答案部分

　　一、最佳選擇題

　　1、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 青壯年和無基礎(chǔ)疾病的CAP患者，常用青霉素類、第一代頭孢菌素。由于我國肺炎鏈球菌對大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物耐藥率高，故不單獨用該類藥物治療。對耐藥肺炎鏈球菌可用對呼吸道感染有特效的氟喹諾酮類(莫西沙星、吉米沙星和左氧氟沙星)。

　　2、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 肺炎的抗菌藥物療程至少5天，大多數(shù)患者需要7～10天或更長療程。

　　3、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 鐵銹色痰是肺炎的典型表現(xiàn)，而引起肺炎最為常見的病原體為肺炎鏈球菌，選D。

　　4、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 肺炎的抗菌藥物治療應(yīng)盡早進行，一旦懷疑為肺炎即馬上給予首劑抗菌藥物。病情穩(wěn)定后可從靜脈途徑轉(zhuǎn)為口服治療。B項錯誤。

　　5、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 醫(yī)院獲得性肺炎無感染高危因素患者的常見病原體依次為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌、不動桿菌屬等。

　　6、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 茶堿的主要不良反應(yīng)包括惡心、嘔吐、心律失常、血壓下降及尿多，偶可興奮呼吸中樞，嚴重者可引起抽搐乃至死亡。靜脈注射速度過快可引起嚴重反應(yīng)，甚至死亡。由于茶堿的治療窗窄以及茶堿代謝存在較大個體差異，有條件的應(yīng)在用藥期間監(jiān)測其血藥濃度，安全有效濃度為6～15μg/ml。

　　7、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 首先從題干中可以分析出，患者屬于重度持續(xù)性哮喘。

　　重度哮喘臨床表現(xiàn)：休息時感氣短，端坐呼吸，只能發(fā)單字表達，常有焦慮和煩躁，大汗淋漓，呼吸頻率>30次/分，常有三凹征，聞及響亮、彌漫的哮鳴音，心率增快常>120次/分，奇脈，PaO2<60mmHg;PaCO2>45mmHg，SaO2≥90%，pH可降低。

　　重度急性發(fā)作期的治療：至危重度持續(xù)霧化吸入SABA聯(lián)合霧化吸入短效抗膽堿藥、激素混懸液以及靜脈茶堿類藥物，吸氧，盡早靜脈應(yīng)用激素，待病情得到控制和緩解后改為口服。注意維持水電解質(zhì)平衡，糾正酸堿失衡。經(jīng)過上述治療，臨床癥狀和肺功能無改善甚至繼續(xù)惡化者，應(yīng)及時給予機械通氣治療，其指征包括呼吸肌疲勞、PaCO2>45mmHg、意識改變。對所有急性發(fā)作的患者都要制訂個體化的長期治療方案。

　　8、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 SABA治療哮喘急性發(fā)作的首選藥物，有吸入、口服和靜脈三種制劑。首選吸入給藥，常用沙丁胺醇和特布他林。吸入劑包括定量氣霧劑(MDI)、干粉劑和霧化溶液。SABA應(yīng)采取“按需間歇使用”，不宜長期、單一使用。主要不良反應(yīng)有心悸、骨骼肌震顫和低鉀血癥。

　　9、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 支氣管哮喘典型癥狀為發(fā)作性伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難。癥狀可在數(shù)分鐘內(nèi)發(fā)作，持續(xù)數(shù)小時至數(shù)天，經(jīng)平喘藥物治療后緩解或自行緩解。夜間及凌晨發(fā)作或加重是哮喘的重要臨床特征。

　　10、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 重度至危重度哮喘患者需持續(xù)霧化吸入SABA聯(lián)合霧化吸入短效抗膽堿藥、激素混懸液以及靜脈茶堿類藥物，吸氧，盡早靜脈應(yīng)用激素，待病情得到控制和緩解后改為口服。注意維持水電解質(zhì)平衡，糾正酸堿失衡。經(jīng)過上述治療，臨床癥狀和肺功能無改善甚至繼續(xù)惡化者，應(yīng)及時給予機械通氣治療，其指征包括呼吸肌疲勞、PaCO2>45mmHg、意識改變。對所有急性發(fā)作的患者都要制訂個體化的長期治療方案。

