3.[答案]A

　　[考點]心絞痛的臨床表現(xiàn)

　　[分析]典型的心絞痛患者發(fā)作時會出現(xiàn)心率加快、血壓上升、心尖部可聽到第四心音奔

　　馬律，并可出現(xiàn)因心肌缺血而導致的二尖瓣乳頭肌功能不全，在心尖部可聽到一過性的收縮

　　期雜音、心底部第二心音出現(xiàn)逆分裂等。一般心絞痛發(fā)作時，血壓不會下降。如出現(xiàn)血壓下

　　降應首先考慮患者可能已出現(xiàn)心肌梗死。

　　4.[答案]E

　　[考點]心絞痛發(fā)作的典型部位

　　[分析]冠心病心絞痛以發(fā)作性胸痛為主要臨床表現(xiàn)，典型部位是在胸骨體中、上段之后，

　　其余部位均為不典型部位。

　　5.[答案]A

　　[考點]冠心病心絞痛與心肌梗死胸痛的鑒別

　　[分析]冠心病心絞痛與心肌梗死時胸痛的部位、性質、放射部位和是否伴發(fā)惡心等都是

　　相同的，無法鑒別。但冠心病心絞痛的胸痛持續(xù)時間短，1～5 分鐘或 15 分鐘以內，含服硝

　　酸甘油的療效顯著;而心肌梗死時胸痛的持續(xù)時間長，數(shù)小時或 1～2 天，含服硝酸甘油的

　　療效差，此為主要的鑒別點。

　　6.[答案]E

　　[考點]冠心病的無創(chuàng)性檢查方法

　　[分析]對冠心病的無創(chuàng)性檢查方法中，以運動核素心肌顯像診斷價值最高，其準確性可

　　達 95%以上，它不僅可確定有無心肌缺血，還可確定心肌缺血部位，并由此推斷哪支冠狀

　　動脈有狹窄。而超聲心動圖、動態(tài)心電圖、心電圖在心絞痛不發(fā)作時檢查其陽性率極低，運

　　動心電圖負荷試驗存在假陽性與假陰性，尤 其在更年期婦女其假陽性率可達 50%左右。

　　7.[答案]E

　　[考點]不穩(wěn)定型心絞痛

　　[分析]穩(wěn)定勞力性心絞痛是指病程在 1 個月以上，發(fā)作的誘因、疼痛程度、持續(xù)時間、

　　發(fā)作的次數(shù)和硝酸甘油用量均穩(wěn)定不變，因此是屬于穩(wěn)定型心絞痛，而其余四種類型均屬于

　　不穩(wěn)定型心絞痛。

　　8.[答案]C

　　[考點]勞力型心絞痛癥狀學診斷要點

　　[分析]勞力型心絞痛是一個癥狀學的診斷，靠典型的臨床癥狀來確診，系心肌需氧超過

　　冠狀動脈對心肌的供氧能力而引起的一過性心肌缺血、缺氧，發(fā)生以發(fā)作性胸痛為主要臨床

　　癥狀。典型勞力型心絞痛應符合以下 5 個特點：①疼痛部位在胸骨體上、中段或心前區(qū)，手

　　掌大小范圍，可放射至左臂、左肩、頸部、咽部或下頜部。②痛呈鈍痛性質如壓迫感、憋悶

　　感。③痛持續(xù)時間約 3～5 分鐘，一般不超過 30 分鐘。④誘發(fā)因素為勞力或情緒激動的當時，

　　而非過后。⑤緩解方法為經休息或舌下含硝酸甘油 5 分鐘內緩解。

　　9.[答案]D

　　[考點]心絞痛的治療

　　[分析]心絞痛發(fā)作時，舌下含化硝酸甘油于 1～2 分鐘起效，是最有效、作用最快、使

　　用最簡便的藥物，其余四種藥物的即刻療效不肯定。

　　10.[答案]C

