第十章 牙髓根尖周病的治療

　　乳牙牙髓組織學(xué)特點：

　　1. 細(xì)胞和血管成分多;抗感染能力強;牙髓感染易轉(zhuǎn)為慢性

　　2. 神經(jīng)分布稀疏，神經(jīng)纖維少，對外來刺激感覺不敏感。診斷困難。

　　3. 組織疏松，感染易擴散至根尖周組織—根尖周炎

　　4. 髓室底副根管多，硬組織薄，感染易擴散至根分歧下。形成牙齦膿腫或瘺管。

　　5. 牙槽骨骨質(zhì)疏松，血運豐富，急性根尖周炎→牙槽膿腫→蜂窩織炎

　　6. 慢性根尖周炎，癥狀不明顯，牙齦潛在性淤血或無分泌瘺管，瘺管可靠近鄰牙或兩兩鄰牙形成同一瘺管。

　　乳牙牙髓病和根尖周病診斷要點：

　　1. 疼痛：有自發(fā)疼史表明牙髓有廣泛炎癥甚至壞死，無疼痛史不能作為牙髓無病變的依據(jù)。

　　2. 腫脹：腫脹是根尖周炎的一個主要特征。

　　慢性根尖周膿腫或牙槽往往在患牙附近或根分歧部留有瘺管孔;上頜尖牙和第一乳磨牙的根尖周炎癥可擴散到眶下，下頜乳磨牙和第一恒磨牙的根尖周炎癥可擴散到下頜下，并可伴頜下淋巴結(jié)腫大、牙痛，全身癥狀明顯。

　　3. 叩痛：：急性根尖周炎叩痛明顯，廣泛的牙髓炎癥可有叩痛。應(yīng)該先叩診正常對照牙，在患兒未注意時叩診患牙。

　　4. 松動：當(dāng)乳牙處于牙根穩(wěn)定期時出現(xiàn)松動，則多為慢性根尖周病變或牙槽膿腫。

　　5. 牙髓活力測驗：溫度測試法和電測試法。在乳牙和年輕恒牙很難得到確切反應(yīng)

　　6. X線檢查

　　在乳牙的X線片中應(yīng)注意觀察：

　　齲病的深度及與髓腔的關(guān)系;

　　髓腔內(nèi)有無鈣變和牙體內(nèi)吸收;

　　根尖周圍組織病變的狀況和程度。乳牙牙根是否出現(xiàn)生理性或病理性吸收;

　　恒牙胚發(fā)育狀況包括恒牙胚發(fā)育程度、位置、牙胚外包繞的牙囊骨壁是否完整;

　　X線檢查還可以顯示治療后根尖周組織愈合情況或牙髓治療是否成功。

　　乳牙牙髓病

　　乳牙牙髓病臨床表現(xiàn)特點：

　　1. 乳牙牙髓病包括牙髓炎癥、牙髓壞死和牙髓變性。

　　2. 深齲、外傷引起。

　　3. 乳牙牙髓病臨床癥狀不明顯，以慢性炎癥為主。

　　4. 沒有疼痛并不能說明牙髓沒有感染，一定要結(jié)合臨床檢查綜合判斷。

　　5. 乳牙牙髓感染可伴發(fā)牙根吸收，感染波及根髓時可有叩痛。

　　乳牙牙髓病治療

　　(一) 蓋髓術(shù)

　　1.間接蓋髓術(shù)：

　　適應(yīng)癥：深齲近髓或外傷牙冠折斷無明顯牙髓炎癥的患牙。

　　癥狀輕微的輕度牙髓充血的患牙。

　　注意問題：如果不能明確牙髓狀況需要觀察牙髓反應(yīng)時，也可以用暫時充填觀察，4~6周后若無癥狀再去除表層暫時的充填材料，墊底后永久充填。

　　2.直接蓋髓術(shù)：

　　適應(yīng)癥：

　　備洞時的意外穿髓，露髓孔直徑小于1mm的患牙;

　　外傷冠折露髓，時間<24小時，牙髓無感染。

　　(臨床上不主張使用。)

　　(二) 牙髓切斷術(shù)

　　1.定義：一種除去炎癥冠髓后，用藥物覆蓋根髓斷面，以保持根髓活力或下方組織固定的治療方法。

　　根據(jù)使用蓋髓劑的不同分為氫氧化鈣法、甲醛甲酚法、戊二醛法。

　　2.乳牙深齲近髓，尤其是鄰面深齲;

