三 、 綜合分析選擇題 ( 15 題,共9.15分)

　　[105-109]

　　患兒，男，6個(gè)月23天，體重6kg，以“發(fā)育落后5月余”之代主訴入院，臨床診斷為“精神運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲滯、亞臨床甲狀腺功能低下、原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能不全”。入院查體：T36.8℃，P130bpm，R22bpm，發(fā)育評(píng)估結(jié)果言語(yǔ)能、應(yīng)人能均較正常落后，膝腱及跟腱反射不易引出，肌張力異常，游離T3、游離T4、總T3、T4升高，促甲狀腺激素升高，尿液激素異常。醫(yī)囑：

　　治療用藥 用藥方法

　　醋酸潑尼松片5mg 口服，1次/日

　　左甲狀腺素鈉片0.1mg 口服，1次/日

　　碳酸鈣泡騰片1片 口服，1次/日

　　賴氨肌醇維B12口服溶液2.5ml 口服，2次/日

　　神經(jīng)節(jié)苷脂鈉注射液20mg 靜滴，1次/日

　　答案解析： C,A,B,E,D

　　本題考查左甲狀腺素不良反應(yīng)及禁忌證、碳酸鈣適應(yīng)證及正確用法。

　　(1)服用左甲狀腺素少見(jiàn)心動(dòng)過(guò)速、心悸、心絞痛、心律失常、暫時(shí)性低血壓、月經(jīng)紊亂、體重減輕、骨骼肌痙攣、肌無(wú)力;偶見(jiàn)骨質(zhì)疏松癥。(2)禁用于甲狀腺功能減退性心力衰竭和快速型心律失常者、過(guò)敏者。(3)左甲狀腺激素的吸收易受飲食中的鈣、鐵等金屬離子的影響，應(yīng)在晨起空腹服用全天的左甲狀腺素鈉;(4)治療初期應(yīng)注意患者心功能，有心絞痛病史的患者應(yīng)該從小劑量開(kāi)始。(5)妊娠期婦女在甲狀腺替代治療期間，必須嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，避免造成過(guò)低或過(guò)高的甲狀腺機(jī)能，以免對(duì)胎兒造成不良影響。(6)碳酸鈣用于預(yù)防和治療鈣缺乏癥，如骨質(zhì)疏松，手足抽搐癥，骨發(fā)育不全，佝僂病，以及妊娠和哺乳期婦女、絕經(jīng)期婦女鈣的補(bǔ)充。(7)補(bǔ)鈣同時(shí)宜補(bǔ)充維生素D，補(bǔ)鈣應(yīng)選用含鈣量高、溶解和吸收好、生物利用度好、制劑溶出度好的藥;人體對(duì)鈣的需量因年齡、性別、種族的不同而有差異;食物中含有過(guò)多的草酸和磷酸鹽，可與鈣形成不溶性的鈣鹽，使鈣的吸收減少;食物中的脂肪可與鈣形成二價(jià)的鈣皂，也會(huì)影響鈣的吸收，故應(yīng)注意錯(cuò)開(kāi)與食物服用的間隔時(shí)間。故答案選CABED。

　　105. 左甲狀腺素的不良反應(yīng)不包括

　　A.心動(dòng)過(guò)速

　　B.心絞痛

　　C.高血壓

　　D.骨質(zhì)疏松

　　E.甲亢

　　正確答案： C

　　106. 下列屬于左甲狀腺素禁忌證的是

　　A.快速型心律失常

　　B.糖尿病

　　C.腎功能異常

　　D.肝功能異常

　　E.高脂血癥

　　正確答案： A

　　107. 下列關(guān)于左甲狀腺素的描述，錯(cuò)誤的是

　　A.吸收易受飲食中鈣、鐵的影響

　　B.應(yīng)在夜間睡前服用

　　C.有心絞痛病史者應(yīng)從小劑量開(kāi)始

　　D.對(duì)心肌不全者應(yīng)監(jiān)護(hù)用藥

　　E.妊娠期婦女服用過(guò)多可對(duì)胎兒造成不良影響

　　正確答案： B

　　108. 碳酸鈣的適應(yīng)證不包括

　　A.骨質(zhì)疏松

　　B.手足抽搐癥

　　C.佝僂病

　　D.哺乳期婦女補(bǔ)鈣

　　E.緩解腫瘤患者骨轉(zhuǎn)移疼痛

　　正確答案： E

　　109. 以下關(guān)于補(bǔ)鈣方法的敘述，錯(cuò)誤的是

　　A.補(bǔ)鈣同時(shí)宜補(bǔ)充維生素D

　　B.補(bǔ)鈣應(yīng)選用含鈣量高、吸收好的藥物

　　C.人體對(duì)鈣的需求量因年齡、性別等有所不同

　　D.食物中的脂肪可增加鈣的吸收

　　E.食物中的草酸和磷酸鹽可減少鈣的吸收

　　正確答案： D

　　[110-114]