　　11、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 吸入型糖皮質(zhì)激素由于其局部抗炎作用強、全身不良反應(yīng)少，已成為目前哮喘長期治療的首選藥物。常用藥物有倍氯米松、布地奈德、氟替卡松等。通常需規(guī)律吸入3～7天以上方能起效。少數(shù)患者可出現(xiàn)口咽白色念珠菌感染、聲音嘶啞，吸藥后用清水漱口可減輕局部反應(yīng)和胃腸吸收。

　　12、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 輕度哮喘：步行或上樓時氣短，可有焦慮，呼吸頻率輕度增加，聞及散在哮鳴音，肺通氣功能和血氣檢查正常。D項是重度哮喘的臨床表現(xiàn)。

　　13、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 規(guī)范應(yīng)用白三烯受體阻斷劑

　　(1)白三烯受體阻斷劑的起效時間慢，作用較弱，一般連續(xù)應(yīng)用4周后才見療效，且有蓄積性，僅適用于輕、中度哮喘和COPD穩(wěn)定期的控制，或合并應(yīng)用以減少糖皮質(zhì)激素和β2受體激動劑的劑量。

　　(2)在治療COPD時不宜單獨應(yīng)用，對12歲以下兒童、妊娠及哺乳婦女宜在權(quán)衡利弊后慎重應(yīng)用。

　　(3)體外試驗表明，高濃度的扎魯司特可抑制CYP1A2，競爭性抑制氨茶堿的代謝，使茶堿血藥濃度升高，在與茶堿合用時，應(yīng)監(jiān)測茶堿的血藥濃度。

　　14、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 可待因在鎮(zhèn)咳藥中屬于中樞鎮(zhèn)咳藥，可選擇性的抑制延腦咳嗽中樞，鎮(zhèn)咳作用強而持久，對年老體弱無力咳痰的病人或痰量較多的病人，應(yīng)以祛痰為主，不宜選用強烈鎮(zhèn)咳藥，以免抑制中樞神經(jīng)加重呼吸道炎癥，導致病情惡化。

　　15、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 慢性阻塞性肺病治療目標：預防和控制癥狀，減少急性加重頻次和程度，改善健康狀況和運動耐力。

　　16、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 結(jié)核主要經(jīng)呼吸道傳播，消化道傳播為次要途徑，其他如泌尿生殖系統(tǒng)、皮膚傷口感染均較少見。

　　17、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 典型肺結(jié)核起病緩慢，病程較長，有低熱、乏力、食欲減退、咳嗽及少量咯血。但多數(shù)患者病灶輕微，無顯著癥狀，經(jīng)X線健康檢查時偶被發(fā)現(xiàn)。老年肺結(jié)核患者，易被長年慢性支氣管炎的癥狀所掩蓋。

　　18、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 抗結(jié)核藥物的分類

　　1.早期殺菌活性藥物

　　指迅速殺傷結(jié)核菌，最大限度降低傳染性的藥物，主要包括異煙肼、利福平、鏈霉素、阿米卡星和乙胺丁醇等。

　　2.滅菌活性藥物

　　消滅組織內(nèi)(包括細胞內(nèi))的結(jié)核菌，最大限度減少復發(fā)，主要包括利福平、吡嗪酰胺(通常兒童不宜應(yīng)用)和異煙肼。

　　3.防止耐藥的藥物

　　異煙肼、利福平、乙胺丁醇、氧氟沙星、左氧氟沙星、莫西沙星和克拉霉素。

　　19、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 典型肺結(jié)核起病緩慢，病程較長，有低熱、乏力、食欲減退、咳嗽及少量咯血。但多數(shù)患者病灶輕微，無顯著癥狀，經(jīng)X線健康檢查時偶被發(fā)現(xiàn)。老年肺結(jié)核患者，易被長年慢性支氣管炎的癥狀所掩蓋。

　　20、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 防止耐藥的藥物：異煙肼、利福平、乙胺丁醇、氧氟沙星、左氧氟沙星、莫西沙星和克拉霉素。

　　21、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 使用乙胺丁醇可能會出現(xiàn)球后視神經(jīng)炎(視力模糊、紅綠色盲、視野受限)，通常停藥后可恢復;需要測定基線的視力和紅綠分辨能力，定期評估。

