高脂血癥

　　血脂分類：

　　膽固醇(TC)甘油三酯(TG)低密度脂蛋白(LDL)高密度脂蛋白(HDL)

　　高脂血癥的分型：高膽固醇血癥

　　高甘油三酯血癥

　　混合型高脂血癥

　　低高密度脂蛋白血癥

　　高脂血癥臨床表現(xiàn)：血脂測定高于同性別正常值

　　高密度脂蛋白低于同性別正常值

　　多伴有脂肪肝或肥胖角膜弓、脂血癥等眼底改變

　　可并發(fā)高血壓、動脈硬化、糖尿病、血小板功能亢進癥

　　高脂血癥的非藥物治療：飲食療法、改善生活方式是降脂治療的基礎(chǔ)。

　　少食動物脂肪，多食蔬菜、水果。

　　控制體重，堅持規(guī)律的體力勞動和運動。

　　限酒禁煙，低鹽飲食。

　　血脂調(diào)節(jié)藥的種類：

　　HMG-CoA還原酶抑制劑辛伐他汀

　　貝丁酸類氯貝丁酯、苯扎貝特、吉非貝齊

　　煙酸類煙酸、阿昔莫司

　　膽酸螯合劑考來替泊、考來烯胺

　　膽固醇吸收抑制劑依折麥布

　　高脂血癥的首選藥物：

　　高TC血癥、以TC升高為主的血脂異常：首選他汀類

　　高TG血癥、以TG升高為主的血脂異常：首選貝丁酸類

　　TG、TC同時升高的血脂異常：首選膽酸螯合劑+貝丁酸類

　　血脂調(diào)節(jié)藥的合理應(yīng)用與藥學監(jiān)護：

　　定期查血脂或安全性指標(肌病診斷：AST/ALT3倍以上，CPK10倍以上，Mb3倍以上;伴有臨床癥狀)

　　提倡2-3種作用機制不同的藥物進行聯(lián)合用藥，但他汀類不宜與吉非貝齊、煙酸合用初始宜從小量起，監(jiān)測所發(fā)生的肌痛或肌無力貝丁酸類不宜華法林合用，易產(chǎn)生出血傾向他汀類藥物提倡晚間服藥

　　糖尿病

　　糖尿病的分型： Ⅰ型糖尿病 Ⅱ型糖尿病其他特殊類型糖尿病妊娠糖尿病

　　糖尿病的特點：

　�、裥停喝魏文挲g均可發(fā)病，起病急，典型“三多一少”，反復(fù)發(fā)生酮癥，血中胰島素和C肽水平很低，胰島功能基本喪失。

　�、蛐停阂话阌屑易暹z傳史，起病緩慢，多數(shù)有體重重、肥胖，患者多在查體中發(fā)現(xiàn)，可以出現(xiàn)糖尿病慢性并發(fā)癥。

　　糖尿病主要并發(fā)癥靶器官損傷(糖尿病性心肌病、糖尿病合并高血壓、糖尿病腎病、糖尿病眼病、糖尿病足病)

　　微血管和大血管病變

　　微血管病變：視網(wǎng)膜病變、腎病、神經(jīng)病變。

　　大血管病變：冠心病、高血壓、周圍血管病、糖尿病足、腦血管病。

　　糖尿病急性并發(fā)癥(糖尿病酮癥酸中毒、高滲性非酮體高血糖癥、低血糖癥、糖尿病非酮癥高滲

　　性昏迷)

　　葡萄糖耐量實驗(OGTT) 檢查人體血糖調(diào)節(jié)功能

　　空腹>7.8mmol/L，餐后2h>11.1mmol/L 糖化血紅蛋白(HbAIC)

　　了解過去2-3月的血糖水平正常值：4.8%-6.0% 血漿胰島素測定

　　用于糖尿病的診斷與分型

　　正常值：早晨空腹5-25μU/ml 血清C肽測定

　　反映胰島β細胞分泌胰島素的能力正常值：早晨空腹0.8-3.0μg/L

　　常用口服降糖藥：

　　胰島素促泌劑：

　　磺酰脲類--格列本脲、格列齊特

　　格列奈類--瑞格列奈、那格列奈

　　雙胍類--二甲雙胍

　　α-糖苷酶抑制劑--阿卡波糖、伏格列波糖

　　胰島素增敏劑(噻唑烷二酮類)--羅格列酮

　　二肽基肽酶-4抑制劑--西他列汀、維達列汀

　　胰高血糖素樣肽-1類似物--利拉魯肽

　　胰島素制劑的種類：

　　超短效：門冬胰島素、賴脯胰島素

　　短效：普通胰島素

　　中效：低精蛋白鋅胰島素

　　慢效：精蛋白鋅胰島素

　　超長效：地特胰島素、甘精胰島素

　　預(yù)混：雙時相低精蛋白鋅單峰胰島素(諾和靈30R、優(yōu)泌林70/30組成：30%短效胰島素+70%中效胰島素)