　　患者，男，67歲，體重75kg，以“多飲、多尿5年”之主訴入院，臨床診斷為“2型糖尿病”。入院查體：T 36.5℃，BP 147/84mmHg，P 85bpm，R 19bpm，BMI27.54kg/m2，腰圍102cm，腹圍105cm，糖化血紅蛋白8.5%，空腹血糖8.01mmol/L，監(jiān)測(cè)血糖結(jié)果見(jiàn)早餐后2小時(shí)血糖13.02mmol/L。既往有用胰島素治療史。醫(yī)囑：

　　治療用藥 用藥方法

　　阿卡波糖片50mg 口服，3次/日

　　瑞格列奈片1mg 口服，3次/日

　　二甲雙胍片0.5g 口服，3次/日

　　甲鈷胺注射液0.5mg 靜滴，1次/日

　　前列地爾注射液20μg 靜滴，1次/日

　　答案解析： A,D,B,E,C

　　本題考查各類降糖藥的作用機(jī)制及藥物相互作用。

　　(1)二甲雙胍是2型糖尿病患者的一線治療藥，即可以降低空腹血糖，也可改善人體對(duì)胰島素的敏感性，減輕患者體重。機(jī)制主要是增加基礎(chǔ)狀態(tài)下糖的無(wú)氧酵解;抑制腸道內(nèi)葡萄糖的吸收;增加葡萄糖的外周利用;減少糖原生成和減少肝糖輸出。二甲雙胍要避免與含碘造影劑、甲氧氯普胺、羅非昔布合用。(2)非磺酰脲類通過(guò)與不同的受體結(jié)合以關(guān)閉β細(xì)胞膜中ATP-依賴性鉀通道，快速地促進(jìn)胰島素早期分泌，降低2型糖尿病者的餐后血糖。(3)瑞格列奈應(yīng)避免與吉非貝齊合用;與環(huán)孢素、甲氧芐啶、伊曲康唑、克拉霉素、利福平合用時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎，及時(shí)調(diào)整瑞格列奈的劑量。(4)α-糖苷酶抑制劑通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)性抑制雙糖類水解酶α-葡萄糖苷酶的活性而減慢多糖分解為雙塘和單糖，延緩單糖的吸收，降低餐后血糖峰值。故答案選ADBEC。

　　110. 下列藥物中，肥胖的2型糖尿病患者首選的是

　　A.二甲雙胍

　　B.瑞格列奈

　　C.格列齊特

　　D.阿卡波糖

　　E.羅格列酮

　　正確答案： A

　　111. 該患者使用的降糖藥物作用機(jī)制不包括

　　A.促進(jìn)胰島素早期分泌

　　B.減少糖原生成

　　C.增加基礎(chǔ)狀態(tài)下糖的無(wú)氧酵解

　　D.提高細(xì)胞對(duì)葡萄糖的利用

　　E.抑制雙糖類水解酶活性減慢多糖分解

　　正確答案： D

　　112. 下列描述中，錯(cuò)誤的是

　　A.瑞格列奈與二甲雙胍有協(xié)同作用

　　B.二甲雙胍不可降低空腹血糖

　　C.瑞格列奈的降糖作用呈血糖依賴性

　　D.阿卡波糖緩解餐后高血糖作用優(yōu)于瑞格列奈

　　E.阿卡波糖應(yīng)在餐前或就餐時(shí)與最初幾口食物同服

　　正確答案： B

　　113. 下列藥物中，與瑞格列奈無(wú)藥物相互作用的是

　　A.環(huán)孢素

　　B.甲氧芐啶

　　C.利福平

　　D.伊曲康唑

　　E.氫氯噻嗪

　　正確答案： E

　　114. 下列藥物中，與二甲雙胍有藥物相互作用的是

　　A.地高辛

　　B.糖皮質(zhì)激素

　　C.含碘造影劑

　　D.維生素C

　　E.甲狀腺素

　　正確答案： C

　　[115-119]

　　患兒，女，8歲，體重30kg，以“雙下肢皮疹3天”之主訴入院，臨床診斷“過(guò)敏性紫癜”。入院查體：雙下肢可見(jiàn)散在皮疹，主要分布于雙側(cè)腳踝、足背、小腿及膝蓋部位皮膚，皮疹大小不一，高出皮面，伴有疼痛。人白介素-8187.0pg/ml，嗜酸性粒細(xì)胞百分比7.6%。1月前曾患“扁桃體炎”。醫(yī)囑：

