2019年注冊心理咨詢專業(yè)心理測試：兒童行為量表(CBCL家長用)

　　第一部分：一般項(xiàng)目(請將內(nèi)容填在[ ]內(nèi))

　　兒童姓名：[ ]

　　性別：[ ]

　　年齡：[ ]

　　出生日期：[ ]

　　父母職業(yè)(請?zhí)罹唧w，如車工、鞋店售貨員、主婦等)

　　父親職業(yè)：[ ]

　　母親職業(yè)：[ ]

　　填表者：[ ]1=父親;2=母親;3=其他人

　　填表日期：[ ]

　　第二部分：社會能力

　　請仔細(xì)閱讀每個句子所描述的行為，根據(jù)您的孩子在半年內(nèi)的表現(xiàn)，對其情況進(jìn)行評定，將所選答案、數(shù)字或字母寫在[ ]內(nèi)。

　�、� ⑴請選出孩子最喜愛的體育運(yùn)動項(xiàng)目(如游泳、棒球等)的數(shù)量：[ ]

　　A、無愛好;B、一種愛好;C、兩種愛好;D、三種或三種以上。

　　⑵與同齡兒童相比，他(她)在這些項(xiàng)目上花去多少時間?[ ]

　　A、不知道;B、較低;C、一般;D、較多。

　　⑶與同齡兒童相比，他(她)的運(yùn)動水平如何?[ ]

　　A、不知道;B、較低;C、一般;D、較高

　　Ⅱ ⑴請選出他/她在體育運(yùn)動以外的愛好(如集郵、看書、彈琴等，不包括看電視)的數(shù)量：[ ]

　　A、無愛好;B、一種愛好;C、兩種愛好;D、三種或三種以上。

　�、婆c同齡兒童相比，他(她)在這些項(xiàng)目上花去多少時間?[ ]

　　A、不知道;B、較低;C、一般;D、較多。

　�、桥c同齡兒童相比，他(她)的愛好水平如何?[ ]

　　A、不知道;B、較低;C、一般;D、較高

　�、螈耪堖x出他/她參加的組織、俱樂部、團(tuán)隊(duì)或小組的數(shù)量：[ ]

　　A、未參加;B、參加一個;C、參加兩個;D、三個或三個以上。

　　⑵與同齡兒童相比，他(她)在這些組織中的活躍程度如何?[ ]

　　A、不知道;B、較低;C、一般;D、較高

　�、簪耪埩谐鏊�/她有無干活或打零工的情況(如送報、幫人照顧小孩等)。[ ]

　　A、沒有;B、有一項(xiàng);C、有兩項(xiàng);D、有三項(xiàng)或三項(xiàng)以上。

　　⑵與同齡兒童相比，他(她)的工作質(zhì)量如何?[ ]

　　A、不知道;B、較差;C、一般;D、較好。

　�、酡潘�/她有幾個好朋友?[ ]

　　A、無;B、一個;C、二至三個;D、四個及以上。

　�、扑�/她與這些朋友每星期大概在一起幾次?[ ]

　　A、不到一次;B、一、二次;C、三次或三次以上。

　　Ⅵ與同齡兒童相比，他/她在下列方面表現(xiàn)如何?

　　⑴與兄弟姐妹相比：[ ]較差;差不多;較好。

　　⑵與其他兒童相比：[ ]較差;差不多;較好。

　�、菍Ω改傅男袨椋� [ ]較差;差不多;較好。

　�、茸约汗ぷ骱陀螒颍篬 ]較差;差不多;較好。

　�、鳍女�(dāng)前學(xué)習(xí)成績(對6歲以上兒童而言)：

　　未上學(xué)：[ ]是;否

　　閱讀課：[ ]A、不及格;B、中等以下;C、中等;D、中等以上。

　　寫作課：[ ]A、不及格;B、中等以下;C、中等;D、中等以上。

　　算術(shù)課：[ ]A、不及格;B、中等以下;C、中等;D、中等以上。

　　拼音課：[ ]A、不及格;B、中等以下;C、中等;D、中等以上。

　　其它課(如歷史、地理、常識、外語等)

　�。篬 ]A、不及格;B、中等以下;C、中等;D、中等以上。

　�。篬 ]A、不及格;B、中等以下;C、中等;D、中等以上。

　�。篬 ]A、不及格;B、中等以下;C、中等;D、中等以上。

　�、扑�/她是否在特殊班級?

