一、A1

　　1、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 壺腹周圍癌常見臨床癥狀：早期即可出現(xiàn)黃疸，多呈進(jìn)行性加重，陶土樣糞便。消痩和腹痛多于餐后出現(xiàn)，與胰頭癌的臨床表現(xiàn)易于混淆。

　　2、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 壺腹周圍癌系指乏特氏壺腹、膽總管下端、胰管開口處、十二指腸乳頭及其附近的十二指腸黏膜等處的癌腫。一般起源于：1.壺腹乳頭本身。2.胰頭部膽總管。3.胰管上皮。4.覆蓋于膽總管、乳頭上的十二指腸黏膜或其腺體的癌腫。

　　3、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 血白細(xì)胞多數(shù)偏高。血淀粉酶在起病后的6～12小時(shí)開始升高，48小時(shí)開始下降，持續(xù)1～5天，血淀粉酶超過正常值的3倍可以確診。淀粉酶的高低不一定反映病情的輕重，出血壞死型胰腺炎淀粉酶可以正�；虻陀谡�常。尿淀粉酶升高的較晚，在發(fā)病后的12～14小時(shí)開始升高。

　　4、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 需要與急性胰腺炎進(jìn)行鑒別的疾病包括：消化性潰瘍急性穿孔，膽石癥和急性膽嚢炎，急性腸梗阻，心肌梗死，淀粉酶升高，但不超過正常值的2倍。

　　5、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 出血壞死型胰腺炎者由大量脂肪組織壞死分解出脂肪酸，與鈣結(jié)合成脂肪鈣，大量消耗鈣，引起低血鈣，低血鈣程度與臨床嚴(yán)重程度平行。

　　6、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 疑似胰腺癌首選的篩查是B超，B超對(duì)晚期胰腺癌的診斷陽(yáng)性率可達(dá)90%。屬于記憶內(nèi)容。

　　7、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 A是錯(cuò)誤的。出血壞死性胰腺炎血淀粉酶值可正�；虻陀谡�常。

　　B是錯(cuò)誤的。血淀粉酶在發(fā)病后24小時(shí)達(dá)高峰，持續(xù)3-5天。

　　C是錯(cuò)誤的。血淀粉酶超過正常值3倍可確診為急性胰腺炎。

　　E是錯(cuò)誤的。尿淀粉酶發(fā)病后12-14小時(shí)開始升高，下降緩慢，持續(xù)1-2周。

　　8、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 本題選A。

　　奧曲肽可以直接抑制胰腺的外分泌，但國(guó)外報(bào)導(dǎo)尚未最后確認(rèn)。國(guó)內(nèi)學(xué)者主張?jiān)赟AP時(shí)使用。

　　奧曲肽保留了天然生長(zhǎng)抑素的藥理學(xué)活性，且具有長(zhǎng)效的作用。可抑制腦垂體前葉生長(zhǎng)激素和促甲狀腺激素的分泌，還能抑制胃腸胰(GEP)內(nèi)分泌激素的病理性分泌過多。奧曲肽對(duì)生長(zhǎng)激素、胰升糖素和胰島素分泌的抑制作用，比天然生長(zhǎng)抑素的作用更強(qiáng)，特別對(duì)生長(zhǎng)激素和胰升糖素的抑制有選擇性的作用。對(duì)肢端肥大癥患者的研究證明，奧曲肽對(duì)生長(zhǎng)激素的分泌可產(chǎn)生較強(qiáng)而持久的抑制作用，與對(duì)健康人的作用相似。另外，當(dāng)奧曲肽抑制作用消失后，未觀察到生長(zhǎng)激素分泌的反射性增加。關(guān)于急性胰腺炎的治療臨床上一般不用糖皮質(zhì)激素。

　　9、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 抗膽堿藥物起到解痙作用，但是當(dāng)出現(xiàn)腸麻痹時(shí)再用抗膽堿藥物會(huì)加重病情，所以不能用，所以此題選E。

　　10、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 SAP的治療

　　1、監(jiān)護(hù)：有條件應(yīng)轉(zhuǎn)入ICU，低氧血癥予面罩吸氧，ARDS予正壓輔助呼吸，嚴(yán)重麻痹性腸梗阻者予持續(xù)鼻胃管減壓。

