第三節(jié) 平喘藥(重點(diǎn))

　　支氣管哮喘(簡稱哮喘)是常見的呼吸系統(tǒng)疾病，由支氣管平滑肌痙攣、氣道阻塞引起，以支氣管哮喘、哮喘性支氣管炎多見。

　　常用平喘藥有腎上腺素能受體激動(dòng)劑β2 受體激動(dòng)劑、M 膽堿受體阻斷劑、磷酸二酯酶抑制劑、白三烯受體阻斷劑和吸入性糖皮質(zhì)激素。

　　第一亞類 β2 受體激動(dòng)劑

　　一、藥理作用與臨床評(píng)價(jià)

　　(一)作用特點(diǎn)

　　β2 受體激動(dòng)劑是控制哮喘急性發(fā)作的首選藥。常用的短效 β2 受體激動(dòng)劑有沙丁胺醇

　　和特布他林，平喘作用維持時(shí)間 4～6h，是緩解輕、中度急性哮喘癥狀的首選藥。

　　長效β2 受體激動(dòng)劑有福莫特羅、沙美特羅及丙卡特羅，平喘作用維持時(shí)間 10～12h。長效β2 受體激動(dòng)劑又分速效(數(shù)分鐘起效)和緩慢起效(30min 起效)兩類。

　　沙丁胺醇控釋片也是長效β2 受體激動(dòng)劑，一般不主張長期使用。

　　(二)典型不良反應(yīng)

　　高劑量β2 受體激動(dòng)劑可引起嚴(yán)重的低鉀血癥，尤其是危重型哮喘患者。合用茶堿類、糖皮質(zhì)激素和利尿劑，以及低氧狀態(tài)均可使低鉀血癥更為明顯。常見不良反應(yīng)包括震顫(尤其手震顫)、神經(jīng)緊張、頭痛、肌肉痙攣和心悸。偶見心律失常、外周血管擴(kuò)張、睡眠及行為紊亂、支氣管異常痙攣、蕁麻疹、血管性水腫。

　　(三)禁忌證

　　妊娠期婦女。

　　(四)藥物相互作用

　　1.危重型哮喘或急性哮喘發(fā)作時(shí)，可能出現(xiàn)低血鉀。糖皮質(zhì)激素、利尿劑可加重低血鉀風(fēng)險(xiǎn)，故合并用藥患者在用藥前后及用藥期間需要監(jiān)測血鉀濃度。

　　2.β受體阻斷劑(普萘洛爾)能拮抗本類藥的支氣管擴(kuò)張作用，故不宜合用。

　　3.與茶堿類藥合用，可降低茶堿的血漿濃度，增強(qiáng)對(duì)支氣管平滑肌的松弛作用，心悸等不良反應(yīng)也加重。

　　4.非留鉀利尿劑(噻嗪類利尿劑等)能引起心電圖改變和低鉀血癥，β2 受體激動(dòng)劑可使上述癥狀急性惡化，故合用需謹(jǐn)慎。

　　5.沙美特羅與三環(huán)類抗抑郁藥合用，可增強(qiáng)心血管的興奮性，兩者不宜合用。在停用前者 2 周后，方可使用本品。

　　二、用藥監(jiān)護(hù)

　　(一)對(duì)哮喘急性發(fā)作宜選用短效藥

　　短效β2：受體激動(dòng)劑通常在數(shù)分鐘內(nèi)起效，適用于迅速緩解輕、中度哮喘急性癥狀，也可用于運(yùn)動(dòng)性哮喘。

　　(二)推薦平喘藥的有益聯(lián)合治療

　　近年來，2014 年重度哮喘國際診療指南推薦吸入性糖皮質(zhì)激素與長效β2 受體激動(dòng)劑或長效 M 膽堿受體阻斷劑聯(lián)合使用，兩者具有協(xié)同的抗炎和平喘作用。

　　(三)規(guī)范應(yīng)用吸入給藥

　　(1)β2 受體激動(dòng)劑首選吸入給藥，包括定量氣霧劑吸入、干粉吸入、持續(xù)霧化吸人，藥物吸人氣道后直接作用于呼吸道，局部濃度高且起效迅速，只需較小劑量，全身性不良反應(yīng)較少。

