第一單元　精神與中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病用藥

　　1.鎮(zhèn)靜與催眠藥

　　2.抗癲癇藥

　　3.抗抑郁藥

　　4.腦功能改善及抗記憶障礙藥

　　5.鎮(zhèn)痛藥

　　第一節(jié)　鎮(zhèn)靜與催眠藥

　　一、藥理作用與臨床評價

　　(一)作用特點

　　1.巴比妥類抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)。

　　●小劑量鎮(zhèn)靜、催眠;

　　●中劑量麻醉;

　　●大劑量昏迷，甚至死亡。

　　●脂溶性高，作用快異戊巴比妥;

　　●脂溶性低，作用慢苯巴比妥。

　　2.苯二氮(艸卓)類激動苯二氮(艸卓)受體抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)。

　　●地西泮、氟西泮、氯硝西泮、勞拉西泮

　　●阿普唑侖

　　地西泮吸收最快。

　　【地西泮】用于：

　　1.焦慮\鎮(zhèn)靜催眠

　　2.抗癲癇補充：癲癇持續(xù)狀態(tài)首選。

　　3.抗驚厥，并緩解炎癥所引起的反射性肌肉痙攣、肌緊張性頭痛;家族性、老年性和特發(fā)性震顫;

　　4.手術麻醉前給藥。

　　【注意事項】

　　(1)原則上不應作連續(xù)靜脈滴注，但在癲癇持續(xù)狀態(tài)時例外。

　　(2)不要驟然停藥防止反跳現(xiàn)象。

　　(3)治療癲癇時，可能增加癲癇大發(fā)作的頻度和嚴重度，需要增加其他抗癲癇藥用量。

　　3.其他類特異性更好、安全性更高。

　　(1)環(huán)吡咯酮類佐匹克隆、艾司佐匹克隆

　　鎮(zhèn)靜催眠、抗焦慮、肌肉松弛和抗驚厥。

　　(2)含咪唑并吡啶結構唑吡坦僅具有鎮(zhèn)靜催眠作用。

　　(二)典型不良反應

　　1.巴比妥類

　�、俪Ｒ姡骸八拮怼爆F(xiàn)象嗜睡、精神依賴性、步履蹣跚、肌無力。

　�、谝蕾囆詮娏乙�求繼續(xù)應用或增加劑量，或出現(xiàn)心因性依賴、戒斷綜合征。

　�、蹌兠撔云ふ�(可能致死)立即停藥!

　　2.苯二氮(艸卓)類

　　①耐藥性;

　�、谕蝗煌Ｋ幏刺�現(xiàn)象、依賴性、殘余(后遺)效應。

　　③精神運動損害嗜睡、步履蹣跚、共濟失調。

　　3.其他類

　�、龠蜻撂梗汗矟�失調、精神紊亂。

　�、谧羝タ寺。菏人�、精神錯亂、酒醉感、戒斷現(xiàn)象。

　　(三)藥物相互作用

　　主要強調巴比妥類肝藥酶誘導劑加速自身代謝，還可加速其他藥物代謝降低療效。

　�、俸嫌靡阴０被�酚類藥降低乙酰氨基酚類藥療效，增加肝中毒危險。

　�、谂c糖皮質激素、洋地黃類、環(huán)孢素、奎尼丁、三環(huán)類抗抑郁藥合用降低藥效。

　　③與抗凝血藥合用抗凝作用減弱。

　　二、用藥監(jiān)護

　　(一)依據(jù)睡眠狀態(tài)選擇用藥

　　(1)入睡困難首選艾司唑侖、扎來普隆。

　　為改善起始睡眠(難以入睡)和維持睡眠質量(夜間覺醒或早間覺醒過早唑吡坦、艾司佐匹克隆。

　　(2)焦慮型、夜間醒來次數(shù)較多或早醒者氟西泮、三唑侖(“迷魂藥”)。

　　憂郁型的早醒失眠者，在常用催眠藥無效時，可配合抗抑郁藥。

　　(3)睡眠時間短，且夜間易醒早醒夸西泮。

　　(4)精神緊張、情緒恐懼或肌肉疼痛所致失眠氯美扎酮;

　　(5)自主神經(jīng)功能紊亂，內分泌平衡障礙及精神神經(jīng)失調所致失眠谷維素。

　　(6)老年失眠10%水合氯醛，起效快。

　　(7)偶發(fā)失眠唑吡坦、雷美替胺。

　　安眠藥首選

　　A偶爾失眠唑吡坦;

　　B緊張氯美扎酮;

　　C老人水合氯醛;

　　D入睡困難艾司唑侖，扎萊普隆;