　　2、液體復(fù)蘇：初期每日補(bǔ)液5-10 L，HCT(PVC)>50%,提示血容量不足,需緊急補(bǔ)液;<25%,應(yīng)補(bǔ)充紅細(xì)胞。ALB<20 g/L，應(yīng)補(bǔ)充。

　　3、預(yù)防感染：選擇性腸道去污;靜脈予抗生素(廣譜+甲硝唑，14天);腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)

　　4、營(yíng)養(yǎng)支持

　　5、抑制胰腺外分泌和胰酶活性：PPI和H2受體阻滯劑可預(yù)防應(yīng)激性潰瘍，多主張?jiān)赟AP時(shí)使用。

　　生長(zhǎng)抑素及其類似物可直接抑制胰腺外分泌，但國(guó)外報(bào)道其療效尚未最后證實(shí)。國(guó)內(nèi)絕大多數(shù)學(xué)者主張?jiān)赟AP治療中使用。

　　其它藥物或療效尚待證實(shí)，或缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的有力支持。

　　6、預(yù)防和治療腸道衰竭

　　7、內(nèi)鏡治療：針對(duì)膽源性AP，行膽道緊急減壓引流和去除嵌頓的結(jié)石。

　　8、中醫(yī)治療

　　9、手術(shù)治療：胰腺壞死感染;胰腺膿腫;ESAP(早發(fā)性重癥急性胰腺炎);ASC(腹腔間隔室綜合征);胰腺假性囊腫;診斷未明確，疑有穿孔或腸壞死者。

　　10.止痛:腹痛劇烈可給予哌替啶，禁用嗎啡，以免引起Oddi括約肌痙攣。

　　11、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 根據(jù)最新版應(yīng)試指南，膽源性胰腺炎是手術(shù)適應(yīng)證，所以本題選A。

　　12、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 重癥胰腺炎的兩個(gè)特殊體征：Grey-Turner征：因胰酶、壞死組織及出血沿腹膜間隙與肌層滲入到腹壁下，致兩側(cè)脅腹部皮膚表現(xiàn)為暗灰藍(lán)色;Cullen征：臍周皮膚青紫。

　　A為急性膽囊炎體征;B為消化道穿孔急性腹膜炎體征;D為急性膽管炎體征;E為急性梗阻性化膿性膽管炎體征。

　　13、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 脂肪酶與鈣結(jié)合形成“鈣化灶”，導(dǎo)致低鈣血癥(<1.5mmol/L)可引起手足搐搦，是重癥胰腺炎且預(yù)后不佳的典型表現(xiàn)。

　　14、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 我國(guó)急性胰腺炎的最主要的病因是膽道疾病，在臨床上的情況多是老年人急性胰腺炎的常見病因是膽道疾病，而青壯年則是暴飲暴食的多見一些，但是總體上來說我國(guó)急性胰腺炎的最主要的病因是膽道疾病，歐美國(guó)家急性胰腺炎的常見病因是飲酒和暴飲暴食。

　　15、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 這道題選C

　　急性胰腺炎的病因尚未完全明了，缺乏統(tǒng)一解釋，可能有如下幾種。

　　1.共同通道梗阻 約70%的人膽胰管共同開口于Vater壺腹，由于多種原因，包括壺腹部結(jié)石、蛔蟲或腫瘤壓迫而阻塞，或膽道近段結(jié)石下移，造成Oddi括約肌炎性狹窄，或膽系結(jié)石及其炎癥引起括約肌痙攣水腫，或十二指腸乳頭炎、開口纖維化，或乳頭旁十二指腸憩室等，均使膽汁不能通暢流入十二指腸內(nèi)，而返流至胰管內(nèi)，胰管內(nèi)壓升高，致胰腺腺泡破裂，膽汁胰液及被激活的胰酶滲入胰實(shí)質(zhì)中，具有高度活性的胰蛋白酶進(jìn)行“自我消化”，發(fā)生胰腺炎。據(jù)統(tǒng)計(jì)約30～80%為膽囊炎膽石癥所引起。