　　(四)注意用藥的安全性

　　本類藥品存在交叉過敏，患者只要對(duì)其中一種藥品過敏，即不宜使用本類其他藥品。

　　三、主要藥品

　　沙丁胺醇

　　【適應(yīng)證】用于緩解支氣管哮喘或喘息型支氣管炎伴有支氣管痙攣的病癥。

　　【注意事項(xiàng)】預(yù)防用藥時(shí)，宜選取口服給藥;控制發(fā)作時(shí)，適宜選取氣霧或粉霧吸入劑。

　　特布他林

　　【適應(yīng)證】用于支氣管哮喘、慢性支氣管炎、肺氣腫和其他伴有支氣管痙攣的肺部疾病。

　　沙美特羅

　　【適應(yīng)證】用于防治支氣管哮喘，包括夜間哮喘和運(yùn)動(dòng)引起的支氣管痙攣;與支氣管擴(kuò)張劑和吸入性糖皮質(zhì)激素合用，用于哮喘等可逆性阻塞性氣道疾病。

　　第二亞類 白三烯受體阻斷劑

　　可通過拮抗半胱氨酸白三烯或多肽白三烯靶組織上的受體，緩解支氣管的應(yīng)激性和慢性炎癥病變，有效防治哮喘的藥品稱為白三烯受體阻斷劑。常用藥有孟魯司特和扎魯司特。

　　一、藥理作用與臨床評(píng)價(jià)

　　(一)作用特點(diǎn)

　　對(duì)哮喘尤其是對(duì)阿司匹林敏感的哮喘，孟魯司特能減少發(fā)作次數(shù)和癥狀，減少對(duì)糖皮質(zhì)激素的依賴，并且對(duì)糖皮質(zhì)激素已耐藥的患者也有效。口服吸收迅速而完全，生物利用度約64%，普通飲食對(duì)口服生物利用度和血藥峰濃度無影響，只有極少量通過血一腦屏障，經(jīng)膽汁排泄，清晨和夜間服藥時(shí)的藥動(dòng)學(xué)無差異。

　　扎魯司特能減輕氣管收縮，減少哮喘發(fā)作、夜間憋醒次數(shù)，減少β2 受體激動(dòng)劑的使用，并能改善肺功能。本品還能抑制多種刺激(如冷空氣、運(yùn)動(dòng)和二氧化硫)引起的支氣管痙攣，降低多種抗原(如花粉、貓毛屑等)引起的速發(fā)型及遲發(fā)型反應(yīng)，預(yù)防運(yùn)動(dòng)和過敏原引起的哮喘發(fā)作。

　　(二)典型不良反應(yīng)

　　常見嗜酸性粒細(xì)胞增多、血管炎性皮疹、心肺系統(tǒng)異�；蚰┥疑窠�(jīng)異常。

　　(三)禁忌證

　　1.本類藥可由乳汁中分泌，哺乳期婦女不宜使用。

　　2.肝功能不全者禁用扎魯司特。

　　(四)藥物相互作用

　　1.可常規(guī)地與其他平喘藥聯(lián)合使用。

　　2.白三烯受體阻斷劑可抑制肝藥酶 CYP1A2 活性，競爭性抑制氨茶堿的分解，而使茶堿血漿濃度升高。

　　3.孟魯司特不宜與阿司咪唑、咪達(dá)唑侖或三唑侖合用。與克拉霉素聯(lián)合用藥時(shí)，應(yīng)考慮調(diào)整克拉霉素劑量。利福平、苯巴比妥可減少本品的生物利用度。

　　二、用藥監(jiān)護(hù)

　　(一)急性哮喘發(fā)作不宜應(yīng)用白三烯受體阻斷劑

　　(二)提倡聯(lián)合應(yīng)用糖皮質(zhì)激素

　　(1)在與吸入性糖皮質(zhì)激素的聯(lián)合治療方案中，應(yīng)減少合用藥物劑量。

　　(2)患者使用吸入性糖皮質(zhì)激素，合用白三烯受體阻斷劑后，糖皮質(zhì)激素需漸減劑量。

　　三、主要藥品

　　孟魯司特

　　【適應(yīng)證】用于15歲及15歲以上哮喘患者的預(yù)防和長期治療，包括預(yù)防白天和夜間的哮喘癥狀，治療對(duì)阿司匹林敏感的哮喘以及預(yù)防運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的支氣管哮喘，也用于減輕季節(jié)性過敏性鼻炎引起的癥狀。