　　22、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 抗結(jié)核藥規(guī)律使用是指在強化階段和鞏固階段每日1次用藥或每周2～3次間歇用藥，均應(yīng)有規(guī)律，不可隨意更改方案或無故隨意停藥，亦不可隨意間斷用藥。

　　23、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 治療量的異煙肼不良反應(yīng)少，毒性小。A敘述錯誤。

　　二、配伍選擇題

　　1、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 急性發(fā)作期的治療(輕度)經(jīng)定量氣霧劑(MDI)吸入SABA，在第1小時內(nèi)每20分鐘吸入1～2噴。隨后可調(diào)整為每3～4小時吸入1～2噴。效果不佳時可加緩釋茶堿片，或加用短效抗膽堿藥氣霧劑吸入。

　　【正確答案】 E

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 咳嗽變異性哮喘的治療原則：與典型治療相同，大多數(shù)患者吸入低劑量糖皮質(zhì)激素聯(lián)合支氣管舒張劑(β2受體激動劑或緩釋茶堿)即可，或用兩者的聯(lián)合制劑如布地奈德/福莫特羅、氟替卡松/沙美特羅，必要時可短期口服小劑量糖皮質(zhì)激素治療。療程則可以短于典型哮喘。

　　2、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 多索茶堿對急性心肌梗死者禁用，不得與其他黃嘌呤類藥物同時使用，與麻黃堿或其他腎上腺素類藥物同時使用須慎重。

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 二羥丙茶堿對活動性消化潰瘍和未經(jīng)控制的驚厥性疾病患者禁用。對哮喘急性嚴重發(fā)作的患者不選本品。對高血壓或消化道潰瘍出血史患者慎用。大劑量可致中樞興奮，預服鎮(zhèn)靜藥可防治。對妊娠及哺乳期婦女慎用。

　　3、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 吸入型糖皮質(zhì)激素為控制呼吸道炎癥的預防性用藥，起效緩慢且須連續(xù)和規(guī)律地應(yīng)用3～7d以上方能充分發(fā)揮作用，因此，即使是在患者無癥狀時仍應(yīng)常規(guī)使用。

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 白三烯受體阻斷劑的起效時間慢，作用較弱相當于色甘酸鈉，一般連續(xù)應(yīng)用4周后才見療效，且有蓄積性，僅適用于輕、中度哮喘和穩(wěn)定期的控制，或合并應(yīng)用以減少糖皮質(zhì)激素和β2受體激動劑的劑量。

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 對哮喘急性發(fā)作和支氣管平滑肌痙攣者宜合并應(yīng)用腎上腺素能β2受體激動劑，以盡快松弛支氣管平滑肌。

　　4、

　　【正確答案】 A

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 本組題考查內(nèi)容：

　　結(jié)核病化學治療藥的作用

　　早期殺菌活性：迅速殺傷結(jié)核菌，最大限度降低傳染性，主要品種有異煙肼(H)、利福平(R)、鏈霉素(S)、阿米卡星(A)、乙胺丁醇(E)等。

　　滅菌活性：消滅組織內(nèi)(包括細胞內(nèi))的持留菌，最大限度減少復發(fā)，主要品種有利福平(R)、吡嗪酰胺(Z)、異煙肼(H)等。防止耐藥：異煙肼、利福平、乙胺丁醇、氧氟沙星、左氧氟沙星、莫西沙星和克拉霉素。

　　5、

　　【正確答案】 E

　　【正確答案】 A

　　【正確答案】 D

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 目前已有10余種高效和有效的抗結(jié)核藥，治療原則是"早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律和全程用藥"。肺結(jié)核患者一經(jīng)確診就要及時給予治療。聯(lián)合是指根據(jù)病情及抗結(jié)核藥的作用特點，聯(lián)合兩種以上藥物，以增強與確保療效;適量是指掌握發(fā)揮藥物最大療效而又產(chǎn)生最小的毒副作用，并根據(jù)不同病情及不同個體，給予適合的給藥劑量;規(guī)律是指在強化階段和鞏固階段每日1次用藥或每周2～3次間歇用藥，均應(yīng)有規(guī)律，不可隨意更改方案或無故隨意停藥，亦不可隨意間斷用藥;全程指完成抗結(jié)核桿菌的全程治療，滿足連續(xù)用藥的時間，短程化療通常為6～9個月。