　　2.暴飲暴食 酒精對(duì)胰腺有直接毒作用及局部刺激，造成急性十二指腸炎、乳頭水腫、Oddi括約肌痙攣、致膽汁排出受阻，加之暴食引起胰液大量分泌，胰管內(nèi)壓驟增，誘發(fā)本病。有人統(tǒng)計(jì)急性胰腺炎約20～60%發(fā)生于暴食酒后。

　　3.血管因素 實(shí)驗(yàn)證實(shí)：向胰腺動(dòng)脈注入8～12μm顆粒物質(zhì)堵塞胰腺終末動(dòng)脈，可導(dǎo)致急性出血壞死型胰腺炎�？梢娨认傺�運(yùn)障礙時(shí)，可發(fā)生本病。當(dāng)被激活的胰蛋白酶逆流入胰間質(zhì)中，即可使小動(dòng)脈高度痙攣、小靜脈和淋巴管栓塞，從而導(dǎo)致胰腺壞死。

　　4.感染因素 腹腔、盆腔臟器的炎癥感染，可經(jīng)血流、淋巴或局部浸潤(rùn)等擴(kuò)散引起胰腺炎。傷寒、猩紅熱、敗血癥，尤其腮腺炎病毒對(duì)胰腺有特殊親和力，也易引起胰腺急性發(fā)病。

　　5.手術(shù)與外傷 腹部創(chuàng)傷如鈍性創(chuàng)傷或穿透性創(chuàng)傷，均可以引起胰腺炎。手術(shù)后胰腺炎約占5%-10%，其發(fā)生可能為：

　　(1)外傷或手術(shù)直接損傷胰腺組織及腺管，引起水腫、胰管梗阻或血供障礙。

　　(2)外傷或手術(shù)中如有低血容量性休克，胰腺血液灌注不足，或有微血栓形成。

　　(3)手術(shù)后胰液內(nèi)胰酶抑制因子減少。

　　(4)ERCP檢查時(shí)注射造影劑壓力過高，可引起胰腺損傷，出現(xiàn)暫時(shí)性高淀粉酶血癥，或出現(xiàn)急性胰腺炎。

　　(5)器官移植后排斥反應(yīng)和免疫抑制劑的應(yīng)用也可誘發(fā)。

　　6.其他 如高血鈣、甲旁亢，某些藥物如皮質(zhì)激素、雙氫克尿噻、雌激素等，及遺傳因素、精神因素等均可誘發(fā)本病。

　　16、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 膽總管和胰管在壺腹部有共同通路和開口，因此，A是正確的。

　　BCE的描述對(duì)，但它們不是致病的解剖基礎(chǔ)。胰腺不屬肝門部。

　　17、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 暴飲暴食是外國(guó)引起胰腺炎的最常見因素;而本題給出的是我國(guó)發(fā)生此病的最常見因素，則是選項(xiàng)A教材中有描述。

　　18、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 急性胰腺炎的局部基本病理改變?yōu)樗�腫、出血、壞死，可分三型。a.水腫型胰腺炎：最常見，胰腺水腫、增大、變硬，表面充血，小網(wǎng)膜囊內(nèi)一般無(wú)滲液b.出血型胰腺炎：較少見，胰腺充血水腫、散布出血灶，腹腔內(nèi)可有大量血性滲液;C.壞死型胰腺炎：罕見，胰腺除水腫、出血外，可見片狀壞死區(qū)，腹腔內(nèi)血性滲液混濁惡息。

　　19、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 上消化道出血多由于應(yīng)激性潰瘍或黏膜糜爛所致，如果出血量不大的話嚴(yán)重性也不是最大的。 所以最嚴(yán)重的是D。

　　20、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 本題選B。

　　脅腹皮膚呈灰紫色斑，為Grey-Turner征，是急性胰腺炎出血壞死型的一個(gè)特征性體征。

　　血淀粉酶升高程度與病情輕重并不一致，急性水腫型可以明顯升高，而出血壞死型可正�；蚪档�。

　　出血壞死型(出現(xiàn)以下表現(xiàn)時(shí)，可以擬診)