　　第三亞類 磷酸二酯酶抑制劑

　　磷酸二酯酶抑制劑(PDEs)可以抑制磷酸二酯酶活性。

　　一、藥理作用與臨床評(píng)價(jià)

　　(一)作用特點(diǎn)

　　茶堿也是嘌呤受體阻斷劑，對(duì)抗腺嘌呤對(duì)呼吸道的收縮作用，改善慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者膈肌收縮力，減少呼吸肌疲勞，改善肺功能。

　　氨茶堿是茶堿和乙二胺的復(fù)合物，進(jìn)人體內(nèi)后釋放出茶堿.氨茶堿很少用于哮喘重度發(fā)作。靜脈注射必須非常緩慢(至少超過 20min);肌內(nèi)注射刺激性較大。

　　多索茶堿是茶堿衍生物，抑制平滑肌細(xì)胞內(nèi)的磷酸二酯酶，使支氣管平滑肌松弛，不阻斷腺苷受體。多索茶堿支氣管平滑肌松弛作用較氨茶堿強(qiáng) 10～15 倍，并具有茶堿所不具有的鎮(zhèn)咳作用。不阻斷腺苷受體，與茶堿相比，較少引起中樞、胃腸道和心血管等肺外系統(tǒng)的不良反應(yīng)，但大劑量給藥仍然會(huì)引起血壓下降等。

　　(二)典型不良反應(yīng)

　　常見過度興奮、煩躁、心律失常加重、呼吸急促、震顫和眩暈等。少見出現(xiàn)過敏反應(yīng)，表現(xiàn)為接觸性皮炎、濕疹或脫皮。

　　(三)禁忌證

　　對(duì)茶堿不能耐受的患者、癲癇患者、嚴(yán)重心功能不全患者、急性心肌梗死伴有低血壓患者、活動(dòng)性消化道潰瘍患者、未經(jīng)控制的驚厥性疾病患者，不適用于哮喘持續(xù)狀態(tài)或急性支氣管痙攣發(fā)作的患者。

　　茶堿類藥可透過胎盤屏障，臍帶血漿濃度幾乎和母體血漿濃度相當(dāng)，使胎兒血清茶堿濃度升高到危險(xiǎn)水平。只有在權(quán)衡對(duì)妊娠期婦女的益處大于對(duì)胎兒的危害之后，方可使用。

　　(四)藥物相互作用

　　1.與糖皮質(zhì)激素合用，對(duì)哮喘具有協(xié)同作用，聯(lián)用適合中、重度哮喘的長期控制，有助于減少激素劑量，尤其適用于預(yù)防夜間哮喘發(fā)作和夜間咳嗽。與潑尼松合用，可使茶堿的生物利用度降低。

　　2.茶堿類藥經(jīng)肝藥酶代謝。

　　3.與普萘洛爾等非選擇性β受體阻斷劑合用，藥理作用相互拮抗，茶堿的支氣管擴(kuò)張作用受到抑制，同時(shí)茶堿的清除率降低，血漿藥物濃度升高。 4.硫酸鎂可拮抗茶堿所引起的室性心律失常。

　　二、用藥監(jiān)護(hù)

