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2016執(zhí)業(yè)藥師考試《臨床藥物治療學(xué)》考點詳解:第五章_第2頁

來源:考試網(wǎng)  [ 2016年09月18日 ]  【

  [禁忌癥]

 、兕A(yù)激綜合征合并室上性心動過速;

 、谑倚孕膭舆^速;

  ③肥厚性梗阻型心肌病;

 、芊渴覀鲗(dǎo)阻滯;

 、輪渭兌獍戟M窄、竇性心律時發(fā)生的肺淤血癥狀;

 、薏B(tài)竇房結(jié)綜合征;

  ⑦動脈瘤;

 、鄧(yán)重的心肌衰竭性CHF。

  強(qiáng)心苷中毒的處理

 、偻K帲撼霈F(xiàn)中毒先兆,及時停藥,監(jiān)測強(qiáng)心苷血藥濃度有助于及早發(fā)現(xiàn)。一般地高辛血藥濃度3ng/ml,洋地黃在45ng/ml即可診斷為中毒。

 、谘a(bǔ)鉀:洋地黃中毒常伴有低鉀,但血清鉀正常并不代表細(xì)胞內(nèi)不缺鉀,所以藥物中毒時,低鉀與血清鉀正常者都應(yīng)補(bǔ)鉀但不可過量 (發(fā)生傳導(dǎo)阻滯不能補(bǔ)鉀,因鉀離子能抑制傳導(dǎo))。

 、垩a(bǔ)鎂:鎂是ATP酶的激動劑,缺鎂時鉀不能進(jìn)入細(xì)胞內(nèi),故頑固性低鉀經(jīng)補(bǔ)鉀治療仍無效時,常表明患者缺鎂,補(bǔ)鎂后中毒癥狀很快消失。補(bǔ)鎂還有助于糾正心力衰竭,增進(jìn)食欲。因此有人認(rèn)為洋地黃中毒時,不論血鉀水平如何,也不論心律失常性質(zhì)如何,只要不是高血鎂癥,均可補(bǔ)鎂。但腎功能不全、神志不請和呼吸中樞抑制的患者補(bǔ)鎂應(yīng)慎重,以防加重昏迷及誘發(fā)呼吸停止。

  消膽胺 (降脂樹脂1):在腸道內(nèi)洛合洋地黃,打斷藥物的肝腸循環(huán),減少洋地黃吸收和血液濃度。

  苯妥英鈉:與強(qiáng)心苷競爭Na+ + + +-K -ATP酶,恢復(fù)Na -K -ATP酶活性。是治療洋地黃中毒引起的各種早搏和快速性心律失常最安全、最有效的藥物,尤其對治療室速療效好。

  利多卡因:適用于室性心律失常

  特異性地高辛抗體Fab片段:用于治療嚴(yán)重的地高辛中毒,它可使心肌的地高辛迅速轉(zhuǎn)移到抗體上,形成沒有活性的地高辛-抗體片段復(fù)合物,解毒作用迅速可靠,但可導(dǎo)致心力衰竭惡化。

  電復(fù)律:洋地黃中毒引起的快速心律失常一般不采用電復(fù)律,因為常引起致命性室顫,只有在各種治療措施均無效時,作為最后的手段。

  阿托品:M-R阻斷藥治療藥物中毒時的緩慢型心律失常和房室傳導(dǎo)阻滯,一般不選用異丙腎上腺素,以防引起或加重室性異位搏動。

  起搏器:洋地黃中毒引起嚴(yán)重竇性心動過緩 (心室率〈40次/分〉,伴有明顯的腦缺血癥狀或發(fā)生暈厥等癥狀、藥物治療無效時,可考慮安裝人工起搏器。

  [藥物相互作用]《實用內(nèi)科藥物治療學(xué)》

 、倥c抗心律失常藥合用

 、谂c排鉀利尿藥合用

 、叟c促進(jìn)胃腸運(yùn)動藥合用

 、芘c抑制胃腸運(yùn)動藥合用

 、菖c抗心肌缺血藥合用

 、夼c抗高血壓藥合用

 、吲c血管活性藥物合用

 、嗯c洋地黃類強(qiáng)心苷類藥物自身的相互作用

 、崤c其它藥物合用

  [給藥方法]