　　根據(jù)糖尿病的類型選擇降糖藥：

　　1型糖尿�。哼x用胰島素、或者聯(lián)合雙胍類、α-糖苷酶抑制劑。

　　2型糖尿�。悍逝中�--經(jīng)飲食及運動療法尚不達標者，尤其是伴有高脂血癥、高甘油三酯血癥者--二甲雙胍

　　非肥胖型--良好的胰島β細胞儲備功能--磺酰脲類

　　根據(jù)血糖升高的時段選擇降糖藥：

　　單純餐后血糖升高--α-糖苷酶抑制劑

　　以餐后血糖升高為主，伴有餐前血糖輕度升高--胰島素增敏劑

　　空腹、餐前血糖升高--磺酰脲類、雙胍類、胰島素增敏劑

　　根據(jù)糖尿病患者并發(fā)癥選擇降糖藥：

　　急性病癥：

　　心肌梗死、大手術(shù)、嚴重創(chuàng)傷、燒傷--胰島素

　　初次發(fā)病、青年、有酮癥傾向、空腹血糖>11.1mmol/L--胰島素

　　對確診冠狀動脈疾病的糖尿病患者--他汀類

　　糖尿病合并腎病者--格列喹酮、胰島素增敏劑

　　特殊人群選擇降糖藥：妊娠婦女----胰島素

　　老年人----瑞格列奈

　　兒童----Ⅰ型患者選用胰島素

　�、蛐突颊哌x用二甲雙胍

　　依從性差的患者----格列美脲

　　選用適宜的服藥時間：

　　餐前立即口服----伏格列波糖

　　餐前半小時口服----胰島素促泌劑

　　餐中服用----二甲雙胍、阿卡波糖

　　餐后半小時服用----胰島素增敏劑(羅格列酮)

　　注射胰島素時的注意事項：

　　一般注射胰島素后15-30分鐘就餐較為適宜

　　腹部注射吸收最快，其次為前臂外側(cè)，再次為股外側(cè)、臀、雙上臂外側(cè)注射部位宜變換，兩次注射點之間要間隔50px

　　對動物胰島素過敏者可以應(yīng)用人胰島素

　　未開啟的胰島素冷藏保存，冷凍后的胰島素不可再用

　　使用中的胰島素筆芯不宜冷藏，在室溫下最長可存4周

　　磺脲類降糖藥注意事項：

　　1型糖尿病不可單獨使用磺脲類

　　長期應(yīng)用，可以使胰島功能進行性減退

　　長期應(yīng)用，可以使體重增加

　　雙胍類降糖藥注意事項：服用雙胍類，通常2-3周的治療才達到降糖作用

　　長期應(yīng)用，可以使體重降低西咪替丁能延緩二甲雙胍的排泄

　　α-糖苷酶抑制劑注意事項：

　　副作用：脹氣最大限度控制餐后血糖

　　當發(fā)生低血糖反應(yīng)時，須應(yīng)用葡萄糖，而非普通食糖來調(diào)節(jié)血糖。

　　規(guī)避合用升高血糖的藥品：腎上腺糖皮質(zhì)激素甲狀腺激素利尿劑

　　氟喹諾酮類非甾體類抗炎藥抗精神病藥

　　抗腫瘤藥：曲妥珠單抗、利妥昔單抗

　　痛風

　　痛風的高危因素：酗酒、進食高嘌呤類食物家族遺傳史或肥胖癥共患高血壓、高血脂、糖尿病、冠心病、動脈硬化服用噻嗪類利尿劑、胰島素、青霉素、環(huán)孢素、阿司匹林創(chuàng)傷與手術(shù)

　　痛風的非藥物治療：限制高嘌呤食物的攝入

　　禁酒多飲水，每日保持尿量2-3L

　　增加堿性食物的攝入，維持尿液PH6.5 物理治療保持理想體重

　　抗痛風藥的治療原則：

　　痛風急性發(fā)作期：以控制炎癥(紅腫、疼痛)為目的，抑制粒細胞浸潤，首選秋水仙堿對于劇痛者，首選對乙酰氨基酚。

　　上述無效時，可選潑尼松，癥狀緩解后逐漸減量

　　停藥發(fā)作間歇期：促尿酸

　　排泄藥：苯溴馬隆、丙磺舒。

　　慢性痛風和痛風性腎�。�

　　抑制尿酸形成：別嘌醇

　　抗痛風藥的作用機制：

　　秋水仙堿：抑制粒細胞浸潤

　　丙磺舒：促進尿酸排泄(腎功能正常)

　　苯溴馬�。捍龠M尿酸排泄(輕中度腎功能不全)

　　別嘌醇：抑制尿酸生成

　　秋水仙堿的合理應(yīng)用與藥學監(jiān)護：長期應(yīng)用可抑制骨髓。

　　在治療急性痛風期間，每一療程后停藥3天。

　　疼痛一旦消失，胃腸道反應(yīng)一出現(xiàn)，應(yīng)立即停藥。

　　炎癥控制后1-2周后，開始用別嘌醇治療。靜脈注射僅適用于術(shù)后痛風發(fā)作或禁食者。

　　對嚴重腎功能不全，妊娠婦女禁用。

　　丙磺舒的合理應(yīng)用與藥學監(jiān)護：

　　本品禁用于痛風的急性發(fā)作期

　　用藥期間應(yīng)攝入足量水分(2500ml/日)，維持尿液呈弱堿性，PH6.0-6.5。

　　丙磺舒可用于腎功能正常;苯溴馬隆用于輕、中度腎功能不全者。

　　丙磺舒與磺胺藥有交叉過敏反應(yīng)。

　　規(guī)避可以導(dǎo)致血尿酸增高的藥物：非甾體類抗炎藥利尿劑降糖藥：胰島素

　　抗高血壓藥：利血平免疫抑制劑、抗腫瘤藥抗菌藥物

　　維生素：C、B1

　　注意事項：痛風急性期禁用別嘌醇

　　痛風急性期鎮(zhèn)痛不能選用阿司匹林

　　小劑量阿司匹林(75-150mg)對尿酸沒有影響，大劑量阿司匹林(600-2400mg)可以干擾尿酸代謝，應(yīng)該避免使用。