　　[考點]勞力型心絞痛的治療

　　[分析]勞力型心絞痛是勞力時或情緒激動時心肌需氧量增加的情況下引起心肌缺血、

　　缺氧而誘發(fā)的。β受體阻滯劑可阻斷交感胺類對影響心率和心肌收縮力的受體的刺激作用，

　　從而減慢心率，降低心肌收縮力，達降低心肌耗氧量目的，從而緩解心絞痛，故應首選β受

　　體阻滯劑，它可與硝酸酯類藥物、鈣拮抗劑合用增強療效。

　　11.[答案]B

　　[考點]變異型心絞痛的心電圖特點

　　[分析]變異型心絞痛特點為發(fā)作呈周期性且有定時發(fā)作傾向，如多固定于凌晨或午休

　　時，為冠狀動脈某一支發(fā)生嚴重痙攣而致透壁性的心肌缺血，所以發(fā)作時，心電圖示有關導

　　聯(lián)的 ST 段提高，而其余四種心電圖改變都是不正確的。

　　12.[答案]C

　　[考點]變異型心絞痛的治療

　　[分析]變異型心絞痛常為冠狀動脈某一支突然痙攣致透壁性心肌缺血，發(fā)作時心電圖

　　可見有關導聯(lián) ST 段抬高，與其相對應的導聯(lián)則 ST 段壓低，應選用硝酸酯類和鈣拮抗劑治

　　療，而β受體阻滯劑因抑制β受體而使α受體相對活躍，后者有加重冠狀動脈痙攣之可能。

　　13.[答案]E

　　[考點]硝苯地平的適應證

　　[分析]硝苯地平可用于治療高血壓病，對變異型心絞痛最為有效，對穩(wěn)定型心絞痛也

　　有效。不穩(wěn)定心絞痛易發(fā)生急性心肌梗死及猝死，目前認為二氫吡啶類的鈣阻滯劑(包括硝

　　苯地平)可增加心梗死亡率，故不宜應用。

　　14.[答案]A

　　[考點]不穩(wěn)定型心絞痛

　　[分析]急性心肌梗死后 1 個月內又出現(xiàn)的心絞痛其機制是靠其供血的冠狀動脈發(fā)生閉

　　塞而發(fā)生心肌梗死，但有一部分未壞死的心肌處于嚴重缺血狀態(tài)下又發(fā)生心絞痛，隨時有再

　　發(fā)生梗死的可能，故屬于一種不穩(wěn)定型心絞痛。

　　15.[答案]E

　　[考點]心肌梗死與心絞痛的心電圖鑒別

　　[分析]心肌梗死心電圖的特征性改變是在面向透壁心肌梗死區(qū)的導聯(lián)上出現(xiàn)病理性 Q

　　波，而心絞痛發(fā)作時心電圖上可有 ST 段抬高(如變異型心絞痛)，或 ST 段壓低，或 T 波改

　　變，但不會出現(xiàn)異常 Q 波。

　　16.[答案]C

　　[考點]急性心肌梗死血清酶的改變

　　[分析]急性心肌梗死時血清心肌酶含量增高，常測定的是 3 種酶：①肌酸激酶(CPK)：在起病 6 小時內升高，24 小時達高峰，持續(xù) 3～4 日。②天門冬酸氨基轉移酶(AST)：在起病 6～12 小時升高，24～48 小時達高峰，持續(xù) 3～6 日。③乳酸脫氫酶(LDH)：在起病8～10 小時升高，2～3 日達高峰，持續(xù) 1～2 周。這些血清酶不僅存在于心肌，在肝、腦、血細胞，骨骼肌中亦存在，當這些組織受損時均可升高。對心肌損害特異性最高的是其中的CPK-MB 與 LDH1，它們分別是 CPK 與 LDH 的同工酶。對急性心肌梗死的診斷這些血清酶的升高尚必 須符合上述的衍變規(guī)律。

