一、A1

　　1、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 大網(wǎng)膜：由自胃大彎雙層垂下至盆腔上口高度再向后上反折至橫結(jié)腸的共四層腹膜構(gòu)成。成體大網(wǎng)膜四層互相愈合，呈門簾狀遮于腹腔下部器官的前方。大網(wǎng)膜疏薄，含有多少不等的脂肪，常呈篩網(wǎng)狀。其中前兩層自胃大彎下降至橫結(jié)腸前方并與之愈著，叫做胃結(jié)腸韌帶，內(nèi)有胃網(wǎng)膜血管走行。大網(wǎng)膜組織內(nèi)含有吞噬細(xì)胞，有重要的防御功能。當(dāng)腹腔器官發(fā)生炎癥時(shí)，大網(wǎng)膜的游離部向病灶處移動(dòng)，并包裹病灶以限制其蔓延。小兒大網(wǎng)膜較短，故當(dāng)下腹部器官病變時(shí)(如闌尾炎穿孔)，由于大網(wǎng)膜不能將其包圍局限，常致成彌漫性腹膜炎。

　　2、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 小網(wǎng)膜：是聯(lián)系于肝門與胃小彎、十二指腸上部之間的雙層腹膜結(jié)構(gòu)，呈冠狀位，含脂肪組織處較厚，其余部分薄而稀疏，呈網(wǎng)眼狀。小網(wǎng)膜的左側(cè)部為肝胃韌帶，系于肝門與胃小彎之間，內(nèi)含胃左、右動(dòng)靜脈，胃上淋巴結(jié)和胃的神經(jīng)等。右側(cè)部為肝十二指腸韌帶，系于肝門與十二指腸上部之間，其游離右緣肥厚，有膽總管(緊右側(cè)游離緣)、肝固有動(dòng)脈(位于膽總管的左側(cè))和門靜脈(位于上述二管的后方)走行于其中。

　　3、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 壁層腹膜受體神經(jīng)支配，痛覺敏感，定位準(zhǔn)確。臟層腹膜受交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)支配，對炎癥、壓迫刺激敏感，定位較差，卻易引發(fā)心率、血壓改變。

　　4、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 A、腹膜分為相互連續(xù)的壁層腹膜和臟層腹膜兩部分。

　　B、總面積幾乎與全身的皮膚面積相等。

　　C、因?yàn)楦鼓な请p向性的半透膜，水電解質(zhì)、尿素等能透過腹膜;還有強(qiáng)大的吸收能力，可吸收積液、血液、空氣和毒素。所以急性炎癥時(shí)分泌大量含有淋巴細(xì)胞與巨噬細(xì)胞的滲出液，以稀釋毒素、減少刺激并吞噬細(xì)菌、異物和壞死組織。

　　D、正常情況下有75～100ml黃色澄清液體起潤滑作用。

　　5、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 本題答案選D

　　腹膜是雙向性的半透膜，水、電解質(zhì)、尿素等能透過腹膜;

　　有強(qiáng)大的吸收能力，可吸收積液、血液、空氣和毒素。

　　急性炎癥時(shí)分泌大量含有淋巴細(xì)胞與巨噬細(xì)胞的滲出液，以稀釋毒素、減少刺激并吞噬細(xì)菌、異物和壞死組織。

　　滲出液中的纖維蛋白沉積在病變周圍，發(fā)生粘連，以阻止感染擴(kuò)散，促進(jìn)受損組織修復(fù);也可造成腹腔內(nèi)廣泛的粘連，甚至引發(fā)腸梗阻。

　　6、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 原發(fā)性腹膜炎占急腹癥的1.2%～2.1%，主要發(fā)生在體弱多病和免疫力低下者，以4歲以下兒童多見，其發(fā)病率高于成年人;女性比男性發(fā)病率高;老年原發(fā)性腹膜炎占同期原發(fā)性腹膜炎的9.0%，占同期成人原發(fā)性腹膜炎的18.0%～24.3%。

　　7、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 腹腔內(nèi)空腔臟器的穿孔大多會(huì)伴有氣體的溢出，造成氣腹。臨床上最常見的急性彌漫性腹膜炎伴有氣腹的疾病是上消化道潰瘍穿孔，其它空腔臟器穿孔也可以合并氣腹，但是臨床上沒有上消化道潰瘍穿孔常見。所以正確答案是D。

　　8、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 止痛會(huì)掩蓋患者的病情。

　　如果是腸穿孔引起的急腹癥，使用禁用瀉藥及灌腸，會(huì)刺激腸道蠕動(dòng)，使得腸液進(jìn)入腹腔增多，加重癥狀

　　9、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 本題目選E。急性腹膜炎患者，胃腸蠕動(dòng)減弱，腸鳴音減弱或消失。

