第五節(jié)　調(diào)節(jié)血脂藥

　　血脂異常俗稱高脂血癥——

　　補充——更全面的血脂分類

　　第一亞類　羥甲基戊二酰輔酶A還原酶抑制劑

　　(他汀類)——降低LDL-ch作用最強。

　　一、藥理作用與臨床評價

　　(一)作用特點

　　競爭性抑制羥甲基戊二酰輔酶A還原酶(HMG-CoA還原酶)，降低血總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白(LDL-ch)和載脂蛋白(Apo)B，也降低三酰甘油(TG)，輕度升高高密度脂蛋白(HDL-ch)。

　　還具有：

　　(1)對抗應激。

　　(2)減少心血管內(nèi)皮過氧化。

　　(3)穩(wěn)定或縮小動脈粥樣硬化的脂質斑塊。

　　(4)減少腦卒中和心血管事件。

　　(5)抑制血小板聚集。

　　(6)降低血清胰島素，改善胰島素抵抗。

　　——尚可用于動脈粥樣硬化、急性冠脈綜合征、心腦血管不良事件及腦卒中的預防。

　　【兩個細節(jié)】

　　1.具有廣泛的首關效應，生物利用度不高。

　　2.“6規(guī)則”----在標準劑量的基礎上，劑量增加1倍，LDL-ch降幅平均僅增加6%，但不良反應增加。

　　(二)典型不良反應

　　肌毒性——肌痛、肌病、橫紋肌溶解癥;

　　肝毒性——肝臟轉氨酶AST及ALT升高。

　　胰腺炎、史蒂文斯-約翰綜合征、多形性紅斑、大皰型表皮壞死松解癥。

　　記憶——他常吃雞肝，容易得高脂血癥。

　　(三)禁忌證

　　(1)膽汁郁積和活動性肝病、肝臟轉氨酶AST及ALT持續(xù)升高者。

　　(2)妊娠期。

　　(四)藥物相互作用

　　1.與紅霉素類、酮康唑、環(huán)孢素增加他汀類藥的代謝，使血藥濃度升高，肌毒性風險增加。

　　2.與煙酸、吉非貝齊或貝特類合用，可使橫紋肌溶解和急性腎衰竭的發(fā)生率增加。

　　二、用藥監(jiān)護

　　(一)嚴格遴選適應證——四類人群：

　　(1)確診動脈粥樣硬化性心血管病患者。

　　(2)原發(fā)性LDL-ch≥4.9 mmol/L。

　　(3)40～75歲、LDL-ch1.8～4.9 mmol/L的糖尿病患者。

　　(4)10年動脈粥樣硬化性心血管病風險≥7.5%者。

　　(二)定期監(jiān)測血脂和安全指標

　　�。杭×姿峒っ�(CK)大于正常值10倍以上

　　肝：(AST及ALT)大于正常值3倍以上

　　——停藥。

　　(三)聯(lián)合用藥時宜慎重——監(jiān)測ALT、AST和CK。

　　(四)掌握適宜的服藥時間

　　提倡晚間服用——肝臟合成脂肪峰期多在夜間。

　　(五)注意肝酶代謝的差異

　　普伐他汀——適用于肝、腎功能不全者。

　　三、主要藥品

　　辛伐他汀

　　阿托伐他汀

　　氟伐他汀——18歲以下不推薦使用。

　　瑞舒伐他汀

　　第二亞類　貝丁酸類藥

　　吉非貝齊、非諾貝特、苯扎貝特、環(huán)丙貝特。

　　降低TG——首選。

　　一、藥理作用與臨床評價

　　(一)作用特點

　　側重于TG，平均可使TG降低20～50%。而對TC僅降低6～15%,并升高HDL-ch。

　　適應證——高TG血癥或以高TG高為主的混合型高脂血癥。

　　(二)典型不良反應

　　1.主要——胃腸道反應。

　　2.肌痛、肌病

　　3.肝臟轉氨酶AST及ALT升高

　　4.膽石癥、膽囊炎

　　5.史蒂文斯-約翰綜合征、多形性紅斑、大皰型表皮壞死松解癥。

　　記憶——太貝了，吃了點雞肝，胃腸反應，還得膽結石了!

　　(三)禁忌證

　　(1)嚴重肝、腎功能不全。

　　(2)膽石癥及有膽囊疾病史者(可引起膽結石)。

　　(3)妊娠及哺乳期。

　　(四)藥物相互作用

　　1.與他汀類、煙酸以及其他同類藥合用，可增加橫紋肌溶解癥危險。尤其禁止吉非貝齊聯(lián)合他汀治療。

　　2.增強香豆素類抗凝血藥的療效，合用時應減少抗凝血藥劑量。

　　3.經(jīng)腎排泄，與免疫抑制劑(環(huán)孢素)等具腎毒性的藥物合用時，可致腎功能不全。

　　二、用藥監(jiān)護

　　(一)監(jiān)測用藥的安全性

　　——監(jiān)測：肝酶AST及ALT;CK。

　　(二)高三酰甘油血癥的治療原則——重要!