　　1、全腹劇痛及出現(xiàn)腹肌強(qiáng)直、腹膜刺激征時(shí)。

　　2、煩燥不安、四肢厥冷、皮膚呈斑點(diǎn)狀等休克癥狀時(shí)。

　　3、血鈣顯著下降到2mmol/L以下。

　　4、腹腔診斷性穿刺有高淀粉酶活性的腹水。

　　5、與病情不相適應(yīng)的血尿淀粉酶突然下降。

　　6、腸鳴音顯著降低、腸脹氣等麻痹性腸梗阻。

　　7、Grey-Turner征或Cullen征。

　　8、正鐵血蛋白陽(yáng)性。

　　9、肢體出現(xiàn)脂肪壞死。

　　10、消化道大量出血。

　　11、低氧血癥。

　　12、白細(xì)胞>18×109/L及血尿素氮>14.3mmol，血糖>11.2mmol/L(無(wú)糖尿病史)。

　　21、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 在急性胰腺炎的患者，胰腺的消化酶和壞死產(chǎn)物首先破壞胰腺及其周圍組織，后可以進(jìn)入血液，通過血液循環(huán)到各個(gè)臟器，所以胰腺炎的患者血淀粉酶升高要快于尿淀粉酶。

　　22、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 胰腺膿腫：重癥胰腺炎起病2～3周后，因胰腺及胰周壞死繼發(fā)感染而形成膿腫。此時(shí)高熱、腹痛、出現(xiàn)上腹腫塊和中毒癥狀;②假性囊腫：常在病后3～4周形成，系由胰液和液化的壞死組織在胰腺內(nèi)或其周圍包裹所致。多位于胰體尾部，大小幾毫米至幾十厘米，可壓迫鄰近組織引起相應(yīng)癥狀。囊壁無(wú)上皮，僅見壞死肉芽和纖維組織，囊腫穿破可致胰源性腹水。

　　23、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 首先明確答案選擇D.分析：急性胰腺炎是常見的急腹癥之一,是由于胰腺酶消化胰腺本身所引起的急性炎癥。臨床上以急性上腹痛及血尿淀粉酶升高為特點(diǎn),病情輕重不等,依據(jù)臨床表現(xiàn)和病理變化分為急性水腫型和出血壞死2大類.腹膜腔出血時(shí),腹膜后血液通過組織間隙滲至腹壁皮下組織,在臍周圍皮膚出現(xiàn)的瘀斑稱為Cullen征,常見于出血壞死型胰腺炎。

　　24、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 急性胰腺炎診斷：輕癥患者有持續(xù)而劇烈的上腹部疼痛，惡心、嘔吐、輕度發(fā)熱、上腹壓痛，但無(wú)腹肌緊張，同時(shí)有血清淀粉酶和(或)尿淀粉酶明顯升高，排除其他急腹癥，即可以診斷。重癥除符合輕癥急性胰腺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并且具有局部并發(fā)癥(假性囊腫、胰腺壞死、膿腫)和(或)器官衰竭，重癥胰腺炎可以發(fā)生腹肌緊張。

　　25、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 血鈣減低小于1.5mmol/L時(shí)，提示出血壞死性胰腺炎，預(yù)后不良，且與臨床嚴(yán)重程度平行。

　　26、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 胰頭癌常常顯示管道狹窄或者中斷，或者呈現(xiàn)雙軌征。壺腹周圍癌常常見壺腹周圍隆起或有菜花樣重物，不易插管。

　　27、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 胰頭癌基本的核心癥狀是黃疸。

　　28、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 胰腺癌的好發(fā)部位依次為：胰頭、胰體、胰尾。

　　29、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 本題選A。

　　胰腺癌與膽石癥、膽囊炎等鑒別：膽石癥、膽囊炎腹痛呈陣發(fā)性絞痛，急性發(fā)作時(shí)常有發(fā)熱和白細(xì)胞增高，膽石癥、膽囊炎黃疸多在短期內(nèi)消退或有波動(dòng)，無(wú)明顯體重減輕，而胰腺癌的黃疸是進(jìn)行性加重，不會(huì)波動(dòng)。

　　30、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 胰腺癌早期缺乏明顯癥狀，大多數(shù)病例確診時(shí)已是晚期，手術(shù)切除的機(jī)會(huì)少。故外科治療需要針對(duì)不同病期和腫瘤病灶局部侵犯的范圍，采取不同的手術(shù)方式。