　　備洞時意外穿髓;

　　早期牙髓炎，預(yù)計根髓正常;

　　X線片：有完整的骨硬板，無病理性根內(nèi)外吸收;

　　一般用于乳磨牙，牙根吸收1/2時不宜做活髓切斷術(shù)。

　　3.操作步驟

　　1) 麻醉

　　2) 隔濕

　　3) 去腐、消毒

　　4) 揭髓室頂

　　5) 切斷冠髓

　　6) 沖洗止血

　　7) 將蘸有2%戊二醛或1:5FC的棉球置于牙髓斷面，使之與髓組織接觸2~3分鐘(戊二醛或FC法)

　　8) 放置蓋髓劑1mm ZOE(即氧化鋅)+水門汀，充填。

　　定期復(fù)查 3月，6月，1年，2年

　　4.注意事項：

　　斷髓后出血暗紅，不易止血或髓室內(nèi)有壞死、化膿現(xiàn)象時，應(yīng)改做根管治療。

　　牙髓切斷術(shù)后應(yīng)定期復(fù)查如有炎癥反應(yīng)或叩痛，應(yīng)改做根管治療。

　　5.治療成功指征：

　　臨床檢查陰性：

　　X線片：無根內(nèi)吸收無根尖周及根分歧病變;

　　恒牙胚正常發(fā)育;

　　患牙接近正常替換期脫落。

　　(三) 牙髓摘除術(shù)

　　1. 定義：在局麻下或牙髓失活后，將全部牙髓摘除，預(yù)備根管，能用被吸收的根管充填材料充填根管，保留患牙的方法。

　　2. 適應(yīng)癥：牙髓炎癥涉及根髓，不宜行牙髓切斷術(shù)的患牙。

　　3. 治療步驟

　　1) 局麻。

　　2) 制備洞形：去除齲壞組織，制備洞型，揭去髓室頂，充分暴露髓腔，去除冠髓。

　　3) 摘除牙髓：用拔髓針摘除根髓，預(yù)備根管，沖洗，吹干。

　　4) 充填根管：用根管器械將根管充填糊劑反復(fù)導(dǎo)入根管至根尖，墊底，充填。

　　(四) 失活斷髓法(干髓術(shù))

　　1. 定義：用藥物使牙髓失活，切除冠髓，將多聚甲醛干髓劑覆蓋于根髓斷面，通過干髓劑的作用，使根髓干燥、硬化、固定，成為無菌干化組織的治療方法。

　　2. 臨床應(yīng)用注意事項：

　　乳牙失活不宜選用亞砷酸，應(yīng)選用金屬砷，多聚甲醛失活劑，注意失活劑不要溢出造成軟組織燒傷。

　　干髓術(shù)牙齒經(jīng)常出現(xiàn)牙根早吸收，臨床應(yīng)慎用。

　　乳牙根尖周病的特點和治療

　　一、 乳牙根尖周病的特點

　　1. 乳牙根尖周病早期癥狀不明顯，往往出現(xiàn)急性炎癥時才就診。

　　2. 慢性炎癥為主�？沙霈F(xiàn)較劇烈的自發(fā)痛、咀嚼痛和咬合痛�；佳莱Ｒ姶┧杩滓缪�或溢膿。

　　3. 患牙松動并有叩痛。根尖部或根分歧處牙齦紅腫，有的出現(xiàn)面部腫脹，局部淋巴結(jié)腫大，并伴有全身發(fā)熱等癥狀。

　　4. 牙齦出現(xiàn)瘺管，并可反復(fù)溢膿，反復(fù)腫脹。瘺管出現(xiàn)后，急性炎癥轉(zhuǎn)為慢性炎癥。

　　5. 乳牙牙周組織疏松，膿液容易從齦溝排除，加劇乳牙松動。若及時治療，炎癥很快消退，炎癥消退后，牙周組織還能愈合并恢復(fù)正常。

　　6. X線片檢查可見根尖部和根分歧部牙槽骨破壞的透射影像，是診斷慢性根尖周炎或慢性根尖周炎急性發(fā)作的重要指標(biāo)。

　　7.急性根尖周炎時X線片根尖部無明顯改變或僅有牙周間隙增寬現(xiàn)象。

　　8.X線片檢查中，還需注意牙囊骨壁和恒牙胚是否受損-是否保留乳牙。