　　E早醒氟、夸西泮、三唑侖。

　　(二)注意用藥的安全性

　　(1)耐藥性及依賴性應交替使用。

　　(2)服用后應注意避免駕車、操縱機器和高空作業(yè)。

　　(3)服用期間不宜飲酒增強睡眠程度，加重頭痛、頭暈。

　　(三)關注巴比妥類的合理應用

　　(1)過敏反應

　　患者易出現(xiàn)皮疹，嚴重者可能發(fā)生剝脫性皮疹和史蒂文斯-約翰綜合征(可能致死)。

　　(2)靜脈注射

　　呼吸抑制、暫停，支氣管痙攣，瞳孔縮小、心律失常、體溫降低甚至昏迷。

　　(四)關注老年人對苯二氮(艸卓)類的敏感性和“宿醉”現(xiàn)象

　　(1)老年人對苯二氮(艸卓)類藥物較敏感服用藥后，可產生過度鎮(zhèn)靜、肌肉松弛作用;覺醒后可發(fā)生震顫、顫抖、思維遲緩、運動障礙、步履蹣跚、肌無力等“宿醉”現(xiàn)象，極易跌倒和受傷必須告知患者晨起時宜小心。

　　(2)靜脈注射更易出現(xiàn)呼吸抑制、低血壓、心動過緩甚至心跳停止。

　　【單元測試解析版】

　　第二節(jié)　抗癲癇藥

　　癲癇分為：

　　1.局限性發(fā)作部分性發(fā)作;

　　2.全身性發(fā)作

　　(1)強直陣攣性發(fā)作(大發(fā)作)

　　(2)失神性發(fā)作(小發(fā)作)

　　一、藥理作用與臨床評價

　　(一)作用特點

　　1.巴比妥類苯巴比妥、異戊巴比妥鈉、撲米酮。

　　機制

　　(1)增強A型γ-氨基丁酸(GABAa)受體活性，抑制谷氨酸興奮性，抑制突觸傳遞，增加運動皮質的電刺激閾值，從而提高癲癇發(fā)作的閾值，抑制病灶異常放電向周圍正常腦組織擴散。

　　(2)調節(jié)鈉、鉀、鈣通道，阻滯Na+依賴性動作電位的快速發(fā)放，調節(jié)Na+,K+-ATP轉化酶活性抗驚厥。

　　2.苯二氮(艸卓)類地西泮、硝西泮、氯硝西泮

　　激動GABA受體;

　　作用于Na+通道。

　　可加強突觸前抑制，抑制皮質、丘腦和邊緣系統(tǒng)的病灶異常放電向周圍腦組織的擴散抗驚厥。

　　但不能消除病灶的異常放電。

　　3.乙內酰脲類苯妥英鈉。

　　機制

　　減少鈉離子內流，限制Na+通道介導的發(fā)作性放電的擴散。

　　補充癲癇大發(fā)作首選!

　　適應癥

　　癲癇強直陣攣性發(fā)作(精神運動性發(fā)作、顳葉癲癇)、單純及復雜部分性發(fā)作(局限性發(fā)作)、繼發(fā)性全面發(fā)作和癲癇持續(xù)狀態(tài);

　　三叉神經(jīng)痛;

　　洋地黃中毒所致的室性及室上性心律失常。

　　4.二苯并氮(艸卓)類卡馬西平、奧卡西平。

　　機制

　　阻滯電壓依賴性鈉通道，抑制突觸后神經(jīng)元高頻動作電位發(fā)放;

　　阻斷突觸前Na+通道與動作電位發(fā)放，阻斷神經(jīng)遞質釋放抗驚厥。

　　【卡馬西平】

　　癲癇

　　躁狂癥

　　三叉神經(jīng)痛

　　神經(jīng)源性尿崩癥

　　5.γ-氨基丁酸類似物

　　加巴噴丁、氨己烯酸GABA氨基轉移酶抑制劑。

　　(1)加巴噴丁

　　增加腦組織GABA的釋放;

　　不激動GABA受體，也不抑制GABA再攝取。

　　(2)氨己烯酸

　　減少GABA降解提高腦內GABA濃度。

　　6.脂肪酸類丙戊酸鈉

　　機制：未明。

　　可能為

　　抑制GABA降解，或促進合成增加腦內GABA濃度。

　　適應癥各種類型的癲癇。包括：全身性強直性-陣攣發(fā)作及部分性發(fā)作;雙相情感障礙相關的躁狂發(fā)作。

　　重要考點!抗癲癇用藥的選擇

　　【補充 曾經(jīng)的經(jīng)典結論】

　　大苯小乙，丙戊全能，

　　三精制藥，卡馬西平。

　　(二)典型不良反應

　　1.巴比妥類及苯二氮(艸卓)類見第一節(jié)。

　　2.乙內酰脲類(苯妥英鈉)

　　齒齦增生、共濟失調、眼球震顫、行為改變、笨拙或步態(tài)不穩(wěn)、思維混亂、小腦前庭癥狀、肌力減弱、嗜睡、發(fā)音不清、手抖、出血及昏迷。

　　3.二苯并氮(艸卓)類(卡馬西平)

　　視物模糊、復視、眼球震顫、頭痛。

　　4.脂肪酸類(丙戊酸鈉)

　　肝臟中毒(球結膜和皮膚黃染)、過敏性皮疹、異常出血或瘀斑、胰腺炎、月經(jīng)不規(guī)律。