于腹膜及大網(wǎng)膜表面。淋巴道也是重要的轉(zhuǎn)移途徑。

　　(四)組織學(xué)分級WHO分級標(biāo)準(zhǔn)主要依據(jù)組織結(jié)構(gòu)，并參照細(xì)胞分化程度分3級：①分化1級，為高度分化;②分化2級，為中度分化;③分化3級，為低度分化。組織學(xué)分級對預(yù)后的影響較組織學(xué)類型更重要，低度分化預(yù)后最差。

　　四、臨床表現(xiàn)

　　1.卵巢良性腫瘤發(fā)展緩慢。早期腫瘤較小，多無癥狀，腹部無法捫及，往往在婦科檢查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)。腫瘤增至中等大時(shí)，常感腹脹或腹部捫及腫塊，逐漸增大。塊物邊界清楚。婦科檢查在子宮一側(cè)或雙側(cè)觸及球形腫塊，囊性或?qū)嵭裕�表面光滑，與子宮無粘連，蒂長者活動(dòng)良好。若腫瘤大至占滿盆、腹腔即出現(xiàn)壓迫癥狀，如尿頻、便秘、氣急、心悸等。腹部隆起，塊物活動(dòng)度差，叩診呈鼓音，無移動(dòng)性濁音。

　　2.卵巢惡性腫瘤早期常無癥狀，僅因其他原因作婦科檢查偶然發(fā)現(xiàn)。一旦出現(xiàn)癥狀常表現(xiàn)為腹脹、腹部腫塊及腹水等。癥狀的輕重決定于: ①腫瘤的大小、位置、侵犯鄰近器官的程度; ②腫瘤的組織學(xué)類型; ③有無并發(fā)癥。腫瘤若向周圍組織浸潤或壓迫神經(jīng)，可引起腹痛、腰痛或下肢疼痛;若壓迫盆腔靜脈，出現(xiàn)下肢浮腫;若為功能性腫瘤，產(chǎn)生相應(yīng)的雌激素或雄激素過多癥狀。晚期時(shí)表現(xiàn)消瘦、嚴(yán)重貧血等惡病質(zhì)征象。三合診檢查在陰道后穹隆觸及盆腔內(nèi)散在質(zhì)硬結(jié)節(jié)，腫塊多為雙側(cè)，實(shí)性或半實(shí)性，表面高低不平，固定不動(dòng)，常伴有腹水。有時(shí)在腹股溝、腋下或鎖骨上可觸及腫大的淋巴結(jié)。

　　五、診斷

　　卵巢腫瘤雖無特異性癥狀，應(yīng)根據(jù)患者年齡、病史特點(diǎn)及局部體征可初步確定是否為卵巢腫瘤，并對良、惡性作出鑒別，診斷困難時(shí)應(yīng)行如下輔助檢查。

　　1.細(xì)胞學(xué)檢查陰道脫落細(xì)胞涂片找癌細(xì)胞以診斷卵巢惡性腫瘤，陽性率不高，診斷價(jià)值不大。腹水或腹腔沖洗液找癌細(xì)胞對Ⅰ期患者進(jìn)一步確定臨床分期及選擇治療方法有意義，并可用以隨訪觀察療效。

　　2.B型超聲檢查能檢測腫塊部位、大小、形態(tài)及性質(zhì)，既可對腫塊來源作出定位，是否來自卵巢，又可提示腫瘤性質(zhì)，囊性或?qū)嵭�，良性或惡性，并能鑒別卵巢腫瘤、腹水和結(jié)核性包裹性積液。B型超聲檢查的臨床診斷符合率>90%，但直徑

　　3.放射學(xué)診斷若為卵巢畸胎瘤，腹部平片可顯示牙齒及骨質(zhì)，囊壁為密度增高的鈣化層，囊腔呈放射透明陰影。靜脈腎盂造影可辨認(rèn)盆腔腎、輸尿管阻塞或移位。吞鋇檢查、鋇劑灌腸空氣對比造影或乳房軟組織攝片了解胃腸道或乳腺有無腫瘤存在。淋巴造影可判斷有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，提高分期診斷的正確性。