  體存量:患者體內(nèi)洋地黃的蓄積量

  化量、飽和量、全效量:達(dá)到最大或最好療效時洋地黃體存量

  有效治療量、負(fù)荷量:發(fā)揮較好療效時最小的洋地黃量,相當(dāng)于洋地黃飽和量的1/2-1/3。

  1.速給法 適用于病情緊急,2周內(nèi)沒有用過強(qiáng)心苷類藥物的患者,在24h內(nèi)達(dá)到負(fù)荷量;

  2.緩給法 適用于輕、中度和慢性患者,在2-3d達(dá)到負(fù)荷量,

  3.每日維持療法 每日服用維持量洋地黃,經(jīng)過5-7個半衰期,即可達(dá)到藥物的有效治療濃度

  4.補(bǔ)充維持量 根據(jù)病因、病情和治療反應(yīng)決定每日維持量及療程

  洋地黃毒苷 地高辛 毛花苷 G 毒毛花苷K

  負(fù)荷量mg 0.7 1.5 0.8 0.25-0.5

  維持量mg 0.05-0.1 0.125-0.5

  (二)利尿藥

  利尿藥治療CHF的目的是通過減少水鈉潴留,減少心臟前負(fù)荷,消除或緩解靜脈充血和外周水腫。降低靜脈壓有兩個有利作用:減少水腫及其癥狀;減小心臟體積,提高泵血效率。故利尿藥與強(qiáng)心苷均為治療CHF一線藥。+ + 2+ 2+

  CHF時,血管壁內(nèi)Na 含量增加,可通過Na -Ca 交換,增加血管平滑肌內(nèi)Ca 的水平,+ 2+

  促進(jìn)血管收縮,并增加血管壁對升壓物質(zhì)的反應(yīng)性。利尿藥促進(jìn)Na 排出,減少血管內(nèi) Ca

  的含量,使血管壁張力下降,外周阻力下降,因此可以降低心臟的后負(fù)荷,改善心功能,減輕CHF的癥狀。

  對CHF有水腫或有明顯充血、淤血患者效果好,無上述癥狀者,應(yīng)用利尿藥并無意義,反而會因激活神經(jīng)內(nèi)分泌功能,興奮RAAS,增加血漿NA水平,產(chǎn)生不利影響。

 、佥p度CHF,中效能利尿藥:噻嗪類;

 、趪(yán)重CHF,高效能利尿藥:呋塞米;

 、跜HF伴高醛固酮血癥,低效能利尿藥 (保鉀利尿藥):螺內(nèi)酯。

  久用利尿藥的不良反應(yīng)包括:低血鉀、低鎂、低鈉,還可以導(dǎo)致糖代謝紊亂,高血脂癥,激活RAAS系統(tǒng),后者是CHF發(fā)病中的惡化因素。

  注:醛固酮是導(dǎo)致左室肥厚和CHF的重要病理生理機(jī)制之一。心肌細(xì)胞、成纖維細(xì)胞、血管平滑肌細(xì)胞中存在大量醛固酮受體,①參與心肌重構(gòu)過程,引起心肌纖維化;②引起水鈉潴留;③減少血鎂、血鉀,誘發(fā)心律失常和猝死;④減少心肌細(xì)胞攝取兒茶酚胺,加強(qiáng)NA致心律失常作用等。醛固酮與受體結(jié)合后的這些作用都能促進(jìn)心臟功能障礙和CHF惡化。螺內(nèi)酯通過阻斷醛固酮受體,拮抗醛固酮的上述作用,所以些教科書將螺內(nèi)酯單獨歸為醛固酮拮抗藥,在多項臨床實驗研究中發(fā)現(xiàn),螺內(nèi)酯可以使CHF患者死亡率下降30%。

  (三)血管擴(kuò)張藥

  [藥理作用及應(yīng)用]

  血管擴(kuò)張藥通過各自不同的作用機(jī)制,阻斷 CHF 時神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)引起的惡性循環(huán),擴(kuò)張小靜脈或小動脈產(chǎn)生療效:

  1.擴(kuò)張小動脈,使外周血管阻力即心臟后負(fù)荷降低而增加心輸出量。適用于心輸出量明顯減少而外周阻力升高的患者。這類藥物包括:肼屈嗪 (抗高血壓藥)和鈣通道阻滯藥:氨氯地平等。

  2.擴(kuò)張小靜脈,使回心血量減少,降低左室舒張末壓而減輕心臟前負(fù)荷。適用于肺靜脈壓明顯升高,肺部淤血癥狀明顯的患者。這類藥物包括:硝酸酯類藥物 (抗心絞痛藥。)

  3.均衡性擴(kuò)張血管,可以改善上訴兩種癥狀。適用于心輸出量低而肺靜脈壓高,有肺部淤的患者。這類藥物包括:哌唑嗪 (α

  1受體阻斷藥)和硝普鈉 (抗高血壓藥)。

  4.改善左室舒張期順應(yīng)性。CHF時,左室舒張末壓的增高大于左室舒張末容積的增高,表明左室舒張末期順應(yīng)性降低。血管擴(kuò)張藥可以降低左室舒張末壓,使心肌的收縮與舒張更趨于一致。血管擴(kuò)張藥不僅能改善 CHF 的癥狀,還能降低病死率,提高患者生活質(zhì)量,但藥物尚不能替代強(qiáng)心苷的正性肌力作用。故藥物的選擇應(yīng)用應(yīng)根據(jù)病因、病情而定。

  現(xiàn)在認(rèn)為,血管緊張素 Ⅰ轉(zhuǎn)化酶抑制藥(ACEI)以及AT1受體阻斷藥,不應(yīng)歸類為血管擴(kuò)張藥。

  [注意事項]

  (四)血管緊張素Ⅰ轉(zhuǎn)化酶(ACE)抑制藥及相關(guān)受體阻斷藥

  1.血管緊張素轉(zhuǎn)化酶 (ACE)抑制藥

  [作用機(jī)制]

  1)抑制ACE,明顯減少血液循環(huán)和局部組織中的AngⅡ量,減輕AngⅡ在CHF時的不利作用;

  2)增加緩激肽含量 (現(xiàn)已證明ACE 與激肽酶Ⅱ是同一種物質(zhì)),通過刺激 NO、cGMP、血管活性前列腺素PGI2的產(chǎn)生,發(fā)揮擴(kuò)張血管、拮抗AngⅡ、抑制血管和心肌生長的作用;

  3)抑制心肌重構(gòu),AngⅡ作用于AT 受體后,引起細(xì)胞增殖和心肌重構(gòu)。ACEI減少AngⅡ生成,阻止AngⅡ、NA、醛固酮的促生長作用,并增強(qiáng)緩激肽抑制心肌重構(gòu)的作用。

  2. AngⅡ受體 (AT)阻斷藥

  血管緊張素受體AT 有四種亞型,在人類心肌中AngⅡ受體有兩種亞型:AT和 AT ,AT主要分布在心血管、腎、肺、神經(jīng)系統(tǒng),AT主要分布在腎上腺髓質(zhì)、腦組織。AngⅡ的心血管作用主要由AT 介導(dǎo),AT 的生理作用尚未完全清楚。

  氯沙坦 (losartan)、依白沙坦 (irbesartan)是AT的非肽類阻斷藥,

  [藥理作用]

  1)拮抗AngⅡ?qū)π难芟到y(tǒng)的生物學(xué)作用,逆轉(zhuǎn)心肌肥厚、左室重構(gòu)及心肌纖維化。

  2)藥物對腎臟有一定的保護(hù)作用,可拮抗 AngⅡ所致腎小球、近端腎小管肥大;腎小球增殖及腎小球硬化、入球出球小動脈痙攣,改善腎血液動力學(xué)。臨床除用于治療高血壓,還適用于治療由腎素活性提高,AngⅡ增多所致CHF。

