一、A1

　　1、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 小結(jié)節(jié)性肝硬化：其特征是結(jié)節(jié)大小相仿，直徑小于3mm，不超過(guò)1cm，纖維間隔較窄，均勻。酒精性肝硬化多見(jiàn)。

　　2、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 肝內(nèi)直接擴(kuò)散：癌細(xì)胞通過(guò)肝竇或竇旁間隙，直接擴(kuò)散到肝內(nèi)其他部位，轉(zhuǎn)移癌灶呈衛(wèi)星狀分布，也可遠(yuǎn)離原發(fā)癌，此種方式轉(zhuǎn)移最早，也最常見(jiàn)。此外，可侵犯門(mén)靜脈并形成瘤栓，如瘤栓脫落在肝內(nèi)，則引起多發(fā)性轉(zhuǎn)移灶;門(mén)靜脈主干瘤體阻塞，可引起門(mén)靜脈高壓和頑固性腹水。

　　3、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 肝癌由于腫瘤本身血管豐富，再加上癌腫壓迫大血管故可在肝區(qū)出現(xiàn)血管雜音，肝區(qū)摩擦音提示腫瘤侵及肝包膜。肝外轉(zhuǎn)移時(shí)則有轉(zhuǎn)移部位相應(yīng)的體征。因此這個(gè)血管雜音不是因?yàn)殚T(mén)脈外癌栓產(chǎn)生的，這就是它的錯(cuò)誤點(diǎn)。所以此題選C。

　　4、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 教材：在我國(guó)，慢性病毒性肝炎是原發(fā)性肝癌諸多致病因素中最主要的病因。因此，本題最佳選項(xiàng)為B。

　　5、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 大體分型

　　(一)巨塊型，較多見(jiàn)，呈單獨(dú)巨塊或由多數(shù)結(jié)節(jié)融合而成的巨塊，多呈圓形，直徑在10厘米以上。質(zhì)硬，呈膨脹性生長(zhǎng)，癌塊周?chē)�的肝組織常被擠壓，形成假包膜，此型易液化、壞死及出血，故常出現(xiàn)肝破裂，腹腔內(nèi)出血等并發(fā)癥。

　　(二)結(jié)節(jié)型，最多見(jiàn)，有大小和數(shù)目不等的癌結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)多在肝右葉，與周?chē)�肝組織的分界不如巨塊型清楚，常伴有肝硬化。當(dāng)癌結(jié)節(jié)的直徑或兩個(gè)癌結(jié)節(jié)直徑之和不超過(guò)3厘米時(shí)稱(chēng)小肝癌。其特點(diǎn)為癌塊體積小，邊界清楚，呈膨脹性生長(zhǎng)，有包膜，切面呈分葉狀結(jié)構(gòu)。生長(zhǎng)相對(duì)緩慢。

　　(三)彌漫型，最少見(jiàn)，有米粒至黃豆大的癌結(jié)節(jié)散布全肝，肝臟腫大不顯著，甚至反可縮小，患者往往因肝功能衰竭而死亡。故選D。

　　6、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 原發(fā)性肝癌發(fā)生肺轉(zhuǎn)移的原因：

　　一、肝癌多為血行播散，首先向周?chē)�的門(mén)靜脈侵犯，出現(xiàn)肝內(nèi)轉(zhuǎn)移，并隨門(mén)靜脈向腔靜脈轉(zhuǎn)移而進(jìn)入肺循環(huán)，形成肺部轉(zhuǎn)移。

　　(1)肺臟接受支氣管A、肺A的雙重供血。肝癌肺轉(zhuǎn)移的X線分析肝癌肺轉(zhuǎn)移的血行轉(zhuǎn)移為最多，而血行轉(zhuǎn)移又以多發(fā)癌灶為最多。

　　(2)肺循環(huán)是低位系統(tǒng)，血液緩慢，癌細(xì)胞易于停滯;