　　ABE項(xiàng)均是導(dǎo)致胰腺癌切除率低的原因，但是A項(xiàng)是主要原因。

　　31、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 本題選A。參照內(nèi)科學(xué)慢性胰腺炎章節(jié)，約3.6%-5%的慢性胰腺炎發(fā)展成胰腺癌。

　　32、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 本題選B。胰腺癌最常見的組織類型為導(dǎo)管細(xì)胞腺癌，少見黏液性囊腺癌和腺泡細(xì)胞癌。

　　33、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 胰腺癌發(fā)生在胰頭者占70～80%，體、尾部占20～30%，普遍全胰腺者少數(shù)。腫瘤多向胰腺外貌隆起，形成壯實(shí)支節(jié)或粗大支節(jié)、淺灰色色，腫瘤邊界往往不清。癌腫大小不等于，體積小的腺癌可埋于胰實(shí)質(zhì)內(nèi)，但其四周的胰腺社團(tuán)往往陷入硬化，有時(shí)胰腺可變型。胰腺癌有時(shí)與慢性胰腺炎很難鑒別，以至將慢性胰腺炎誤為胰腺癌而行根治術(shù)。

　　34、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 胰腺癌臨床表現(xiàn)：

　　(一)上腹部不適及隱痛是胰腺癌最常見的首發(fā)癥狀。

　　腫瘤常致胰管或膽管梗阻，盡管尚未引起黃疸，但膽汁排泄不暢，膽道內(nèi)壓力升高，膽管及膽囊均有不同程度的擴(kuò)張，病人可覺腹部不適及隱痛。以往強(qiáng)調(diào)胰頭癌的典型癥狀是無(wú)痛性黃疸，實(shí)際上無(wú)痛性黃疸作為首發(fā)癥狀僅出現(xiàn)10%～30%的病人。腹痛在胰頭癌患者還是很常見的癥狀。至于胰體尾部癌，腹痛發(fā)生率更高，且可由于累及腹腔神經(jīng)叢而呈顯著的上腹痛和腰背痛。這種癥狀的出現(xiàn)，常提示病變已進(jìn)入晚期。

　　(二)食欲減退和消瘦也是胰腺癌的常見表現(xiàn)

　　腫瘤常使胰液及膽汁排泄受阻，因此影響病人食欲，且有消化吸收不良，致體重明顯減輕。

　　(三)梗阻性黃疸是胰頭癌的突出表現(xiàn)

　　腫瘤部位若靠近壺腹周圍，黃疸可較早出現(xiàn)。黃疸常呈持續(xù)且進(jìn)行性加深。大便色澤變淡，甚至呈陶土色。皮膚黃染呈棕色或古銅色，有皮膚瘙癢癥。

　　(四)胰頭癌除致梗阻性黃疸外，亦常致膽囊腫大，可在右上腹清楚捫及。梗阻性黃疸伴膽囊腫大常提示壺腹周圍腫瘤的可能。

　　(五)晚期胰腺癌者可出現(xiàn)上腹固定的腫塊，腹水征陽(yáng)性。進(jìn)一步可有惡病質(zhì)及肝、肺或 骨骼轉(zhuǎn)移等表現(xiàn)。

　　二、A2

　　1、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 患者以黃疸、消瘦為主要表現(xiàn)，且Courvoisier征陽(yáng)性，說明腫瘤位于中下段膽總管、壺腹癌或胰頭癌;而壺腹周圍癌和胰頭癌的區(qū)別，主要為黃疸的表現(xiàn)，壺腹周圍癌黃疸可以表現(xiàn)為波動(dòng)性，而胰腺癌為進(jìn)行性黃疸，所以此題選擇E。

　　2、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 肝門部膽管癌梗阻膽道，使膽紅素排除受阻，無(wú)法和食物殘?jiān)�融合上色，到后期大便成形因沒有膽紅、膽汁上色而呈現(xiàn)陶土樣。

　　3、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 壺腹周圍癌可引起膽總管和主胰管的梗阻。另外患者堿性磷酸酶高，膽囊增大，提示腫瘤。