  (五)β受體阻斷藥

  20世紀(jì)70年代前,認(rèn)為 β受體阻斷藥的負(fù)性肌力、負(fù)性頻率作用,禁用于治療CHF。直到20世紀(jì)70年代中期,大規(guī)模的臨床實驗證明長期應(yīng)用 β 受體阻斷藥能給大多數(shù)CHF患者帶來益處,降低死亡率,開創(chuàng)了拮抗交感神經(jīng)系統(tǒng)活性治療CHF的新途徑。目前是臨床上一類治療CHF的常規(guī)用藥。

  常用藥物為非選擇性 β 受體阻斷藥,如卡維地洛 (carvedilol),可以阻斷 β、β和α 受體。該藥是FDA批準(zhǔn)用于延長心衰進(jìn)展、降低發(fā)病與死亡率綜合的唯一 β受體阻斷藥。卡維地洛小劑 (6.25mg)表現(xiàn)出對β受體選擇性,大劑量 (25mg`)兼能阻斷β β、1 1 2α受體,表現(xiàn)出較全面的抗腎上腺素能作用。

  [藥理作用與機(jī)制]

  1.抗交感神經(jīng)作用:拮抗CHF時過高的交感神經(jīng)活性、減慢心率、抗心律失常;抑制外周血管收縮;抑制RAAS 系統(tǒng)激活;抑制CHF 時高濃度的 NA 對心肌的直接毒性作用,抑制由于NA過多導(dǎo)致的鈣超載、細(xì)胞能量消耗、線粒體損傷,從而避免心肌壞死;

  2.上調(diào) β受體作用;CHF時β受體下調(diào),導(dǎo)致 β受體對正性肌力藥物反應(yīng)性減弱;

  3.由于藥物是非選擇性阻 β受體阻斷藥,還可以阻斷突觸前膜 β受體,抑制NA釋放;

  4.阻斷 α受體 (CHF時α受體上調(diào)),擴(kuò)張血管,抑制心肌重構(gòu);

  5.抗氧化、抗炎作用。

  [臨床應(yīng)用]

  適用于各種原因?qū)е碌?CHF,但療效最好的是擴(kuò)張性心肌病或缺血性心肌病導(dǎo)致的 CHF患者。

  [不良反應(yīng)]

  1.血壓降低;

  2.心動過緩和心臟傳導(dǎo)阻滯。

  [注意事項]

  有以下情況者應(yīng)忌用或慎用 β受體阻斷藥:

  1.急性CHF;因為在急性CHF時,交感神經(jīng)興奮是維持心輸出量和組織灌注的主要代償機(jī)制。

  2.伴有哮喘、低血壓、心動過緩 (心率<60次/min=、Ⅱ度以上房室傳導(dǎo)阻滯患者;

  3.紐約心臟病協(xié)會 (NYHA)心功能分級為Ⅲ級的不穩(wěn)定CHF和Ⅳ級患者;

  4.長期用藥后不能突然停藥,以免出現(xiàn)停藥反應(yīng)。

  (六)其他抗CHF藥

  1.磷酸二酯酶Ⅲ抑制藥 (phosphodiesterase-Ⅲ inhibitor, PDE-Ⅲ 抑制劑)磷酸二酯酶 (PDE)有7種亞型,廣泛分布在心肌、平滑肌、血小板及肺組織中。心肌細(xì)胞和血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)主要是PDEⅢ,是降解細(xì)胞內(nèi)cAMP主要的亞型。

  [作用機(jī)制]

 、僖种屏姿岫ッ涪蟮幕钚裕黾有募〖(xì)胞中 cAMP 含量,激活局部分布的蛋白激酶A(PKA),使受磷蛋白磷酸化,解除了受磷蛋白對肌漿網(wǎng)的的抑制作用。這樣肌漿網(wǎng)即可以從細(xì)胞漿中攝取Ca2+ 2+,引起心臟舒張,又可釋放Ca 引起心臟收縮。

 、谝种屏姿岫ッ涪蟮幕钚,增加血管平滑肌細(xì)胞中cAMP 含量,引起血管舒張,特別對靜脈容量與肺血管床擴(kuò)張較明顯。(血管平滑肌中 cAMP、cGMP升高均舒張血管)。

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責(zé)編:hanbing

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