　　(3)肺為“大循環(huán)的第一過(guò)濾器”，是全身血液的必經(jīng)之路;

　　(4)肺血的凝固-纖溶活性較高，有利于肺癌細(xì)胞的停滯。

　　二、肺在解剖上是富含血管的過(guò)濾槽，是初級(jí)過(guò)濾部位。

　　從原發(fā)灶的靜脈回流系統(tǒng)釋放出進(jìn)入血循環(huán)的癌細(xì)胞，首先到達(dá)這里的毛細(xì)血管床。播散的腫瘤細(xì)胞在此受到機(jī)械性滯留。與這種模式一樣，隨后肺內(nèi)腫瘤的生長(zhǎng)也按這種引流方式進(jìn)行。以肺的解剖和組織特點(diǎn)決定了肺部易發(fā)生肝癌轉(zhuǎn)移的傾向。

　　7、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 D原發(fā)性肝癌淋巴轉(zhuǎn)移局部轉(zhuǎn)移到肝門(mén)淋巴結(jié)最常見(jiàn)，也可轉(zhuǎn)移到主動(dòng)脈旁、鎖骨上、胰、脾等處淋巴結(jié)。

　　原發(fā)性肝癌：

　　(一)肝內(nèi)轉(zhuǎn)移，肝癌最早在肝內(nèi)轉(zhuǎn)移，很容易侵犯門(mén)靜脈及分支并形成瘤栓，脫落后在肝內(nèi)引起多發(fā)性轉(zhuǎn)移灶。如門(mén)靜脈干支有瘤栓阻塞，可引起或加重原有門(mén)靜脈高壓。

　　(二)肝外轉(zhuǎn)移①血行轉(zhuǎn)移，以肺轉(zhuǎn)移率最高，因肝靜脈中瘤栓延至下腔靜脈，經(jīng)右心達(dá)肺動(dòng)脈，在肺內(nèi)形成轉(zhuǎn)移灶。血行轉(zhuǎn)移尚可引起胸、腎上腺、腎及骨等部位的轉(zhuǎn)移。②淋巴轉(zhuǎn)移，局部轉(zhuǎn)移至肝門(mén)淋巴結(jié)最為常見(jiàn)，也可轉(zhuǎn)移致胰、脾、主動(dòng)脈旁及鎖骨上淋巴結(jié)。③種植轉(zhuǎn)移，少見(jiàn)，偶可種植在腹膜、橫膈、胸腔等處。引起血性腹水、胸水。女性可在卵巢形成較大的癌塊。

　　8、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 全身細(xì)菌性感染，特別是腹腔內(nèi)感染時(shí)，細(xì)菌侵入肝臟，如病人抵抗力弱，可發(fā)生細(xì)菌性肝膿腫。細(xì)菌可經(jīng)以下途徑進(jìn)人肝：膽道、門(mén)靜脈、肝動(dòng)脈、淋巴系統(tǒng)、開(kāi)放性肝外傷。其中經(jīng)膽道途徑最常見(jiàn)，占21.6%～51.5%，膽道疾病并發(fā)化膿性膽管炎時(shí)細(xì)菌沿膽道上行，是引起細(xì)菌性肝膿腫的主要原因。故選B。

　　9、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 膽道蛔蟲(chóng)、膽管結(jié)石等是引起細(xì)菌性肝膿腫的主要原因。

　　10、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 細(xì)菌性肝膿腫與阿米巴性肝膿腫的鑒別

　　二、A2

　　1、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 該患者肝硬化7年，肝癌不能除外，患者突然出現(xiàn)劇烈腹痛，查體肝大，但移動(dòng)濁音陰性，應(yīng)考慮肝癌包膜下破裂可能。自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎需在腹水基礎(chǔ)上發(fā)生，而門(mén)脈癌栓或血栓形成時(shí)腹痛部位不確定，肝臟常無(wú)觸痛。