　　CT檢查可清晰顯示腫塊，良性腫瘤多呈均勻性吸收，囊壁薄，光滑。惡性腫瘤輪廓不規(guī)則，向周圍浸潤或伴腹水，尤其對盆腔腫塊合并腸梗阻的診斷特別有價(jià)值。CT還能清楚顯示肝、肺結(jié)節(jié)及腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

　　4.腹腔鏡檢查 直接看到腫塊大體情況，并對整個(gè)盆、腹腔進(jìn)行觀察，又可窺視橫膈部位，在可疑部位進(jìn)行多點(diǎn)活檢，抽吸腹腔液行細(xì)胞學(xué)檢查，用以確診及術(shù)后監(jiān)護(hù)。但巨大腫塊或粘連性腫塊禁忌行腹腔鏡檢查。腹腔鏡檢查無法觀察腹膜后淋巴結(jié)。

　　5.腫瘤標(biāo)志物

　　(l)CAl25：80%的卵巢上皮性癌患者CAl25水平高于正常值;90%以上患者CAl25水平的消長與病情緩解或惡化相一致，尤其對漿液性腺癌更具特異性。

　　(2)AFP: 對卵巢內(nèi)胚竇瘤有特異性價(jià)值，或未成熟畸胎瘤、混合性無性細(xì)胞瘤中含卵黃囊成分者有協(xié)助診斷意義。

　　(3)HCG: 對于原發(fā)性卵巢絨癌有特異性。

　　(4)性激素: 顆粒細(xì)胞瘤、卵泡膜細(xì)胞瘤產(chǎn)生較高水平雌激素。漿液性、粘液性或勃勒納瘤有時(shí)也可分泌一定量的雌激素。

　　六、鑒別診斷

　　1.卵巢良性腫瘤與惡性腫瘤的鑒別。

　　2.卵巢良性腫瘤的鑒別診斷

　　(1)卵巢瘤樣病變: 濾泡囊腫和黃體囊腫最常見。多為單側(cè)，直徑<5cm，壁薄，暫行觀察或口服避孕藥，2個(gè)月內(nèi)自行消失，若持續(xù)存在或長大，應(yīng)考慮為卵巢腫瘤。

　　(2)輸卵管卵巢囊腫: 為炎性囊塊，常有不孕或盆腔感染史，有急性或亞急性盆腔炎病史，兩側(cè)附件區(qū)形成囊性塊物，邊界清或不清，活動(dòng)受限。

　　(3)子宮肌瘤: 漿膜下肌瘤或肌瘤囊性變易與卵巢實(shí)質(zhì)性腫瘤或囊腫相混淆。肌瘤常為多發(fā)性，與子宮相連，并伴月經(jīng)異常如月經(jīng)過多等癥狀，檢查時(shí)腫瘤隨宮體及宮頸移動(dòng)。探針檢查子宮大小及方向是有效的鑒別腫塊與子宮關(guān)系的方法。

　　(4)妊娠子宮: 妊娠早期或中期時(shí)，子宮增大變軟，峽部更軟，三合診時(shí)宮體與宮頸似不相連，易將柔軟的宮體誤認(rèn)為卵巢腫瘤。但妊娠婦女有停經(jīng)史，若能詳細(xì)詢問病史，作HCG測定或超聲檢查即可鑒別。

　　(5)腹水: 大量腹水應(yīng)與巨大卵巢囊腫鑒別，腹水常有肝病、心臟病史，平臥時(shí)腹部兩側(cè)突出如蛙腹，叩診腹部中間鼓音，兩側(cè)濁音，移動(dòng)性濁音陽性;B型超聲檢查見不規(guī)則液性暗區(qū)，其間有腸曲光團(tuán)浮動(dòng)，液平面隨體位改變，無占位性病變。巨大囊腫平臥時(shí)腹部中間隆起，叩診濁音，腹部兩側(cè)鼓音，移動(dòng)性濁音陰性;下腹塊物邊界清楚，B型超聲檢查見圓球形液性暗區(qū)，邊界整齊光滑，液平面不隨體位移動(dòng)。