　　17.[答案]B

　　[考點]心肌梗死的定位診斷

　　[分析]臨床上確定心肌梗死部位最常用、最簡便的手段是心電圖檢查，根據(jù)異常 Q 波、

　　ST 段改變所在導聯(lián)，推斷其梗死部位。雖然超聲心動圖、心電向量圖、核素心肌顯像亦可

　　幫助確定梗死部位，但費用高且不簡便。

　　18.[答案]C

　　[考點]心肌梗死心電圖診斷

　　[分析]Q 波心肌梗死的定位與范圍可根據(jù)出現(xiàn)心肌梗死的特征性改變的心電圖導聯(lián)來

　　判斷，特征性改變出現(xiàn)在 V1～4導聯(lián)，故應定位為前間壁心肌梗死。

　　19.[答案]C

　　[考點]急性心肌梗死早期死亡原因

　　[分析]75%～95%的心肌梗死病人有心律失常，而且多發(fā)生在起病 1～2 天內，而以

　　24 小時內最多見，因而也成為導致急性心肌梗死病人早期(24 小時內)死亡的主要原因。

　　其余亦為心肌梗死病人死亡的原因，但多在以后時期發(fā)生。

　　20.[答案]B

　　[考點]急性下壁心肌梗死合并癥

　　[分析]根據(jù)冠狀動脈解剖特點，心肌前壁一般由左冠狀動脈前降支供血;側壁常由前

　　降支的分支對角支或左回旋支供血;而右冠狀動脈主要供應心臟下壁、后壁的心肌，同時，

　　心臟傳導系統(tǒng)中的竇房結、房室結也主要由右冠狀動脈供血。臨床上急性下壁心肌梗死常伴

　　有后壁梗死，右冠狀動脈受累可出現(xiàn)心動過緩或房室傳導阻滯。

　　21.[答案]D

　　[考點]急性心肌梗死并發(fā)癥

　　[分析]急性心肌梗死并發(fā)乳頭肌斷裂多發(fā)生在二尖瓣后乳頭肌;心臟破裂多為心室游

　　離壁破裂;心室壁瘤可在急性心肌梗死后一周內產生;心肌梗死后綜合征的發(fā)生率約為 10%

　　左右。故 A，B，C，E 均為錯誤選項。急性心肌梗死起病 1～2 周內即可發(fā)生栓塞，由下肢

　　靜脈血栓形成部分脫落即可發(fā)生肺梗死。

　　22.[答案]A

　　[考點]急性心肌梗死的溶栓治療

　　[分析]約 90%的心肌梗死是在冠狀動脈粥樣硬化基礎上血栓形成所致。溶栓療法能盡

　　快使血管內血栓溶解，閉塞的冠狀動脈再通，心肌得到再灌注，挽救瀕臨壞死的組織，縮小

　　壞死范圍，達改善預后目的，所以溶栓療法是一種積極的治療急性心肌梗死的療法。其他措

　　施尚有冠狀動脈內直接溶栓再灌注心肌或急診 PTCA，但要求有一定的技術力量與設備，不

　　如靜脈內溶栓簡便。

　　23.[答案]B

　　[考點]心功能分級

　　[分析]急性心肌梗死引起心力衰竭時，按 Killip 分級法將心功能分為Ⅳ級：Ⅰ級尚無

　　明顯心力衰竭;Ⅱ級肺部有啰音(即有左心衰竭)，但啰音的范圍小于 1/2 肺野;Ⅲ級肺部

　　有啰音，且啰音的范圍大于 1/2 肺野(肺水腫);Ⅳ級有心源性休克等不同程度或階段的血

　　流動力學變化。因此答案是 B。

　　24.[答案]E

　　[考點]心血管疾病介入治療適應證

　　[分析]目前介入性治療(包括 PTCA、冠脈內支架術等)已成為冠心病主要治療手段

　　之一;經皮球囊二尖瓣成形術為緩解二尖瓣梗阻的首選治療方案之一，具有較好的臨床療效;