　　不是。[ ]

　　是。[ ]

　　什么性質(zhì)?[ ]

　�、撬�/她是否留級?

　　沒有。[ ]

　　留過。[ ]

　　幾年級留級?[ ]

　　留級理由：[ ]

　�、人�/她在學(xué)校里有無學(xué)習(xí)或其它問題(不包括上面三個)?

　　沒有。[ ]

　　有問題。[ ]

　　問題內(nèi)容：[ ]

　　問題如何開始?[ ]

　　是否已經(jīng)解決?[ ]

　　第三部分：行為問題

　　請根據(jù)最近半年內(nèi)的情況對您的孩子進(jìn)行評定。請將所選答案的數(shù)字寫在各題號后的[ ]內(nèi)。1=沒有此表現(xiàn);2=偶爾有此表現(xiàn);3=明顯或經(jīng)常有此表現(xiàn)。

　　1、 [ ]行為幼稚與其年齡不符。

　　2、 [ ]過敏性癥狀。

　　3、 [ ]喜歡爭論。

　　4、 [ ]哮喘病。

　　5、 [ ]舉動像異性。

　　6、 [ ]隨地大便。

　　7、 [ ]喜歡吹�；蜃钥�。

　　8、 [ ]精神不能集中，注意力不能持久。

　　9、 [ ]老是想某些事情不能擺脫，強(qiáng)迫觀念(說明內(nèi)容[ ])。

　　10、 [ ]坐立不安活動過多。

　　11、 [ ]喜歡纏著大人或過分依賴。

　　12、 [ ]常說感到寂寞。

　　13、 [ ]糊里糊涂，如在云霧中。

　　14、 [ ]常�？藿�。

　　15、 [ ]虐待動物。

　　16、 [ ]虐待、欺侮別人或吝嗇。

　　17、 [ ]好做白日夢或呆想。

　　18、 [ ]故意傷害自己或企圖自殺。

　　19、 [ ]需要別人經(jīng)常注意自己。

　　20、 [ ]破壞自己的東西。

　　21、 [ ]破壞家里或其他兒童的東西。

　　22、 [ ]在家不聽話。

　　23、 [ ]在校不聽話。

　　24、 [ ]不肯好好吃飯。

　　25、 [ ]不與其他兒童相處。

　　26、 [ ]有不良行為后不感到內(nèi)疚。

　　27、 [ ]易嫉妒。

　　28、 [ ]吃喝不能作為食物的東西。

　　29、 [ ]除怕上學(xué)外，還害怕某些動物、處境或地方(說明內(nèi)容[ ])。

　　30、 [ ]怕上學(xué)。

　　31、 [ ]怕自己想壞念頭或做壞事。

　　32、 [ ]覺得自己必須十全十美。

　　33、 [ ]覺得或抱怨沒有人喜歡自己。

　　34、 [ ]覺得別人存心捉弄自己。

　　35、 [ ]覺得自己無用或有自卑感。

　　36、 [ ]身體經(jīng)常弄傷，容易出事故。

　　37、 [ ]經(jīng)常打架。

　　38、 [ ]常被人戲弄。

　　39、 [ ]愛和出麻煩的兒童在一起(說明內(nèi)容[ ])。

　　40、 [ ]聽到一些實(shí)際上沒有的聲音，幻聽。

　　41、 [ ]沖動或行為粗魯。

　　42、 [ ]喜歡孤獨(dú)。

　　43、 [ ]撤謊或欺騙。

　　44、 [ ]咬指甲。

　　45、 [ ]神經(jīng)過敏，容易激動或緊張。

　　46、 [ ]動作緊張或帶有抽動性(說明內(nèi)容[ ])。

　　47、 [ ]做惡夢。

　　48、 [ ]不被其他兒童喜歡。

　　49、 [ ]便秘。

　　50、 [ ]過度恐懼或擔(dān)心。

　　51、 [ ]感到頭暈。

　　52、 [ ]過分內(nèi)疚。

　　53、 [ ]吃得過多。

　　54、 [ ]過分疲勞。

　　55、 [ ]身體過重。

　　56、 [ ]找不出原因的軀體癥狀：

　　[ ]疼痛

　　[ ]頭痛

　　[ ]惡心想吐

　　[ ]眼睛有問題(不包括近視及器質(zhì)性眼病)

　　[ ]發(fā)疹或其它皮膚病

　　[ ]腹部疼痛或絞痛

　　[ ]嘔吐

　　[ ]其它(說明內(nèi)容[ ])