　　3.卵巢惡性腫瘤的鑒別診斷

　　(1)子宮內(nèi)膜異位癥: 異位癥形成的粘連性腫塊及直腸子宮陷凹結(jié)節(jié)與卵巢惡性腫瘤很難鑒別。前者常有進(jìn)行性痛經(jīng)、月經(jīng)過多、經(jīng)前不規(guī)則陰道流血等。試用孕激素治療可輔助鑒別，B型超聲檢查、腹腔鏡檢查是有效的輔助診斷方法，有時(shí)需剖腹探查才能確診。

　　(2)盆腔結(jié)締組織炎: 有流產(chǎn)或產(chǎn)褥感染病史，表現(xiàn)為發(fā)熱、下腹痛，婦科檢查附件區(qū)組織增厚、壓痛、片狀塊物達(dá)盆壁。用抗生素治療癥狀緩解，塊物縮小。若治療后癥狀、體征無改善，塊物反而增大，應(yīng)考慮為卵巢惡性腫瘤。B型超聲檢查有助于鑒別。

　　(3)結(jié)核性腹膜炎: 常合并腹水，盆、腹腔內(nèi)粘連性塊物形成，多發(fā)生于年輕、不孕婦女。多有肺結(jié)核史，全身癥狀有消瘦、乏力、低熱、盜汗、食欲不振、月經(jīng)稀少或閉經(jīng)。婦科檢查腫塊位置較高，形狀不規(guī)則，界限不清，固定不動(dòng)。叩診時(shí)鼓音和濁音分界不清，B型超聲檢查、X線胃腸檢查多可協(xié)助診斷，必要時(shí)行剖腹探查確診。

　　(4)生殖道以外的腫瘤: 需與腹膜后腫瘤、直腸癌、乙狀結(jié)腸癌等鑒別。腹膜后腫瘤固定不動(dòng)，位置低者使子宮或直腸移位，腸癌多有典型消化道癥狀，B型超聲檢查、鋇劑灌腸、靜脈腎盂造影等有助于鑒別。

　　(5)轉(zhuǎn)移性卵巢腫瘤: 與卵巢惡性腫瘤不易鑒別。若在附件區(qū)捫及雙側(cè)性、中等大、腎形、活動(dòng)的實(shí)性腫塊，應(yīng)疑為轉(zhuǎn)移性卵巢腫瘤。若患者有消化道癥狀，有消化道癌、乳癌病史，診斷基本可成立。但多數(shù)病例無原發(fā)性腫瘤病史。

　　【預(yù)防】卵巢惡性腫瘤的病因尚不清楚，難以預(yù)防。但若能積極采取下述措施，會(huì)有所裨益。

　　1.高危因素的預(yù)防大力開展宣教，加強(qiáng)高蛋白、富含維生素A的飲食，避免高膽固醇食物。高危婦女宜用口服避孕藥預(yù)防。

　　2.開展普查普治30歲以上婦女每年應(yīng)行婦科檢查，高危人群最好每半年檢查一次，以排除卵巢腫瘤。若配合B型超聲檢測、CAl25及AFP檢測等則更好。

　　3.早期發(fā)現(xiàn)及處理 卵巢實(shí)性腫瘤或囊腫直徑>5cm者，應(yīng)及時(shí)手術(shù)切除。青春期前、絕經(jīng)后或生育年齡口服避孕藥的婦女，若發(fā)現(xiàn)卵巢腫大，應(yīng)考慮為卵巢腫瘤。盆腔腫塊診斷不清或治療無效者，應(yīng)及早行腹腔鏡檢查或剖腹探查。凡乳癌、胃腸癌等患者，治療后應(yīng)嚴(yán)密隨訪，定期作婦科檢查。