　　近年來對室性心動過速的射頻消融技術已有迅速發(fā)展并已取得肯定的臨床療效;采用心室間

　　隔支栓堵、起搏器植入術等對肥厚性梗阻型心肌病的治療也取得重大進展，特別是對緩解心

　　室流出道梗阻的療效最為明顯。目前，對縮窄性心包炎尚無介入治療的報告。

　　25.[答案]C

　　[考點]冠心病診斷

　　[分析]心肌梗死表現(xiàn)為持續(xù)性胸痛;隱匿型冠心病無臨床癥狀;患者無高血壓危象及

　　心力衰竭相應癥狀和體征，故都可排除。根據(jù)病史、典型臨床癥狀和心電圖表現(xiàn)，本患者首

　　先考慮診斷心絞痛型冠心病。

　　26.[答案]D

　　[考點]心絞痛分類

　　[分析]此患者癥狀發(fā)作為較典型的心絞痛，其特點為：夜間發(fā)作、持續(xù)時間較長、藥

　　物緩解效果不明顯、發(fā)作時心電圖出現(xiàn) ST 段抬高。綜上所述，該患者心絞痛的類型是屬于

　　變異型心絞痛。

　　27.[答案]C

　　[考點]心絞痛的治療

　　[分析]該老年男性病人心前區(qū)疼痛的特點是多在夜間發(fā)作，與活動無關，疼痛呈發(fā)作

　　性，且發(fā)作時心電圖相關導聯(lián) ST 段抬高，符合典型的變異型心絞痛，是由于冠狀動脈痙攣

　　所致，該類心絞痛的首選治療藥物是鈣離子拮抗劑，可以擴張冠狀動脈，解除冠狀動脈痙攣，

　　改善心肌血液供應。

　　28.[答案]D

　　[考點]心肌梗死的病因

　　[分析]急性心肌梗死的病因絕大多數(shù)是基于在冠狀動脈硬化的基礎上，血管內血栓形

　　成，導致冠狀動脈完全閉塞所致。因此動脈硬化是最基本的病因。勞累、情緒激動是發(fā)病的

　　誘因。高血壓病、糖尿病、吸煙等是屬于冠心病的危險因素，而不是引起心肌梗死的直接原

　　因。

　　29.[答案]E

　　[考點]心肌梗死的診斷

　　[分析]患者反復胸痛，發(fā)作與勞累及情緒有關，休息可以緩解，為典型心絞痛癥狀。3

　　小時前出現(xiàn)持續(xù)性疼痛，進行性加劇，應考慮急性心肌梗死。氣促、不能平臥、雙肺散在哮

　　鳴音及濕性啰音為左心衰竭的表現(xiàn)，心尖部可聞及 3/6 級收縮期雜音為二尖瓣乳頭肌功能

　　失調，故選 E。

　　30.[答案]E

　　[考點]①急性心肌梗死后并發(fā)癥;②心絞痛、急性心肌再梗死及急性心包炎鑒別

　　[分析]急性心肌梗死后 10 天，患者又出現(xiàn)持續(xù)性胸痛，應考慮到有以下幾種可能：首

　　先是心肌梗死擴展，即再梗。但本例患者胸痛的特點明顯與上次心梗發(fā)生時的胸痛癥狀不一

　　致，本次胸痛與呼吸、體位有關，不符合急性心肌梗死心絞痛的特點，故 A 不是最可能的

　　診斷。其二應考慮是否為梗死后心絞痛。但正像上述一樣，患者胸痛的特點與一般的心絞痛

　　不同，同時患者體征表現(xiàn)出有心包炎、胸膜炎、肺部疾患等表現(xiàn)，故 B、C 兩個選項也不支

　　持。其三應想到為心肌梗死后綜合征，一般出現(xiàn)在急性心肌梗死后一周至數(shù)月，臨床可反復

　　出現(xiàn)發(fā)熱、胸痛，有心包炎、胸膜炎或肺炎，部分患者血沉可增快，其發(fā)生機制可能與機體

　　對壞死物質的過敏反應有關。結合本例特點，應首先考慮該診斷。選項中提出肺栓塞，此種

　　并發(fā)癥可在急性心肌梗死患者病程中出現(xiàn)。但肺栓塞主要表現(xiàn)為胸痛伴呼吸困難，臨床有嚴

　　重的低氧血癥并難以用一般吸氧方式來緩解，本例臨床特點不符合肺栓塞表現(xiàn)。

　　31～32.[答案]31.A;32.C

　　[考點]冠心病

　　[分析]根據(jù)解剖、生理特點，左室前壁、心尖部、下側壁、前間隔靠左冠狀動脈前降

　　支供血;左室高側壁、膈面、左心房靠左冠狀動脈回旋支供血;左室下壁、后間隔、右心室、

　　竇房結與房室結靠右冠狀動脈供血。因此當上述某支冠狀動脈閉塞時就會引起相應部位心肌

　　因缺血而壞死，即心肌梗死。

　　33～34.[答案]33.C;34.D

　　[考點]冠脈造影與漂浮導管

　　[分析]冠狀動脈造影可清晰地顯示左、右冠狀動脈及其主要分支的影像�？砂l(fā)現(xiàn)各支