　　治療用藥 用藥方法

　　注射用氫化可的松琥珀酸鈉75mg 靜滴，2次/日

　　注射用頭孢曲松鈉1g 靜滴，1次/日

　　維D鈣咀嚼片2片 口服，1次/日

　　注射用磷酸肌酸鈉1000mg 靜滴，1次/日

　　答案解析：

　　115. 該患兒同時(shí)服用維生素D是因?yàn)?/P>

　　A.預(yù)防長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素導(dǎo)致的血鈉升高

　　B.預(yù)防長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素導(dǎo)致的血脂升高

　　C.預(yù)防長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素導(dǎo)致的鈣流失

　　D.預(yù)防長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素導(dǎo)致的消化道潰瘍

　　E.預(yù)防長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素導(dǎo)致的誘發(fā)二重感染

　　正確答案： C

　　116. 糖皮質(zhì)激素的禁忌證不包括

　　A.嚴(yán)重精神病史

　　B.活動(dòng)性消化道潰瘍

　　C.骨折

　　D.創(chuàng)傷修復(fù)期

　　E.高鉀血癥

　　正確答案： E

　　117. 下列關(guān)于糖皮質(zhì)激素的描述中，錯(cuò)誤的是

　　A.能局部使用，就不全身使用

　　B.可使患者的免疫功能提高

　　C.可使患者炎性反應(yīng)減弱

　　D.兒童長(zhǎng)期使用應(yīng)定期監(jiān)測(cè)生長(zhǎng)和發(fā)育

　　E.應(yīng)在早晨8時(shí)服用

　　正確答案： B

　　118. 氫化可的松的使用注意事項(xiàng)不包括

　　A.妊娠及哺乳期婦女慎用

　　B.頻繁使用可引起繼發(fā)感染

　　C.肝功能不全者禁用

　　D.長(zhǎng)期使用可發(fā)生低血鈣

　　E.兒童宜盡量選擇小劑量

　　正確答案： C

　　119. 下列藥物中，屬于糖皮質(zhì)激素的是

　　A.戊酸雌二醇

　　B.黃體酮

　　C.司坦唑醇

　　D.曲安奈德

　　E.達(dá)那唑

　　正確答案： D

　　答案解析：C,E,B,C,D

　　本題考查糖皮質(zhì)激素不良反應(yīng)、禁忌證及用藥監(jiān)護(hù)。

　　(1)大劑量和長(zhǎng)期應(yīng)用，可引起醫(yī)源性庫(kù)欣綜合征;常見(jiàn)血糖升高、糖尿病傾向、血鈣和血鉀降低、血鈉升高、水鈉潴留、血膽固醇升高、血脂肪酸升高、致骨質(zhì)疏松癥、病理性骨折、股骨頭壞死、肌痛、肌無(wú)力、肌萎縮。并誘發(fā)或加重消化道潰瘍、潰瘍穿孔;以及誘發(fā)或加重真菌與病毒感染、結(jié)核病加重、創(chuàng)面或傷口愈合不良。(2)嚴(yán)重精神病或癲癇病史者、活動(dòng)性消化性潰瘍病或新近胃腸吻合術(shù)者、骨折，創(chuàng)傷修復(fù)期，角膜潰瘍者、腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)者、嚴(yán)重高血壓、糖尿病者禁用。(3)兒童應(yīng)定期監(jiān)測(cè)生長(zhǎng)和發(fā)育情況。嚴(yán)重肝功能不全者宜選擇氫化可的松或潑尼松龍。人體糖皮質(zhì)激素的分泌具晝夜節(jié)律性，一日上午8時(shí)左右為分泌高潮，應(yīng)在早晨8時(shí)一次服用故答案選CEBCD。

　　四 、 多選題 ( 45 題,共27.45分)

　　120. 長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素者在突然停藥或減量過(guò)快時(shí)

　　A.幾乎所有病人均出現(xiàn)舊病復(fù)發(fā)或惡化

　　B.幾乎所有病人均出現(xiàn)惡心、嘔吐、低血壓、休克等腎上腺危象

　　C.某些患者遇上嚴(yán)重應(yīng)激情況，可發(fā)生腎上腺危象

　　D.若病人對(duì)激素產(chǎn)生依賴性，或病情尚未完全控制者，可能出現(xiàn)舊病復(fù)發(fā)或惡化

　　E.可引起腎上腺皮質(zhì)功能不全

　　正確答案： C,D,E

　　答案解析：C,D,E

　　本題考查糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)。

　　長(zhǎng)期應(yīng)用尤其是連日給藥的患者，減量過(guò)快或者突然停藥時(shí)可引起腎上腺皮質(zhì)萎縮和功能不全。多數(shù)病人可無(wú)表現(xiàn)。停藥后少數(shù)患者遇到嚴(yán)重應(yīng)激情況如感染、創(chuàng)傷、手術(shù)時(shí)可發(fā)生腎上腺危象，如低血壓、休克等。此外，若患者對(duì)激素產(chǎn)生了依賴性或病情尚未完全控制可導(dǎo)致舊病復(fù)發(fā)或惡化，稱“反跳”現(xiàn)象。此時(shí)常需加大劑量再行治療。待癥狀緩解后再逐漸減量、停藥。故答案選CDE。