　　七、治療

　　(一)良性腫瘤的治療：

　　1.良性卵巢腫瘤的唯一治療方法是手術(shù)切除。囊腫直徑小于5～6cm者，可觀察3～6個(gè)月，如繼續(xù)增大，或腫瘤直徑雖小于5cm，但為實(shí)性腫瘤，均應(yīng)手術(shù)切除。

　　2.對兒童、年輕未孕患者，多采取患側(cè)卵巢切除術(shù)或患側(cè)附件切除術(shù)。如為雙側(cè)卵巢良性腫瘤者，宜行卵巢腫瘤剝除術(shù)，盡可能保留部分卵巢組織，以維持月經(jīng)及生育功能。對絕經(jīng)前后并雙側(cè)卵巢腫瘤者則多行子宮雙側(cè)附件切除術(shù)，近年來有人主張仍應(yīng)保留正常的卵巢組織，并維持女性正常生理功能。

　　3.切除的腫瘤應(yīng)立即剖開探查，必要時(shí)作冰凍切片檢查。

　　4.單側(cè)腫瘤切除后，必要時(shí)對側(cè)卵巢剖視或作冰凍切片檢查。

　　(二)惡性腫瘤的治療：(書)

　　1.手術(shù)治療是最主要的治療方法，手術(shù)時(shí)應(yīng)先探查腹腔，明確病變范圍，有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

　　2.化療卵巢癌對化療比較敏感，最長用而效果較肯定的藥物為烷化劑，其它類藥物亦有一定作用。

　　3.放療無性細(xì)胞瘤對放療最敏感，顆粒細(xì)胞瘤中度敏感。

　　【預(yù)后】預(yù)后與臨床分期、組織學(xué)分類及分級、患者年齡及治療方式有關(guān)。以臨床分期最重要，期別越早療效越好。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道Ⅰ期癌局限于包膜內(nèi)，5年生存率達(dá)90%。若囊外有贅生物、腹腔沖洗液找到癌細(xì)胞降至68%。低度惡性腫瘤療效較惡性程度高者為佳，細(xì)胞分化良好者療效較分化不良者好。對化療藥物敏感者，療效較好。術(shù)后殘余癌灶直徑<2cm者，化療效果較明顯。老年患者免疫功能低，預(yù)后不如年輕患者。

　　【隨訪與監(jiān)測】卵巢癌易于復(fù)發(fā)，應(yīng)長期予以隨訪和監(jiān)測。

　　1.隨訪時(shí)間 術(shù)后1年內(nèi)，每月1次;術(shù)后第2年，每3月1次;術(shù)后第3年，每6月1次;3年以上者，每年1次。

　　2.監(jiān)測內(nèi)容 臨床癥狀、體征、全身及盆腔檢查。B型超聲檢查，必要時(shí)作CT或MRI檢查。腫瘤標(biāo)志物測定，如CAl25、AFP、HCG等。對可產(chǎn)生性激素的腫瘤檢測雌激素、孕激素及雄激素。

　　1：近年女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤中死亡率最高的是(答案：E)

　　A.子宮頸癌 B.外陰癌 C.惡性滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤 D.子宮內(nèi)膜癌 E.卵巢癌

　　2：分泌雌激素的卵巢惡性腫瘤是(答案：D)

　　A.未成熟型畸胎瘤 B.漿液性囊腺癌 C.子宮內(nèi)膜樣癌 D.顆粒細(xì)胞瘤 E.原發(fā)性絨癌

　　3：屬于腫瘤的囊腫是(答案：E)

　　A.前庭大腺囊腫 B.宮頸腺囊腫 C.卵巢巧克力囊腫 D.輸卵管卵巢囊腫

　　E.卵巢皮樣囊腫

　　4：能引起子宮內(nèi)膜增生過長的卵巢腫瘤是(答案：B)

　　A.成熟囊性畸胎瘤 B.卵泡膜細(xì)胞瘤 C.內(nèi)膜樣腫瘤 D.內(nèi)胚竇瘤 E.漿液性囊腺瘤