　　(一)依據(jù)監(jiān)測血漿藥物濃度來調(diào)整劑量和用藥

　　(二)注意不同給藥途徑的差異

　　(1)肌內(nèi)注射可刺激注射部位，引起疼痛、紅腫，目前已少用。

　　(2)靜脈注射需稀釋至氨茶堿濃度低于 25mg/ml，或再稀釋后改為靜脈滴注。

　　(三)掌握平喘藥適宜的服用時(shí)間

　　哮喘患者呼吸道阻力增加，通氣功能下降，呈晝夜節(jié)律性變化：

　　(1)一般于夜晚或清晨氣道阻力增加，呼吸道開放能力下降，可誘發(fā)哮喘。

　　(2)凌晨 O～2 時(shí)哮喘患者對(duì)乙酰膽堿和組胺反應(yīng)最為敏感的時(shí)間。

　　(3)黎明前腎上腺素和環(huán)磷腺苷濃度、腎皮質(zhì)激素低下，是哮喘的好發(fā)時(shí)間，故多數(shù)平喘藥以臨睡前服用為佳。

　　三、主要藥品

　　茶堿

　　【適應(yīng)證】用于緩解支氣管哮喘的發(fā)作，哮喘急性發(fā)作后的維持治療，也用于緩解阻塞性肺疾病伴有的支氣管痙攣的癥狀。

　　【注意事項(xiàng)】

　　(1)茶堿類藥可致心律失常。

　　(2)吸煙、慢性乙醇中毒和誘導(dǎo)肝藥酶均可降低茶堿血漿濃度，茶堿劑量需要適當(dāng)增加。

　　氨茶堿

　　【適應(yīng)證】用于各種哮喘。

　　【注意事項(xiàng)】茶堿可使青霉素滅活或失效，不宜合用。

　　第四亞類 M 膽堿受體阻斷劑

　　M 膽堿受體阻斷劑可阻斷迷走神經(jīng)通路，降低迷走神經(jīng)興奮性，產(chǎn)生松弛支氣管

　　平滑肌作用。目前用作平喘藥的有異丙托溴銨和噻托溴銨。

　　一、藥理作用與臨床評(píng)價(jià)

　　(一)作用特點(diǎn) M 膽堿受體阻斷劑舒張支氣管的作用比β2 受體激動(dòng)劑弱，起效也較慢，但長期應(yīng)用不易產(chǎn)生耐藥性。

　　異丙托溴銨為季銨鹽，口服不易吸收，制成氣霧劑，吸入后 5min 起效。

　　噻托溴銨干粉作為長效 M 膽堿受體阻斷劑，不適用于緩解急性支氣管痙攣，適用于可逆性氣道阻塞的維持治療和 COPD。

　　(二)典型不良反應(yīng)

　　部分患者用藥后即發(fā)過敏反應(yīng)(包括皮疹)。長期使用不易產(chǎn)生耐藥性。

　　(三)禁忌證

　　對(duì)阿托品或其衍生物過敏的患者禁用。

　　(四)藥物相互作用

　　與β2 受體激動(dòng)劑聯(lián)合吸入，產(chǎn)生協(xié)同作用。

　　二、用藥監(jiān)護(hù)

　　(一)提倡聯(lián)合用藥

　　(1)與β2 受體激動(dòng)劑、磷酸二酯酶抑制劑及吸入性糖皮質(zhì)激素聯(lián)合應(yīng)用可增強(qiáng)本品對(duì)支氣管的擴(kuò)張作用。

　　(2)長期應(yīng)用β2 受體激動(dòng)劑可致β受體下調(diào)，長期應(yīng)用噻托溴銨和溴化異丙托品對(duì)β受體無影響

　　(3)某些哮喘患兒應(yīng)用較大劑量β2 受體激動(dòng)劑不良反應(yīng)明顯，可換用 M 膽堿受體阻斷劑，尤其適用于夜間哮喘及痰多患兒。

　　(4)與β2 受體激動(dòng)劑有協(xié)同作用。

　　(二)監(jiān)護(hù)用藥的安全性

　　(1)防止霧化液和藥粉接觸患者的眼睛。

　　(2)注意監(jiān)護(hù)抗膽堿藥的不良反應(yīng)，如口干、便秘、心悸。

　　三、主要藥品

　　異丙托溴銨

　　【適應(yīng)證】用于慢性阻塞性肺疾病相關(guān)的支氣管痙攣的維持治療，包括慢性支氣管炎、肺氣腫哮喘等。

　　【注意事項(xiàng)】伴有尿道梗阻的患者，用藥后尿潴留危險(xiǎn)性增高

　　噻托溴銨

　　【適應(yīng)證】同異丙托溴銨。

　　【注意事項(xiàng)】中重度腎功能不全者、妊娠及哺乳期婦女、18 歲以下的患者慎用。

　　第五亞類 吸入性糖皮質(zhì)激素

　　目前哮喘的控制主要采用以糖皮質(zhì)激素為主的長期綜合治療。

　　吸入性糖皮質(zhì)激素有丙酸倍氯米丙酸氟替卡松和布地奈德。

　　一、藥理作用與臨床評(píng)價(jià)