　　(1)TG>1.70 mmol/L——改善生活方式——基石。

　　(2)2～3個月后，若TG≥2.26mmol/L——啟動藥物治療。

　　(3)LDL-ch未達標者——首選他汀類;已達標者——低HDL-ch成為次級治療目標——首選貝丁酸類藥、煙酸或ω-3不飽和脂肪酸。

　　(4)伴糖尿病者——非諾貝特單藥，或聯(lián)合他汀。

　　(5)需要聯(lián)合時——首選非諾貝特。

　　三、主要藥品

　　非諾貝特

　　【適應證】高膽固醇血癥(Ⅱa型)，內(nèi)源性高三酰甘油血癥，單純型(Ⅳ)和混合型(Ⅱb和Ⅲ型)。

　　【注意事項】當AST及ALT升高至正常值3倍以上，應停用。

　　苯扎貝特

　　第三亞類　煙酸類

　　屬于B族維生素。

　　當用量超過作為維生素作用的劑量時——降脂。

　　一、藥理作用與臨床評價

　　(一)作用特點

　　1.煙酸

　�、贋橹�肪組織細胞內(nèi)酯酶系統(tǒng)的強抑制劑，減少游離脂肪酸向肝內(nèi)轉移，而使極低密度脂蛋白(VLDL-ch)生成減少;

　�、谝种聘蝺�(nèi)合成含載脂蛋白B的脂蛋白。

　�、墼黾覸LDL-ch的清除率——降三酰甘油(TG)。

　　“較為全效” ：

　�、偕�高HDL-ch——最強!

　�、诮档洼d脂蛋白LP(a)——唯一!

　�、劢档蚑C、TG及LDL-ch。

　　【適應證】

　　(1)高脂血癥輔助治療(除Ⅰ型外)。

　　(2)煙酸缺乏癥——糙皮病，等。也可用于血管擴張。

　　(3)接受腸道外營養(yǎng)，或因營養(yǎng)不良引起的體重驟減，妊娠期、哺乳期的婦女以及長期服用異煙肼者——煙酸缺乏。

　　2.阿昔莫司——煙酸衍生物。

　　作用時間較長。

　　可改善2型糖尿病患者血脂紊亂。

　　(二)典型不良反應

　　1.強烈的擴張血管——發(fā)熱、瘙癢、皮膚干燥、面部潮紅、外周水腫;

　　2.少見——肌毒性：肌痛、肌病;

　　3.心血管毒性——心動過速、心房顫動、心悸、體位性低血壓。

　　4.大劑量——肝毒性：AST及ALT升高。

　　記憶——

　　煙抽多了心受傷，肌肝中毒血管張。

　　(三)禁忌證

　　嚴重肝功能損害、活動性消化性潰瘍、動脈出血、兒童、妊娠及哺乳期。

　　(四)藥物相互作用

　　(1)與抗高血壓藥合用——體位性低血壓。

　　(2)與他汀類藥合用——橫紋肌溶解危險。

　　(3)與異煙肼合用——煙酸缺乏。

　　二、用藥監(jiān)護

　　(一)控制煙酸所致的皮膚反應

　　強烈的擴張血管作用——瘙癢、皮膚干燥、面部潮紅。

　　緩解——應用小劑量緩釋制劑，或服藥前30min合用阿司匹林，或每日服用一次布洛芬。

　　(二)與他汀類藥合用——監(jiān)測肝功能和肌磷酸激酶。

　　(三)監(jiān)控肝功能和血糖。

　　(四)監(jiān)測血尿酸水平，嚴重痛風者禁用。

　　第四亞類　膽固醇吸收抑制劑——依折麥布

　　一、藥理作用與臨床評價

　　(一)作用特點

　　選擇性抑制小腸膽固醇轉運蛋白(NPC1L1)活性，通過腸肝循環(huán)持續(xù)作用于小腸上皮靶點，減少腸道內(nèi)膽固醇吸收。

　　用于——原發(fā)性高膽固醇血癥。

　　【優(yōu)點】

　　1.不抑制膽固醇在肝臟中的合成(如他汀類);

　　2.不影響膽汁酸分泌(如膽汁酸螯合藥)、脂溶性維生素及其他固醇類物質吸收;

　　3.很少與其他藥相互影響

　　良好的安全性和耐受性。

　　補充膽汁酸螯合劑--考來烯胺——阻斷膽汁酸肝腸循環(huán)

　　(二)典型不良反應

　　常見——嘔吐、吞咽困難、腹痛、腹瀉、腹脹、便秘、肝臟轉氨酶AST及ALT升高;

　　少見——肝炎、肌痛、肌病、關節(jié)痛、肌磷酸激酶升高;

　　罕見——橫紋肌溶解癥。

　　(三)藥物相互作用

　　1.與他汀類藥作用機制互補，聯(lián)合應用降膽固醇作用顯著增強。

　　2.與非諾貝特聯(lián)合，可使LDL-ch降低20%。

　　不能與葡萄柚汁合用——血藥濃度升高而發(fā)生不良反應。