　　動脈狹窄病變的部位并估計其程度。管腔直徑減少 50%即可診斷冠心病，減少 70%～75%

　　及以上會嚴重影響供血，故是診斷冠心病最直接、最準確的檢查手段。

　　床旁漂浮導管經靜脈插管直至肺動脈，測定心臟各部位的壓力，計算心臟指數(shù)(CI)及

　　肺動脈楔嵌壓(PCWP)，直接反映左心功能。當臨床表現(xiàn)難以鑒別是左心衰竭還是肺部感

　　染所致呼吸困難，用此檢查方法可測 PCWP，高于正常值(<12mmHg)，尤 其達 18mmHg

　　以上可確診為左心衰竭，而肺部感染 PCWP 正常。

　　35～36.[答案]35.C;36.A

　　[考點]心絞痛分型

　　[分析]心絞痛的發(fā)作與勞累有關，性質在 1～3 個月內無改變者為穩(wěn)定型心絞痛。原為

　　穩(wěn)定型心絞痛，近 3 個月內勞累誘發(fā)的心絞痛的頻率和程度加重，對硝酸甘油的需求量增加，

　　為惡化型勞累性心絞痛。

　　37～40.[答案]37.C;38.D;39.E;40.A

　　[考點]心律失常的藥物治療

　　[分析]急性前壁心肌梗死并發(fā)加速性室性自主心律即緩慢型室速，宜選擇阿托品;前

　　壁心肌梗死并發(fā)短陣室速，宜用利多卡因靜注;預激綜合征合并快 速心房顫動，治療藥物宜

　　選擇延長房室旁路不應期的藥物如胺碘酮;肥厚型梗阻性心肌病宜選用地爾硫※(硫氮※酮)

　　治療。

　　41～43.[答案]41.A;42.D;43.E

　　[考點]心絞痛的診斷

　　[分析]根據(jù)初步病史，此病人很可能是心絞痛，典型的臨床表現(xiàn)是確診的重要依據(jù)，

　　所以采集病史時應特別注意詢問胸痛的所有特點，而其余情況的詢問對診斷意義較小;進一

　　步有價值的無創(chuàng)檢查是運動放射性核素心肌灌注顯像，可顯示心肌缺血的范圍、大小和部位;

　　由于心電圖負荷試驗是通過運動增加心臟負荷以激發(fā)心肌缺血，因此對不穩(wěn)定型心絞痛、梗

　　死后心絞痛、心肌梗死急性期、心肌梗死合并心律失常者禁作心電圖負荷試驗，只有穩(wěn)定心

　　絞痛或胸痛原因未明者才是適應證。

　　44～47.[答案]44.E;45.D;46.B;47.D

　　[考點]急性心肌梗死的診斷、治療

　　[分析]根據(jù)典型病史、癥狀、體征，該病人首先考慮的診斷應是急性心肌梗死。急性

　　心肌梗死的診斷根據(jù)典型的臨床表現(xiàn)、特征性的心電圖改變以及實驗室檢查，起病數(shù)小時內

　　心電圖可尚無異�；虺霈F(xiàn)異常高大兩肢不對稱 T 波，而血清 CK-MB 酶在起病 4 小時內增高，

　　16～24 小時達高峰，3～4 天恢復正常，其增高的程度能準確地反映梗死的范圍，尤 其是無

　　病理性 Q 波的心內膜下和小的透壁性心肌梗死，血清心肌酶意義更大。急性心肌梗死起病

　　3～6 小時內，再灌注心肌是最理想有效的治療措施。急性心肌梗死一般兩周左右 ST 段逐漸

　　回到等電位線，若持續(xù)抬高首先考慮室壁瘤形成。

　　48～52.[答案]48.E;49.B;50.E;51.E;52.A

　　[考點]心肌梗死的并發(fā)癥及治療

　　[分析]該老年男性患者有陳舊性心肌梗死病史，有心衰表現(xiàn) 2 年，近 1 周出現(xiàn)典型急

　　性左心衰竭表現(xiàn)，即端坐呼吸、雙肺散在哮鳴音和雙肺底細濕啰音，心電圖和血清肌鈣蛋白

　　檢查不支持再次心梗，病史也不支持氣道阻塞、肺動脈栓塞和支氣管哮喘。目前患者暫不宜

　　立即使用卡維地洛，該藥是一種多作用的神經體液拮抗劑，具有非選擇性α和β受體阻滯作

　　用，心功能 NYHA 分級Ⅳ級的患者禁用。該患者心功能分級為 NYHAⅣ級，即患者不能從

　　事任何體力活動，休息狀態(tài)也出現(xiàn)心衰表現(xiàn)，Killip 分級是對急性心肌梗死患者心功能的分

　　級，該患者已為陳舊性心肌梗死 7 年，所以不適用 Killip 分級。有合并癥的高血壓患者，血

　　壓控制目標至少是 130/80mmHg。該患者住院期間餐后血糖升高，但空腹血糖正常，糖耐

　　量減退，同時是心肌梗死后和心力衰竭患者，降壓藥物宜首選血管緊張素轉換酶抑制劑，其

　　降壓作用緩和，具有改善胰島素抵抗和減少尿蛋白的作用。