　　(一)作用特點(diǎn)

　　糖皮質(zhì)激素具有強(qiáng)大的抗炎功能，減輕氣道炎癥反應(yīng)，是哮喘長期控制的首選藥。

　　(二)典型不良反應(yīng)

　　吸入性糖皮質(zhì)激素所需劑量較小，與口服劑型相比，全身不良反應(yīng)較輕、較少。

　　(三)禁忌證

　　禁用于哮喘急性發(fā)作期。

　　二、用藥監(jiān)護(hù)

　　(一)急性哮喘發(fā)作時(shí)不宜選用

　　哮喘者在應(yīng)用吸入性糖皮質(zhì)激素時(shí)宜注意下列事宜：

　　(1)吸入性糖皮質(zhì)激素為控制呼吸道炎癥的預(yù)防性用藥，即使是在患者無癥狀時(shí)仍應(yīng)常規(guī)使用。

　　(2)吸入性糖皮質(zhì)激素不應(yīng)作為哮喘急性發(fā)作的首選藥。

　　(3)哮喘急性發(fā)作時(shí)，應(yīng)首先使用快速、短效的支氣管擴(kuò)張劑(如沙丁胺醇)。

　　(二)掌握吸入性糖皮質(zhì)激素不同品種之間的劑量換算關(guān)系

　　(三)規(guī)范應(yīng)用吸入性糖皮質(zhì)激素

　　(四)注意吸入給藥與全身給藥的轉(zhuǎn)換

　　(五)預(yù)防吸入性糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)

　　長期吸入較大劑量的糖皮質(zhì)激素，患者骨礦物質(zhì)密度可能導(dǎo)致骨質(zhì)疏松癥。建議患者加服鈣劑和維生素 D，促進(jìn)鈣的吸收，以減少骨折的風(fēng)險(xiǎn)。

　　三、主要藥品

　　倍氯米松

　　【適應(yīng)證】用于需長期全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素或非激素類藥治療無效的慢性支氣管哮喘患者，以防止哮喘急性發(fā)作，也可用于常年性、季節(jié)性過敏性鼻炎和血管收縮性鼻炎。

　　【注意事項(xiàng)】

　　(1)兒童、妊娠期婦女、活動(dòng)性肺結(jié)核者慎用。

　　(2)部分患者吸入后出現(xiàn)聲音嘶啞，可暫停吸入。

　　氟替卡松

　　【適應(yīng)證】用作持續(xù)性哮喘的長期治療，季節(jié)性過敏性鼻炎(包括枯草熱)和常年性過敏性鼻炎的預(yù)防和治療。

　　【注意事項(xiàng)】

　　(1)鼻腔感染時(shí)，應(yīng)予恰當(dāng)治療。

　　(2)兒童、哺乳期婦女慎用。

　　(3)吸入氣霧劑為預(yù)防性質(zhì)，即使無癥狀也應(yīng)定期使用。

　　(4)與其他吸入療法一樣，給藥后由于喘息立刻增加可出現(xiàn)相反的支氣管痙攣，此時(shí)應(yīng)即吸人速效支氣管擴(kuò)張劑，立即停用。

　　布地奈德

　　【適應(yīng)證】用于支氣管哮喘的癥狀和體征的長期控制。預(yù)防鼻息肉切除術(shù)后鼻息肉的再生，對(duì)癥治療鼻息肉。

　　【注意事項(xiàng)】

　　(1)布地奈德溶液對(duì)患者吸氣配合的要求不高，起效較快，適用于輕、中度哮喘急性發(fā)作時(shí)的治療。

　　(2)2 歲以下兒童應(yīng)避免使用。

　　(3)應(yīng)避免合用酮康唑、伊曲康唑或其他強(qiáng) CYP3A4 抑制劑。

　　(4)活動(dòng)性肺結(jié)核患者慎用。