　　10、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 腹部疾病引起的反射性嘔吐 各種急腹癥如腸梗阻、腹膜炎、闌尾炎、膽道及胰腺疾病，因刺激迷走神經(jīng)纖維引起反射性嘔吐常有惡心。此種嘔吐胃已排空，但嘔吐動(dòng)作仍不停止。

　　11、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 繼發(fā)性腹膜炎是腹腔以外的感染，擴(kuò)散至腹腔，導(dǎo)致的腹膜炎。

　　而自發(fā)性腹膜炎是腹腔的細(xì)菌大量繁殖導(dǎo)致的腹膜炎，常見于肝硬化。

　　繼發(fā)性腹膜炎多為需氧菌和厭氧菌混合感染，其發(fā)生率達(dá)58%以上。感染細(xì)菌中需氧菌以大腸埃希菌最為多見，此外還有克雷白桿菌，變形桿菌，糞鏈球菌，產(chǎn)氣桿菌，銅綠假單胞菌等，厭氧菌則以脆弱類桿菌多見。

　　二、A2

　　1、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 本題題干所述較符合原發(fā)性腹膜炎，因此診斷考慮為原發(fā)性腹膜炎。

　　原發(fā)性腹膜炎是指腹腔內(nèi)無原發(fā)病源，致病菌通過血運(yùn)，淋巴管，腸壁或女性生殖道等途徑侵入腹腔而引起的腹膜炎。多數(shù)病人全身情況較差，女童及成人慢性腎炎或肝硬化合并腹水的病人發(fā)病率高;病原菌多為溶血性鏈球菌，肺炎雙球菌及大腸桿菌。本病主要癥狀是突然發(fā)作急性腹痛開始部位不明確，很快波及全腹，診斷本病的關(guān)鍵是排除繼發(fā)性腹膜炎。

　　臨床表現(xiàn)：

　　1.發(fā)病前常有上呼吸道感染，或在腎病、猩紅熱、肝硬化腹水及免疫功能低下時(shí)發(fā)生;

　　2.主要癥狀是突然發(fā)作急性腹痛，開始部位不明確，很快彌漫至全腹;

　　3.伴惡心嘔吐，發(fā)熱，脈快全身中毒癥狀;

　　4.腹脹，全腹肌緊張，壓痛反跳痛，腸鳴音減弱或消失。

　　診斷依據(jù)：

　　1.持續(xù)性腹痛，開始部位不明確，很快彌漫全腹。

　　2.有明顯腹膜刺激征，腸鳴音消失。

　　3.腹穿抽到膿液稀薄無臭味，涂片鏡檢可見革蘭氏陽性球菌。

　　2、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 這道題選E

　　僅憑題干描述，現(xiàn)在還無法確診。

　　根據(jù)題干患者肝臟輕度增大，質(zhì)硬，需要考慮肝癌的可能，但是要注意患者是急性發(fā)病(1小時(shí))，腹部彌漫性壓痛，腹腔積液征陽性提示患者有腹膜炎，腹水，需要考慮腹腔感染，肝癌破裂引起的血性腹水等可能，因此首先查腹穿抽液檢查。

　　3、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 抗結(jié)核治療不好,需要考慮有無結(jié)核耐藥,腹膜癌或者轉(zhuǎn)移性癌等多種可能,C可以直接取腹膜活檢明確是否結(jié)核,做培養(yǎng)等多種手段明確診斷。

　　腹飽滿，移動(dòng)濁音(+)，提示腹腔有游離的積液，可以進(jìn)行腹腔鏡，直接活檢，取得病理，明確診斷，A只能明確是滲出液還是漏出液。

　　4、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 這道題選A

　　患者為年輕女性，胸水提示滲出液，有發(fā)熱，盜汗等結(jié)核中毒癥狀，盡管患者有HBsAg(+)，如果考慮肝硬化，單純腹水的話，一般是漏出液，而且肝硬化處于失代償期，應(yīng)該有肝功能異常，如果考慮是肝硬化并自發(fā)性腹膜炎，患者腹水應(yīng)該是中性粒細(xì)胞高，而不是淋巴細(xì)胞高，因此考慮患者是結(jié)核性腹膜炎。

　　5、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 患者是年輕女性，有低熱等結(jié)核中毒表現(xiàn)，結(jié)核性腹膜炎時(shí)滲出為主的腹膜炎是以腹水為主，比重一般超過1.018，蛋白質(zhì)含量在30g/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)超過500×106/L，以淋巴為主。此題中患者的腹水情況符合該情況。

