第一章 精神與中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病用藥

　　1.鎮(zhèn)靜與催眠藥 2.抗癲癇藥 3.抗抑郁藥 4.腦功能改善及抗記憶障礙藥 5.鎮(zhèn)痛藥

　　第一節(jié)　鎮(zhèn)靜與催眠藥

　　一、藥理作用與臨床評(píng)價(jià)

　　(一)作用特點(diǎn)

　　1.巴比妥類(lèi)——抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)。

　　●小劑量——鎮(zhèn)靜、催眠;●中劑量——麻醉;●大劑量——昏迷，甚至死亡。

　　●脂溶性高，作用快——異戊巴比妥;●脂溶性低，作用慢——苯巴比妥。

　　2.苯二氮䓬類(lèi)——激動(dòng)苯二氮䓬受體——抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)。

　　●地西泮、氟西泮、氯硝西泮、勞拉西泮●阿普唑侖

　　地西泮——吸收最快。

　　【地西泮】——用于：1.焦慮\鎮(zhèn)靜催眠 2.抗癲癇——補(bǔ)充：癲癇持續(xù)狀態(tài)——首選。

　　3.抗驚厥，并緩解炎癥所引起的反射性肌肉痙攣、肌緊張性頭痛;家族性、老年性和特發(fā)性震顫;

　　4.手術(shù)麻醉前給藥。

　　【注意事項(xiàng)】

　　(1)原則上不應(yīng)作連續(xù)靜脈滴注，但在癲癇持續(xù)狀態(tài)時(shí)例外。(2)不要驟然停藥——防止反跳現(xiàn)象。

　　(3)治療癲癇時(shí)，可能增加癲癇大發(fā)作的頻度和嚴(yán)重度，需要增加其他抗癲癇藥用量。

　　3.其他類(lèi)——特異性更好、安全性更高。

　　(1)環(huán)吡咯酮類(lèi)——佐匹克隆、艾司佐匹克隆

　　——鎮(zhèn)靜催眠、抗焦慮、肌肉松弛和抗驚厥。

　　(2)含咪唑并吡啶結(jié)構(gòu)——唑吡坦——僅具有鎮(zhèn)靜催眠作用。

　　(二)典型不良反應(yīng)

　　1.巴比妥類(lèi)

　　①常見(jiàn)：“宿醉”現(xiàn)象——嗜睡、精神依賴性、步履蹣跚、肌無(wú)力。

　�、谝蕾囆浴�—強(qiáng)烈要求繼續(xù)應(yīng)用或增加劑量，或出現(xiàn)心因性依賴、戒斷綜合征。

　　③剝脫性皮疹(可能致死)——立即停藥!

　　2.苯二氮䓬類(lèi)

　�、倌退幮�;②突然停藥——反跳現(xiàn)象、依賴性、殘余(后遺)效應(yīng)。③精神運(yùn)動(dòng)損害——嗜睡、步履蹣跚、共濟(jì)失調(diào)。

　　3.其他類(lèi)

　�、龠蜻撂梗汗矟�(jì)失調(diào)、精神紊亂。

　　②佐匹克�。菏人�、精神錯(cuò)亂、酒醉感、戒斷現(xiàn)象。

　　(三)藥物相互作用

　　主要強(qiáng)調(diào)——巴比妥類(lèi)——肝藥酶誘導(dǎo)劑——加速自身代謝，還可加速其他藥物代謝——降低療效。

　�、俸嫌靡阴０被�酚類(lèi)藥——降低乙酰氨基酚類(lèi)藥療效，增加肝中毒危險(xiǎn)。

　�、谂c糖皮質(zhì)激素、洋地黃類(lèi)、環(huán)孢素、奎尼丁、三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥合用——降低藥效。

　�、叟c抗凝血藥合用——抗凝作用減弱。

　　二、用藥監(jiān)護(hù)

　　(一)依據(jù)睡眠狀態(tài)選擇用藥

　　(1)入睡困難——首選——艾司唑侖、扎來(lái)普隆。

　　為改善起始睡眠(難以入睡)和維持睡眠質(zhì)量(夜間覺(jué)醒或早間覺(jué)醒過(guò)早——唑吡坦、艾司佐匹克隆。

　　(2)焦慮型、夜間醒來(lái)次數(shù)較多或早醒者——氟西泮、三唑侖(“******”)。

　　憂郁型的早醒失眠者，在常用催眠藥無(wú)效時(shí)，可配合抗抑郁藥。

　　(3)睡眠時(shí)間短，且夜間易醒早醒——夸西泮。

　　(4)精神緊張、情緒恐懼或肌肉疼痛所致失眠——氯美扎酮;