　　2、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 患者有乙肝病史，近來(lái)右上腹疼痛，查體右上腹飽滿(mǎn)，有叩擊痛，且檢查超聲也證實(shí)肝臟有占位，因此首先考慮原發(fā)性肝癌。

　　3、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 患者發(fā)熱、白細(xì)胞增高、右上腹痛、黃染，提示肝臟感染性疾病，查體肝臟增大，肝區(qū)叩擊痛，考慮肝膿腫的可能性大。

　　4、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 細(xì)菌性肝膿腫：起病較急，主要癥狀是寒戰(zhàn)、高熱、肝區(qū)疼痛和肝大，伴有惡心、嘔吐、 食欲缺乏和周身乏力。巨大的肝膿腫可使右季肋部呈飽滿(mǎn)狀態(tài)，局部皮膚可出現(xiàn)凹陷性水腫。

　　實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，明顯核左移。B型超聲檢查可明確其部位和大小，為首選的檢查方法。

　　5、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 細(xì)菌性肝膿腫通常繼發(fā)于某種感染性先驅(qū)疾病，起病較急，主要癥狀是寒戰(zhàn)、高熱、肝區(qū)疼痛和肝腫大。體溫�？筛哌_(dá)39～40%，多表現(xiàn)為弛張熱，伴有大量出汗惡心、嘔吐、食欲不振和周身乏力。其診斷可根據(jù)病史，臨床上的寒戰(zhàn)、高熱、肝區(qū)疼痛、肝腫大，以及B型超聲和X線檢查，即可診斷本病。必要時(shí)可在肝區(qū)壓痛最劇處或超聲探測(cè)導(dǎo)引下施行診斷性穿刺。

　　6、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 急性細(xì)菌性肝膿腫主要癥狀是寒戰(zhàn)、高熱、肝區(qū)疼痛和肝大。體溫�？筛哌_(dá)39～40℃，腫大的肝有壓痛，如膿腫在肝前下緣比較表淺部位時(shí)，可伴有右上腹肌緊張和局部明顯觸痛。巨大的肝膿腫可使右季肋呈現(xiàn)飽滿(mǎn)狀態(tài)，有時(shí)甚至可見(jiàn)局限性隆起，局部皮膚可出現(xiàn)凹陷性水腫。

　　7、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 肝硬化嚴(yán)重肝功能減退時(shí)糖原儲(chǔ)備減少，再加上患者應(yīng)用胰島素，易出現(xiàn)低血糖，因此應(yīng)先除外低血糖昏迷。

　　8、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 肝性腦病又稱(chēng)肝性昏迷，是嚴(yán)重肝病引起的、以代謝紊亂為基礎(chǔ)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的綜合病征，其主要臨床表現(xiàn)是意識(shí)障礙、行為失常和昏迷。其常見(jiàn)的誘因有：上消化道出血、大量排鉀利尿、感染、放腹水、高蛋白飲食、安眠鎮(zhèn)靜藥、麻醉藥、便秘、尿毒癥和外科手術(shù)等。該患者利尿過(guò)快，引起血清離子紊亂，存在引起肝性腦病的誘因，首先考慮此診斷。

　　9、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 肝性腦病患者可有性格改變和行為失常，可有撲翼樣震顫，亦稱(chēng)肝震顫。

　　10、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 所有的HRS(肝腎綜合征)均由肝功能下降，循環(huán)失常以及腎衰引起。因?yàn)檫@三個(gè)病理生理學(xué)改變?cè)谶M(jìn)行到終末期之前可能不會(huì)表現(xiàn)出明顯的癥狀，因此，HRS的診斷均是基于實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)的變化。多數(shù)出現(xiàn)HRS的患者均有肝硬化，因此可能有于肝硬化相同的癥狀，如黃疸，肝性腦病以及營(yíng)養(yǎng)不良和腹水。尤其是利尿劑治療無(wú)效的腹水是2型HRS的重要特征。腎衰時(shí)可能出現(xiàn)少尿，但是仍然有一些HRS病例的尿量是正常的。