　　三、綜合分析選擇題

　　1、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 題干中提示的癥狀可確定為肺炎，由于并不是在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的肺炎，所以它屬于社區(qū)獲得性肺炎。

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 青壯年和無基礎(chǔ)疾病的CAP患者，常用青霉素類、第一代頭孢菌素。由于我國肺炎鏈球菌對大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物耐藥率高，故不單獨用該類藥物治療。對耐藥肺炎鏈球菌可用對呼吸道感染有特效的氟喹諾酮類(莫西沙星、吉米沙星和左氧氟沙星)。

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 氟喹諾酮類可使承重關(guān)節(jié)軟骨發(fā)生永久性損害，故禁用于18歲以下兒童。

　　2、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 β受體阻斷劑引起支氣管痙攣，也就是可能誘發(fā)哮喘，所以支氣管哮喘是其禁忌癥。

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 吸入型糖皮質(zhì)激素由于其局部抗炎作用強、全身不良反應(yīng)少，已成為目前哮喘長期治療的首選藥物。常用藥物有倍氯米松、布地奈德、氟替卡松等。

　　3、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 肺結(jié)核的治療原則是“早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律和全程用藥”。

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 肺結(jié)核患者服用異煙肼，可發(fā)生周圍神經(jīng)病(肌肉痙攣、四肢感覺異常、視神經(jīng)炎、視神經(jīng)萎縮等)，尤其是嗜酒、糖尿病、腎臟疾病、營養(yǎng)不良的患者。有癲癇、嗜酒、精神病史者慎用。同服維生素B6可防止和減輕周圍神經(jīng)病，50～100mg/d;分1～2次服。

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 乙胺丁醇：推薦劑量(15～25mg/kg)用藥時不良反應(yīng)少見。不良反應(yīng)：①球后視神經(jīng)炎(視力模糊、紅綠色盲、視野受限)，通常停藥后可恢復;需要測定基線的視力和紅綠分辨能力，定期評估;②抑制尿酸排泄，可發(fā)生高尿酸血癥，需要定期監(jiān)測血尿酸水平。③肝功能損害，注意監(jiān)測肝功能;④不宜用于13歲以下小兒。⑤與乙硫異煙胺合用可增加不良反應(yīng);與氫氧化鋁同用能減少本品的吸收;與神經(jīng)毒性藥物合用可增加本品神經(jīng)毒性。

　　四、多項選擇題

　　1、

　　【正確答案】 AB

　　【答案解析】 社區(qū)獲得性肺炎(CAP)指在醫(yī)院外罹患的感染性肺炎，臨床診斷依據(jù)是：①新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰，伴或不伴胸痛;②發(fā)熱;③肺實變體征和(或)聞及濕性啰音;④WBC>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴中性粒細胞核左移;⑤胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。以上①～④項中任何1項加第⑤項，除外非感染性疾病可做出診斷。

　　CDE是醫(yī)院獲得性肺炎的診斷依據(jù)。

　　2、

　　【正確答案】 ABCD

　　【答案解析】 重度至危重度哮喘患者需持續(xù)霧化吸入SABA聯(lián)合霧化吸入短效抗膽堿藥、激素混懸液以及靜脈茶堿類藥物，吸氧，盡早靜脈應(yīng)用激素，待病情得到控制和緩解后改為口服。注意維持水電解質(zhì)平衡，糾正酸堿失衡。

　　3、

　　【正確答案】 ABDE

　　【答案解析】 本題考查慢性阻塞性肺病發(fā)病的危險因素。

　　風險因素有：①吸煙;②大氣污染和粉塵、職業(yè)粉塵;③感染;④遺傳因素(如α1-抗胰蛋白酶缺乏癥)和肺發(fā)育不良;⑤副交感神經(jīng)功能亢進，氣道高反應(yīng)性;⑥營養(yǎng)不良;⑦社會經(jīng)濟地位較差。

