第六章 公共衛(wèi)生倫理

　　公共衛(wèi)生實踐與臨床醫(yī)學實踐有所不同，公共衛(wèi)生實踐的模式是了解群體水平疾病和殘疾的原因，保護、改善和促進公眾的健康，而臨床醫(yī)學實踐的模式是著眼于解決個人健康問題以及關(guān)注對個體患者的治療;公共衛(wèi)生涉及與干預相關(guān)的發(fā)展、實施、評估等許多專業(yè)人員和社區(qū)成員，以及政府機構(gòu)之間的互動和關(guān)系，而醫(yī)患關(guān)系是臨床醫(yī)學醫(yī)療的核心;公共衛(wèi)生實踐強調(diào)預防，而臨床醫(yī)學實踐強調(diào)醫(yī)療;公共衛(wèi)生實踐的決策是由集體決定——政府作為公共利益的代表決定，而臨床醫(yī)學實踐是患者個人的選擇。

　　公共衛(wèi)生實踐具有強制性特點，而臨床醫(yī)學實踐強調(diào)尊重個體患者的自主性和知情同意;公共衛(wèi)生實踐首先關(guān)注群體干預的后果，而臨床實踐首先關(guān)注個體干預后果;公共衛(wèi)生實踐更具有功利性(利益最大化)，而臨床醫(yī)學實踐強調(diào)的是有益于患者個體。由于公共衛(wèi)生實踐的這樣一些特點，公共衛(wèi)生的倫理學考慮與臨床倫理的考慮不完全一致。政治上的公共強調(diào)了合理家長主義和運用，強調(diào)公共衛(wèi)生是公共產(chǎn)品，因此公共衛(wèi)生倫理學的重點是政府主導責任。最為敏感的倫理學問題也往往源于政府行使權(quán)力，這就需要權(quán)衡，有充分證據(jù)證明這種權(quán)利的行使是合理的。

　　公共衛(wèi)生倫理學考慮原則大致包括：避免、預防和消除對目標人群的傷害，使他們收益最大化;公正(包括公共衛(wèi)生資源的分配公正、受益和負擔分配的公正、公共衛(wèi)生政策的優(yōu)先排序的公正和確保公眾參與的公正);尊重自主的選擇和自主行動(包括行動自由);保護隱私和保密;遵守諾言和承擔義務;信息的透明和告知真相;建立和維護信任(“公共”意味著公共衛(wèi)生需要整體的合作和互助行為，在一個價值多重的社會里，這種合作和互助關(guān)系應該建立在多重價值和相互信任的基礎之上)。

　　由于政府代表了公共的利益，利益之間的沖突是普遍存在的，例如疫苗免疫會使公眾受益，但有時候個別人會有不良反應;需要對懷疑傳染病而死亡的病例進行流行病學調(diào)查和病例解剖，但家屬不同意參加“”流調(diào)或者家屬拒絕同意解剖尸體;在收集個人信息時，如果確保完全的知情同意，會因為個人不愿意參與的選擇偏好而危及監(jiān)督工作;需要知情(為公眾利益)與需要保護(為個人利益)之間的沖突等等。因此倫理學判斷沖突普遍存在。這些倫理學判斷有必要分成更實際的問題，包括：

　�、傥覀�?nèi)绾问惯@些倫理學原則更為具體化，以指導我們的行動;

　�、谖覀�?nèi)绾谓鉀Q原則之間的沖突問題?

　　一般倫理學考慮有兩個主要的維度，一個是它們的意義和范圍，另一個是它們的權(quán)重。第一個維度對公共衛(wèi)生倫理學不斷提供更具體的指導，最常見的例子就是，我們通過自愿和知情同意等規(guī)定來說明尊重自主性的倫理原則，但是如果認為尊重自主性就是要求公共衛(wèi)生的所有情況下都必須知情同意，或者說，只要在公共衛(wèi)生的現(xiàn)場獲得同意就可以說明是尊重了自主性，這種認識是錯誤的。當然，說明公共衛(wèi)生一般倫理學的含義和范圍，有時候是一件困難的事情。例如，在公共衛(wèi)生倫理學中，公正的含義就包括了公共衛(wèi)生資源的分配公正，公共衛(wèi)生政策的優(yōu)先排序公正，在突發(fā)公共衛(wèi)生事件中，誰應該首先成為保護的目標人群等問題。