　　凡登白試驗(yàn) 一種臨床化驗(yàn)檢查項(xiàng)目、化驗(yàn)標(biāo)本為靜脈血的血清、參考值：直接反應(yīng)為陰性，間接反應(yīng)為弱陽(yáng)性或陰性、直接及間接反應(yīng)均為陽(yáng)性、見于肝細(xì)胞性黃疸、直接反應(yīng)陽(yáng)性見于阻塞性黃疸、間接反應(yīng)陽(yáng)性見于溶血性黃疸。

　　壺腹周圍癌系指生長(zhǎng)在壺腹、十二指腸乳頭、膽總管下端、十二指腸內(nèi)側(cè)壁癌的總稱。其共同特點(diǎn)是：在癌腫較小時(shí)即可引起膽總管和主胰管的梗阻。病程進(jìn)展緩慢，黃疸出現(xiàn)早，手術(shù)切除率60%左右，五年治愈率35%～40%。臨床表現(xiàn)有：進(jìn)行性加重的無(wú)痛性黃疸，偶因癌瘤壞死，膽管再通而呈現(xiàn)波動(dòng)。長(zhǎng)期膽汁淤積可致膽汁性肝硬化，膽囊腫大。合并膽道感染者可有高熱，寒戰(zhàn)，甚至中毒性休克。所以考慮E項(xiàng)的診斷最可能。

　　4、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 重癥胰腺炎需要胰酶抑制劑，輕癥者不需要。

　　抗生素：由于急性胰腺炎屬化學(xué)性炎癥，抗生素并非必要，但我國(guó)急性胰腺炎發(fā)生常與膽道疾病有關(guān)，如合并感染，需選用1~2種抗生素。因此抗生素雖不屬于輕癥急性胰腺炎必選用藥，但卻不是錯(cuò)誤的治療用藥。此題對(duì)比選項(xiàng)來看，選擇E更為合適。

　　抑制胰液分泌和抑制胰酶活性是兩種藥物：

　　抑制胰液分泌：生長(zhǎng)抑素具有抑制胰液分泌和抑制胰酶合成的作用。減輕腹痛，減局部并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間。推薦盡早使用。

　　抑制胰酶活性：僅適用于重癥胰腺炎早期，抑肽酶可對(duì)抗胰血管舒緩素，使緩激肽原不能變?yōu)榫徏る模�還可抑制蛋白酶、糜蛋白酶和血清素;氟尿嘧啶可減少胰液分泌，抑制DNA和RNA合成，對(duì)磷脂酶A2和胰蛋白酶有抑制作用;加貝酯可抑制蛋白酶、凝血酶原、血管舒緩素、彈力纖維酶等。

　　5、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 題干信息提示，急性重癥胰腺炎患者出現(xiàn)急性腎衰竭，血液透析的適應(yīng)證包括：①急性腎功能衰竭。②急性藥物或毒物中毒。③慢性腎功能衰竭。④腎移植前的腎功能衰竭或移植后排異反應(yīng)使移植腎無(wú)功能者。⑤其他疾病(肝功能衰竭、精神分裂癥、牛皮癬等)。

　　故本題選E。

　　6、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 題干中有非常重要的信息：淀粉酶值顯著升高。這是急性胰腺炎的典型表現(xiàn)。

　　所以，最佳答案是B不是A。

　　7、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 本題選D糖皮質(zhì)激素類藥物可使胰液分泌增加，所以不能及早選用，只有在急性壞死型胰腺炎伴休克或成人呼吸窘迫綜合征者，可酌情短期使用腎上腺皮質(zhì)激素，如氫化可的松200-300gmg或地塞米松10-20mg加入葡萄糖液內(nèi)滴注。

　　8、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 大多數(shù)急性胰腺炎屬于輕癥急性胰腺炎：經(jīng)3～5天積極治療�？芍斡�。治療措施：①禁食;②胃腸減壓;③靜脈輸液，積極補(bǔ)足血容量，注意維持熱能供應(yīng)，維持水電解質(zhì)和酸堿平衡;④止痛：腹痛劇烈可給予哌替啶，禁用嗎啡，以免引起0ddi括約肌痙攣;⑤抗生素：由于急性胰腺炎屬化學(xué)性炎癥，抗生素并非必要;但我國(guó)急性胰腺炎發(fā)生常與膽道疾病有關(guān)，如合并感染，需選用1～2種抗生素;⑥抑酸治療：靜脈給予H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑。

