第一節(jié)   內(nèi)分泌及代謝疾病概述

第二節(jié)   下丘腦-垂體疾病

　第三節(jié)   甲狀腺疾病

　　一.解剖和生理

　　有兩個(gè)神經(jīng)支配，喉返神經(jīng)和喉上神經(jīng)，都來自迷走神經(jīng)

　　1.喉返神經(jīng)，損傷一側(cè)可引起聲音嘶啞，損害兩側(cè)會(huì)引起失音、窒息。

　　2.喉上神經(jīng)分內(nèi)支和外支

　　(1)內(nèi)支：管感覺，損傷會(huì)引起嗆咳，誤咽。里面女人睡覺

　　(2)外支：管運(yùn)動(dòng)，損傷會(huì)引起聲調(diào)變低。 外面男人干活(運(yùn)動(dòng))

　　二.甲狀腺生理

　　甲狀腺的主要功能是合成、貯存和分泌甲狀腺素(T3T4)。甲狀腺濾泡旁細(xì)胞(c細(xì)胞)分泌降鈣素，參與血鈣濃度的調(diào)節(jié)

　　三.甲狀旁腺解剖和生理

　　甲狀旁腺分泌甲狀旁腺素(PTH)其主要靶器官為骨和腎，它是升高血鈣和降低血磷的。

　　甲狀腺功能亢進(jìn)癥

　　一.病因

　　引起甲亢的原因很多，但要記住引起甲亢最常見的原因是彌漫性毒性甲狀腺腫(Graves病 格雷夫斯病)

　　引起Graves病的原因是：遺傳的易感性和自身免疫功能的異常

　　Graves病產(chǎn)生的抗體是TSH受體抗體(TRAb)

　　二.臨床表現(xiàn)

　　1.代謝亢進(jìn)及多系統(tǒng)興奮性增高

　　(1)高代謝癥狀 患者緊張興奮、多語好動(dòng)、煩躁易怒、怕熱多汗、皮膚潮濕、可有發(fā)熱 易餓多食、體重下降、疲乏無力

　　(2)精神神經(jīng)癥狀 雙手、舌和上眼瞼有細(xì)顫。

　　(3)心血管癥狀 脈壓增大、心率增快、心音增強(qiáng)，可有甲亢性心臟病、尤其老年人常有心房纖顫、心臟增大、心力衰竭。甲亢容易并發(fā)的心率失常是房顫(手舌眼瞼顫，心也顫

　　(4)消化系統(tǒng)癥狀 腸蠕動(dòng)快、大便次數(shù)增多或腹瀉，病情重的有肝大、肝酶升高、出現(xiàn)黃疸。常發(fā)生低血鉀性周期性軟癱。

　　(5)女性月經(jīng)量減少、不易受孕

　　2 .體征：甲狀腺腫大 呈彌漫性、對稱性腫大，無壓痛。但是也是單純性甲狀腺腫也是這個(gè)癥狀。腫大程度與甲亢輕重?zé)o明顯關(guān)系，質(zhì)地軟、表面光滑、無觸痛、隨吞咽動(dòng)作上下移動(dòng)。腫大的甲狀腺上可聞及血管雜音和捫及震顫。只要題目里說腫大的甲狀腺上可聞及血管雜音和捫及震顫，那就是甲亢。 腫大的甲狀腺上可聞及血管雜音和捫及震顫甲亢

　　3.甲狀腺眼征 浸潤性突眼

　　4.特殊類型的甲亢

　　1.甲狀腺危象 感染、勞累、術(shù)前準(zhǔn)備不充分就可以引起。表現(xiàn)為甲亢癥狀加重：高熱、大汗、心動(dòng)過速

　　2.淡漠型甲亢 多見于老年人，起病隱襲。不明原因的消瘦，還有房顫。這個(gè)房顫不是心臟本身的問題，而是甲亢引起的，所以不是首要治療房顫，而是主要治療甲亢

　　3.妊娠期甲亢 正常孕婦T3T4可以是正常的或輕度升高，所以用FT4、FT3(游離的FT4、FT3)來檢測。更為精確。

　　4.T3型甲亢 T3增高，T4不增高。

　　三.診斷與鑒別診斷

　　1.甲亢的診斷 首選檢查：FT3 FT4 TSH檢測，F(xiàn)T3 FT4升高，TSH降低。

　　2.病因診斷與鑒別

　　(1)Graves�。貉�管性雜音和震顫，TSH受體抗體(TRAb)，出現(xiàn)這個(gè)就是Graves病

　　(2)橋本甲亢：血中抗甲狀腺抗體TPOAb及TGAb明顯升高，出現(xiàn)這個(gè)就是橋本甲亢 (3)單純性甲狀腺腫：甲狀腺功能正常的甲狀腺腫大

　　四、甲狀腺功能及其他輔助檢查

　　1.血清甲狀腺素T3T4 更精確的是FT3 FT4 升高 2.血清TSH水平降低 3.TPOAb TgAb 說的是橋本甲亢

　　4.甲狀腺免疫球蛋白(STI)、TSH結(jié)合抑制免疫球蛋白(TBII)對甲亢治療和判斷預(yù)后有意義

　　5.TSH受體抗體(TRAb)是診斷Graves病的指標(biāo)之一，也可以用作甲亢復(fù)發(fā)的指標(biāo)