　　嚴(yán)重虛弱的結(jié)核患者會(huì)出現(xiàn)內(nèi)分泌紊亂，引起月經(jīng)失調(diào)

　　因此綜合考慮選D。

　　6、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 腹水常規(guī)包括腹水蛋白含量、細(xì)胞、顏色、性狀等，可以初步判斷是什么性質(zhì)的腹水。題干考慮結(jié)核感染，應(yīng)該是做結(jié)核菌培養(yǎng)，而不是普通的細(xì)菌培養(yǎng)，這2個(gè)是有區(qū)別的。

　　7、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 這道題選B

　　患者4個(gè)月腹脹，低熱，盜汗首先考慮結(jié)核性腹膜炎

　　結(jié)核性腹膜炎可形成腹部腫塊，腫塊多由增厚的大網(wǎng)膜、腫大的腸系膜淋巴結(jié)、粘連成團(tuán)的腸曲或干酪樣壞死膿性物積聚而成，與題干的可觸及不易推動(dòng)腫塊相符合，同時(shí)容易在腹腔內(nèi)引起腸道粘連，這是引起腸梗阻的發(fā)病基礎(chǔ)

　　最后患者近3天頻繁嘔吐提示腸梗阻引起的嘔吐，因此選B。

　　8、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 這道題選C

　　患者為年輕患者，有低熱，沒有明顯的腹痛，不支持A(應(yīng)該有腹痛) 、E(應(yīng)該沒有發(fā)熱);右上腹觸及不易推動(dòng)、邊緣不整腫塊提示包塊粘連，所以支持結(jié)核性腹膜炎。

　　9、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 穿刺抽出膿液后循穿刺針做一小切口，再用血管鉗插入擴(kuò)大切口，排出膿液，然后放橡皮管引流3?4天。

　　10、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 盆腔膿腫的診斷依據(jù)：①常發(fā)生于急性腹膜炎治療過程中、闌尾穿孔或結(jié)直腸手術(shù)后;②可出現(xiàn)體溫升高，但全身中毒癥狀較輕，常出現(xiàn)直腸或膀胱刺激癥狀，如里急后重、大便頻繁、黏液便、尿頻、排尿困難等;③直腸指檢可發(fā)現(xiàn)肛管括約肌松弛，在直腸前壁可觸及腫物膨起、伴觸痛及波動(dòng)感;④B超(下腹部、經(jīng)直腸或陰道等)及CT檢查有助于診斷。

　　11、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 患者為腹膜炎術(shù)后6天，體溫升高，伴腹瀉及里急后重，上述表現(xiàn)很明顯提示了患者目前很有可能出現(xiàn)了術(shù)后感染，而由于患者術(shù)后一周內(nèi)以臥床為主，由于臥床時(shí)盆腔處于腹腔最低部位，腹腔內(nèi)炎癥滲出物或膿液易流入其間，最易形成盆腔膿腫，再結(jié)合患者目前有伴腹瀉及里急后重的盆腔膿腫的常見體征，我們首先考慮患者目前為“腹部術(shù)后并發(fā)盆腔膿腫”，對于盆腔膿腫來說，直腸指檢是最簡便準(zhǔn)確的檢查方法了。

　　12、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 膈下膿腫的臨床表現(xiàn)為：

　　1.腹膜炎或腹部手術(shù)后，病情曾一度好轉(zhuǎn)，數(shù)日后又出現(xiàn)弛張熱，伴寒戰(zhàn)出汗，脈快等感染中毒癥狀。

　　2.患側(cè)上腹部持續(xù)性鈍痛，伴肩部放射痛及呃逆。

　　3.局部壓痛和叩擊痛，相應(yīng)部位肋間皮膚水腫。右膈下膿腫可使肝濁音界擴(kuò)大。

　　三、A3/A4

　　1、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 消化性潰瘍急性穿孔是常見外科急腹癥,常常導(dǎo)致急性彌漫性腹膜炎。其常為突發(fā)的腹部疼痛，腹部壓痛、反跳痛，肌緊張。

　　此題中患者的癥狀及體征符合消化道急性穿孔的臨床表現(xiàn)。

　　肝濁音界縮小提示氣體進(jìn)入腹腔,引起的,而膽囊穿孔不能與外界大氣相通，不會(huì)引起肝濁音界縮小。

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 1.非手術(shù)治療適用于一般情況好，癥狀體征較輕的空腹穿孔;穿孔超過24小時(shí)，腹膜炎已局限者;或是經(jīng)水溶性造影劑行胃十二指腸造影檢查證實(shí)穿孔業(yè)已封閉的病人。