　　重癥胰腺炎必須采取綜合性治療措施，積極搶救，除上述治療措施還應(yīng)：

　　(1)監(jiān)護(hù)應(yīng)轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)

　　(2)維持水、電解質(zhì)平衡，保持血容量

　　(3)營(yíng)養(yǎng)支持

　　(4)抗菌藥物

　　(5)抑制胰液分泌

　　9、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 有明顯的飲食因素，有惡心嘔吐、發(fā)熱、腹痛、白細(xì)胞高，血尿淀粉酶升高。因?yàn)橐呀?jīng)考慮患者為急性胰腺炎，經(jīng)過診斷和對(duì)癥治療后，病情會(huì)逐步控制，所以，我們解痙、鎮(zhèn)痛不會(huì)影響治療。

　　10、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 患者腹部平片：未見膈下游離氣體，排除十二指腸潰瘍穿孔;腹部超聲：肝膽脾未見異常，排除急性膽囊炎。上腹痛伴腹膜炎表現(xiàn)，血淀粉酶升高，高度懷疑重癥急性胰腺炎。

　　11、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 患者既往膽囊結(jié)石，突發(fā)腹痛，刀割樣痛，嘔吐大量食物及膽汁且不緩解、有休克表現(xiàn)，符合急性胰腺炎。

　　12、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 膽汁反流為急性胰腺炎最常見原因。由于大部分的人膽總管與主胰管均在進(jìn)入十二指腸乳頭前匯合，所以一些膽道疾病如膽石癥，膽管炎，膽道蛔蟲等，可使膽汁向胰管逆流并激活胰酶，冋時(shí)也導(dǎo)致胰管內(nèi)胰酶引流不暢，胰液逆流而引起胰腺組織損害。

　　13、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 男性，46歲，上腹痛10年向腰背部放散，近一年常出現(xiàn)空腹痛，夜間痛，十二指腸鏡檢查有十二指腸球部潰瘍(提示十二指腸潰瘍)，ERCP見膽管、胰管擴(kuò)張、扭曲變形(這是慢性胰腺炎的影像學(xué)表現(xiàn)，結(jié)合腰背部疼痛,考慮胰腺炎)。

　　14、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 (N-苯甲酰-L酪氨酰對(duì)氨苯甲酸，簡(jiǎn)稱BT-PABA試驗(yàn))BT-PABA是一種人工合成肽，口服后經(jīng)胰液的作用可分解成對(duì)氨基苯甲酸，自小腸吸收而從尿中排泄。當(dāng)胰腺外分泌功能減退，糜蛋白酶分泌不足時(shí)，可致尿?qū)Π被�苯甲�?尿PABA)含量減少，約為正常量的60%。此方法簡(jiǎn)便易行，是診斷慢性胰腺炎的方法。

　　CT檢查可見胰腺縮小---這提示慢性胰腺炎;血糖正常，葡萄糖耐量試驗(yàn)異常---這提示了隱性糖尿病的存在，故綜合考慮選擇E項(xiàng)最為妥當(dāng)。

　　15、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 患者血淀粉酶高，嘔吐后腹痛不緩解，需要考慮胰腺炎可能，不能排除。

　　16、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 血淀粉酶64溫氏單位在正常范圍內(nèi)(正常值8～64溫氏單位)，血清淀粉酶在發(fā)病后6～12小時(shí)即開始增高，而本題患者發(fā)病已12小時(shí)，但血清淀粉酶沒有增高，故可排除A

　　根據(jù)：

　　1.潰瘍病史

　　2.誘因飲酒

　　3.突然上腹部劇痛，伴惡心嘔吐，突然發(fā)生是潰瘍病穿孔的最具特征性癥狀

　　4.體征肝濁音界消失，右上腹緊張，壓痛，反跳痛明顯，移動(dòng)性濁音(+)提示有腹膜炎

　　5.白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，血清淀粉酶可輕度增高(本題正常高限)，不支持胰腺炎

　　綜上所述E為最佳答案。

　　17、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 急性胰腺炎臨床表現(xiàn)