　　(5)自主神經(jīng)功能紊亂，內(nèi)分泌平衡障礙及精神神經(jīng)失調(diào)所致失眠——谷維素。

　　(6)老年失眠——10%水合氯醛，起效快。

　　(7)偶發(fā)失眠——唑吡坦、雷美替胺。

　　安眠藥首選

　　A偶爾失眠——唑吡坦;

　　B緊張——氯美扎酮;

　　C老人——水合氯醛;

　　D入睡困難——艾司唑侖，扎萊普隆;

　　E早醒——氟、夸西泮、三唑侖。

　　(二)注意用藥的安全性 (1)耐藥性及依賴性——應(yīng)交替使用。

　　(2)服用后應(yīng)注意避免駕車(chē)、操縱機(jī)器和高空作業(yè)。(3)服用期間不宜飲酒——增強(qiáng)睡眠程度，加重頭痛、頭暈。

　　(三)關(guān)注巴比妥類(lèi)的合理應(yīng)用

　　(1)過(guò)敏反應(yīng):患者易出現(xiàn)皮疹，嚴(yán)重者可能發(fā)生剝脫性皮疹和史蒂文斯-約翰綜合征(可能致死)。

　　(2)靜脈注射——呼吸抑制、暫停，支氣管痙攣，瞳孔縮小、心律失常、體溫降低甚至昏迷。

　　(四)關(guān)注老年人對(duì)苯二氮䓬類(lèi)的敏感性和“宿醉”現(xiàn)象

　　(1)老年人對(duì)苯二氮䓬類(lèi)藥物較敏感——服用藥后，可產(chǎn)生過(guò)度鎮(zhèn)靜、肌肉松弛作用;覺(jué)醒后可發(fā)生震顫、顫抖、思維遲緩、運(yùn)動(dòng)障礙、步履蹣跚、肌無(wú)力等“宿醉”現(xiàn)象，極易跌倒和受傷——必須告知患者晨起時(shí)宜小心。

　　(2)靜脈注射——更易出現(xiàn)呼吸抑制、低血壓、心動(dòng)過(guò)緩甚至心跳停止。

　　【單元測(cè)試·解析版】

　　1. 巴比妥類(lèi)藥物急性中毒致死的直接原因是

　　A.肝臟損害B.循環(huán)衰竭C.深度呼吸抑制D.昏迷E.繼發(fā)感染 『正確答案』C

　　2. 關(guān)于苯二氮䓬類(lèi)鎮(zhèn)靜催眠藥的敘述，不正確的是

　　A.是目前最常用的鎮(zhèn)靜催眠藥B.臨床上用于治療焦慮癥C.可用于心臟電復(fù)律前給藥

　　D.可用于治療小兒高熱驚厥E.長(zhǎng)期應(yīng)用不會(huì)產(chǎn)生依賴性和成癮性 『正確答案』E

　　3. 地西泮適應(yīng)證不包括

　　A.鎮(zhèn)靜催眠 B.抗癲癇和抗驚厥 C.肌緊張性頭痛 D.特發(fā)性震顫 E.三叉神經(jīng)痛 『正確答案』E

　　4. 苯巴比妥顯效慢的主要原因是

　　A.吸收不良B.體內(nèi)再分布C.腎排泄慢D.脂溶性較小E.血漿蛋白結(jié)合率低 『正確答案』D

　　5.可用于鎮(zhèn)靜催眠的藥物是

　　A.卡馬西平B.阿普唑侖C.帕羅西汀D.茴拉西坦E.曲馬多 『正確答案』B

　　6. 關(guān)于巴比妥類(lèi)藥物藥理作用的描述，錯(cuò)誤的是

　　A.鎮(zhèn)靜B.催眠C.麻醉D.抗驚厥E.鎮(zhèn)痛 『正確答案』E

　　7. 下述催眠藥物中，入睡困難的患者應(yīng)首選

　　A.艾司唑侖B.氟西泮C.谷維素D.阿普唑侖E.地西泮 『正確答案』A

　　8. 下述催眠藥物中，偶發(fā)性失眠者應(yīng)首選

　　A.艾司唑侖B.唑吡坦C.谷維素D.阿普唑侖E.地西泮 『正確答案』B