　　2.手術(shù)治療(1)單純穿孔縫合術(shù):單純穿孔修補(bǔ)縫合術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是操作簡便，手術(shù)時(shí)間短，安全性高。一般認(rèn)為:穿孔時(shí)間超出8小時(shí)，腹腔內(nèi)感染及炎癥水腫嚴(yán)重，有大量膿性滲出液;以往無潰瘍病史或有潰瘍病史未經(jīng)正規(guī)內(nèi)科治療，無出血、梗阻并發(fā)癥，特別是十二指腸潰瘍病人;有其他系統(tǒng)器質(zhì)性疾病不能耐受急診徹底性潰瘍手術(shù)，為單純穿孔縫合術(shù)的適應(yīng)證。 (2)徹底性潰瘍手術(shù):優(yōu)點(diǎn)是一次手術(shù)同時(shí)解決了穿孔和潰瘍兩個(gè)問題，如果病人一般情況良好，穿孔在8小時(shí)內(nèi)或超過8小時(shí)，腹腔污染不嚴(yán)重;慢性潰瘍病特別是胃潰瘍病人，曾行內(nèi)科治療，或治療期間穿孔;十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)后再穿孔，有幽門梗阻或出血史者可行徹底性潰瘍手術(shù)。

　　本題飯后穿孔，比較嚴(yán)重，應(yīng)該手術(shù)

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 胃大部切除畢Ⅱ氏：是在胃大部切除后，將十二指殘端閉合， 而將胃的剩余部分與空腸上段吻合。臨床上應(yīng)用較廣，適用于各種情況的胃十二指腸潰瘍，特別用于十二指腸潰瘍。故選C。

　　2、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 轉(zhuǎn)移性右下腹痛，可以考慮是急性闌尾炎。后出現(xiàn)腹膜刺激征，考慮有腹膜炎。

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 該患者考慮為闌尾炎并發(fā)腹膜炎，一般急性腹膜炎治療過程中、闌尾穿孔或結(jié)直腸手術(shù)后，出現(xiàn)體溫下降后又升高、典型的直腸或膀胱刺激癥狀，如里急后重、大便頻而量少、有粘液便、尿頻、排尿困難等，應(yīng)考慮到本病的可能。

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 該患者闌尾術(shù)后出現(xiàn)盆腔膿腫，且膿腫較大，因已婚，治療應(yīng)選陰道后穹窿穿刺引流，如操作得當(dāng)，不會(huì)引起子宮附件感染。

　　3、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 結(jié)核性腹膜炎伴有腹腔內(nèi)大量纖維組織增生時(shí)，腸袢相互粘連，并和其它臟器緊密纏結(jié)在一起，腸管常因受到壓迫與束縛而發(fā)生腸梗阻。

　　結(jié)核性腹膜炎是由結(jié)核桿菌感染腹膜引起的慢性彌漫性腹膜炎癥，臨床表現(xiàn)主要為倦怠、發(fā)熱、腹痛與腹脹等，可引起腸梗阻、腸穿孔和形成瘺管等并發(fā)癥。

　　考慮此題應(yīng)該選A

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 對有血行播散或嚴(yán)重結(jié)核毒血癥者，在聯(lián)合應(yīng)用抗結(jié)核藥物的同時(shí)，可加用腎上腺糖皮質(zhì)激素短期治療。

　　4、

　　【正確答案】 A

　　【正確答案】 B

　　【正確答案】 E

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 ①結(jié)核性腹膜炎粘連型有大量纖維組織增生，腸袢互相粘連，腸管常因受壓與束縛而發(fā)生腸梗阻。腸梗阻是最常見的并發(fā)癥。②有血行播散或嚴(yán)重結(jié)核毒性癥狀者，在用抗結(jié)核化學(xué)藥物治療的同時(shí)，可加用腎上腺糖皮質(zhì)激素短期治療。③腹腔鏡檢查一般適用于有游離腹水的患者，可見腹膜、網(wǎng)膜，內(nèi)臟表面有散在或集聚的灰白色結(jié)節(jié)，漿膜失去正常光澤，呈混濁粗糙：活組織檢查有確診價(jià)值。腹腔鏡檢查在腹膜有廣泛粘連者應(yīng)為禁忌。④腹壁柔韌感系腹膜遭受輕度刺激或有慢性炎癥的一種表現(xiàn)，是結(jié)核性腹膜炎的常見體征。