　　6.甲狀腺攝131I功能試驗(yàn) 一方便它可以診斷甲亢，另外一方面它可以鑒別甲狀腺炎，甲亢的病人攝131I攝取率非常高，頭2個(gè)小時(shí)可超過人體總量的25%，或一天內(nèi)超過50%，且高峰提前出現(xiàn)。甲狀腺炎的攝取率是不會(huì)升高的，是降低的。

　　五、甲亢的治療方法及適應(yīng)證

　　1.抗甲狀腺藥物治療 抗甲狀腺藥物的機(jī)制是抑制甲狀腺素的合成(四個(gè)字：抑制合成)

　　(1)常用藥物：甲基硫氧嘧啶(MTU)及丙基硫氧嘧啶(PTU)和甲巰咪唑(MM，他巴唑)及卡比馬唑(CMZ，甲亢平) 首選丙基硫氧嘧啶(PTU)(首選藥，治療最好的)妊娠的也選它。

　　作用機(jī)制：PTU能在抑制T3T4合成外周組織抑制T4轉(zhuǎn)變?yōu)門3的作用而更適用于嚴(yán)重甲亢病例或甲狀腺危象。初始劑量PTU為300mg/d

　　不良反應(yīng)：主要是粒細(xì)胞減少，WBC低于3×10 9/L或中性粒細(xì)胞低于1.5×10 9/L這個(gè)時(shí)候就要停藥(停藥的指征)。

　　用藥療程：療程要長。需1年半以上。

　　(2)復(fù)方碘溶液(Lugo液)甲亢病人一般不用，它只有兩個(gè)作用：甲狀腺術(shù)前準(zhǔn)備及甲亢危象時(shí)。

　　2.核素131 I治療 它射出β射線。有三類人不能用：

　　(1)孕婦不能用 (2)25歲以下的不能用 (3)嚴(yán)重突眼的不能用。突眼只能用丙基硫氧嘧啶(PTU)

　　3.手術(shù)治療 嚴(yán)重突眼也不能用。

　　六、甲亢性心臟病

　　七、甲亢合并周期性軟癱 絕大部分為男性青壯年、多為低鉀性，補(bǔ)鉀就可以了。

　　八、甲狀腺危象 感染、勞累、術(shù)前準(zhǔn)備不充分就可以引起。 表現(xiàn)為甲亢癥狀加重：高熱、大汗、心動(dòng)過速(大于140次/分)

　　我們可以用PTU、碘劑、心得安(哮喘不能用)、糖皮質(zhì)激素、物理降溫。

　　甲狀腺功能亢進(jìn)的外科治療

　　一、外科分類及特點(diǎn)

　　1.Graves病 最常見

　　2.多發(fā)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢(繼發(fā)性甲亢) 較少見，主要繼發(fā)于結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，無眼球突出。有眼球突出為GRVES病型甲亢3.高功能腺瘤 消化道表現(xiàn)：腹瀉

　　二.外科治療

　　1.中度以上的甲亢手術(shù)治療仍是目前最常用而有效的療法，能使85%～95%的患者獲得痊愈，但是嚴(yán)重突眼的和青年人不能手術(shù)

　　2.術(shù)前準(zhǔn)備：最重要的是藥物準(zhǔn)備。

　　藥物準(zhǔn)備：是術(shù)前用于降低基礎(chǔ)代謝率和控制癥狀的重要環(huán)節(jié)。

　　要求：(1)脈率<90次/分以下 (2)基礎(chǔ)代謝率<20%

　　1.碘劑 減少血液供應(yīng)，可以使甲狀腺縮小變硬后手術(shù)更安全。

　　2.普萘洛爾 用來緩解癥狀，控制心率的，有哮喘和房室傳導(dǎo)阻滯不能用普萘洛爾。

　　3.術(shù)后處理 術(shù)后先半臥位，利于呼吸與創(chuàng)口引流。

　　三、術(shù)后處理及術(shù)后并發(fā)癥的診斷和治療

　　1.術(shù)后呼吸困難和窒息 多發(fā)生在術(shù)后48小時(shí)內(nèi)，是術(shù)后最危急的并發(fā)癥。應(yīng)及時(shí)剪開縫線.敞開切口，迅速除去血腫;

　　如此時(shí)患者呼吸仍無改善，則應(yīng)立即施行氣管插管或氣管切開供氧。

　　2.喉返神經(jīng)損傷 一側(cè)嘶啞兩側(cè)失音 3.喉上神經(jīng)損傷 內(nèi)支嗆咳外支變調(diào)

　　4.手足抽搐 術(shù)中損傷了甲狀旁腺導(dǎo)致低血鈣而引起的，處理方法：補(bǔ)鈣。

　　5.甲狀腺危象 高熱、大汗、心動(dòng)過速，一般在術(shù)后36小時(shí)內(nèi)發(fā)生

　　治療有四大家族：(1)腎上腺素能阻滯劑 (2)碘劑 (3)糖皮質(zhì)激素 (4)抗甲狀腺藥

　　甲亢手術(shù)的術(shù)后拆線時(shí)間:4-5天 頭面頸45 下腹會(huì)陰7 胸上臀背9 兩6四肢兩7減(四肢兩個(gè)6天、減張兩個(gè)7天)