　　4、

　　【正確答案】 BCDE

　　【答案解析】 用于COPD的藥物主要是：①支氣管舒張劑：包括β2受體激動劑、膽堿能受體阻斷劑、磷酸二酯酶抑制劑可兩種或兩種以上合用。②糖皮質(zhì)激素：如氟地卡松/-沙美特羅、布地奈德/-福莫特羅。③鎮(zhèn)咳藥。④祛痰藥和黏痰調(diào)節(jié)劑。⑤抗生素�？纱�因也屬于鎮(zhèn)咳藥物，但因鎮(zhèn)咳作用較強大，可影響痰液的排出，慢性阻塞性肺病禁用。

　　5、

　　【正確答案】 ABCD

　　【答案解析】 β受體激動劑對心血管功能不全、高血壓、甲狀腺功能亢進患者及妊娠期婦女慎用;老年及對β受體激動劑敏感者慎用;使用時應(yīng)從小劑量開始，逐漸加大劑量。

　　6、

　　【正確答案】 BCDE

　　【答案解析】 對茶堿類藥過敏者禁用茶堿緩釋片和氨茶堿。對急性心肌梗死、嚴重心肌炎、活動性消化潰瘍者、驚厥者禁用。對心律失常、青光眼、充血性心力衰竭、肺源性心臟病者、高血壓、冠心病、嚴重低血氧癥、甲狀腺功能亢進者、妊娠及哺乳期婦女慎用。

　　7、

　　【正確答案】 BCDE

　　【答案解析】 吸入型皮質(zhì)激素長期、高劑量用藥時，可能發(fā)生全身反應(yīng)，包括腎上腺皮質(zhì)功能低下、兒童青少年發(fā)育遲緩、骨內(nèi)礦物質(zhì)密度減少、白內(nèi)障和青光眼，雖上述反應(yīng)發(fā)生的可能性和程度遠小于口服糖皮質(zhì)激素治療， 但對長期接受吸入型糖皮質(zhì)激素治療的患兒建議定期監(jiān)測身高。

　　8、

　　【正確答案】 ABCDE

　　【答案解析】 典型肺結(jié)核起病緩慢，病程較長，有低熱、乏力、食欲減退、咳嗽及少量咯血。但多數(shù)患者病灶輕微，無顯著癥狀，經(jīng)X線健康檢查時偶被發(fā)現(xiàn)。老年肺結(jié)核患者，易被長年慢性支氣管炎的癥狀所掩蓋。

　　(一)全身癥狀表現(xiàn)為午后低熱、乏力、食欲減退、消瘦、盜汗等，也稱結(jié)核中毒癥狀。婦女可有月經(jīng)失調(diào)或閉經(jīng)。若肺部病灶進展播散，常呈不規(guī)則高熱。檢查有輕度貧血、血小板增高、血沉增快、球蛋白增高等炎性指標出現(xiàn)。

　　(二)呼吸系統(tǒng)癥狀1.咳嗽、咳痰2.咯血3.胸痛4.呼吸困難

　　9、

　　【正確答案】 ABC

　　【答案解析】 早期殺菌活性：迅速殺傷結(jié)核菌，最大限度降低傳染性，主要品種有異煙肼(H)、利福平(R)、鏈霉素(S)、阿米卡星(A)、乙胺丁醇(E)等。滅菌活性：消滅組織內(nèi)(包括細胞內(nèi))的持留菌，最大限度減少復發(fā)，主要品種有利福平(R)、吡嗪酰胺(Z)、異煙肼(H)等。防止耐藥：異煙肼、利福平、乙胺丁醇、氧氟沙星、左氧氟沙星、莫西沙星和克拉霉素。

　　10、

　　【正確答案】 ABCDE

　　【答案解析】 結(jié)核病的治療原則是“早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律和全程用藥”。聯(lián)合是指根據(jù)病情及抗結(jié)核藥的作用特點，聯(lián)合兩種以上藥物，以增強與確保療效;適量是指掌握發(fā)揮藥物最大療效而又產(chǎn)生最小的毒副作用，并根據(jù)不同病情及不同個體，給予適合的給藥劑量;規(guī)律是指在強化階段和鞏固階段每日1次用藥或每周2～3次間歇用藥，均應(yīng)有規(guī)律，不可隨意更改方案或無故隨意停藥，亦不可隨意間斷用藥;全程指完成抗結(jié)核桿菌的全程治療，滿足連續(xù)用藥的時間，短程化療通常為6～9個月。