　　1.腹痛：是主要的臨床癥狀。腹痛劇烈，胰頭部以右上腹為主，向右肩部放射;胰體部以上腹部正中為主;胰尾部以左上腹為主，向左肩部放射。累及全胰呈腰帶狀疼痛并向腰背部放射。腹痛為持續(xù)性并有陣發(fā)性加重。嚴(yán)重的胰腺壞死伴有休克時(shí)，腹痛可能反而不明顯。飲酒誘發(fā)的胰腺炎常在醉酒后12～48小時(shí)期間發(fā)病，出現(xiàn)腹痛。膽源性胰腺炎常在飽餐之后出現(xiàn)腹痛。

　　2.惡心、嘔吐：常與腹痛伴發(fā)。嘔吐后腹痛不緩解為其特點(diǎn)。嘔吐物為胃十二指腸內(nèi)容物，偶爾可伴咖啡樣內(nèi)容。

　　3.腹脹：初期為反射性腸麻痹，嚴(yán)重時(shí)是腹膜炎麻痹性腸梗阻所致。鄰近胰腺的上段小腸和橫結(jié)腸麻痹擴(kuò)張。腹脹以上腹為主。有大量腹腔積液時(shí)腹脹明顯加重。病人排便、排氣停止。腸鳴音減弱或消失。

　　4.腹膜炎體征：水腫性胰腺炎時(shí)，壓痛僅限于上腹部，可偏左或偏右。常無(wú)明顯的肌緊張。出血壞死性胰腺炎壓痛明顯，并有肌緊張、反跳痛，范圍較廣或累及全腹。深度休克時(shí)，體征反而不明顯。

　　5.其他：初期常呈中度發(fā)熱，約38℃左右。體溫升高，但無(wú)寒戰(zhàn)。膽源性胰腺炎可出現(xiàn)輕度黃疸。嚴(yán)重病人出現(xiàn)休克。有的病人以突然休克為主要表現(xiàn)，稱為暴發(fā)性胰腺炎。少數(shù)病人可于腰部出現(xiàn)藍(lán)-棕色斑(Grey-Tuner征)或臍周藍(lán)色改變(Cullen征)。胃腸出血時(shí)可發(fā)生嘔血和便血。血鈣降低時(shí)，可出現(xiàn)手足抽搐。血鈣低于2mmol/L常提示病情嚴(yán)重。

　　急性胰腺炎病人胰淀粉酶溢出胰腺外，迅速吸收入血，由尿排出，故血尿淀粉酶大為增加，是診斷本病的重要的化驗(yàn)檢查。

　　18、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 痛苦容貌，腹脹，全腹肌緊張，壓痛及反跳痛，上腹部為重，腸鳴音消失，肝濁音界存在，血清淀粉酶320單位(溫氏法)，血鈣1.5mmol/L(6mg/dL)，考慮重癥胰腺炎。選D。

　　19、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 考慮本題選E。

　　用排除法最容易解答：

　　題干中沒有任何關(guān)于結(jié)石的提示，故不選B。

　　AST和AKP的升高，都提示有大量的肝細(xì)胞壞死。

　　AFP正常，提示暫不考慮肝癌，排除C。

　　同樣題干也沒有肝炎和肝硬化的實(shí)驗(yàn)室診斷指標(biāo)排除AD。

　　三、A3/A4

　　1、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 患者在飽食后出現(xiàn)上腹痛，嘔吐不緩解，臍周有壓痛和反跳痛，同時(shí)血象升高，均首先考慮急性胰腺炎。此題選擇A。

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 急性胰腺炎的診斷依據(jù)主要是血、尿淀粉酶測(cè)定;

　　腹部B超：應(yīng)作為常規(guī)初篩多拉檢查。急性胰腺炎B超可見胰腺腫大，胰內(nèi)及胰周圍回聲異常;亦可了解膽囊和膽道分鐘情況;后期對(duì)膿腫及假性囊腫有診斷意義。但因患者藥物腹脹常認(rèn)識(shí)影響其觀察。

　　因?yàn)轭}干是為進(jìn)一步明確診斷需進(jìn)行以下哪項(xiàng)檢查，所以，考慮選C

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 胰腺膿腫是起病2-3周后，由于胰腺及胰周壞死繼發(fā)感染而形成膿腫。假性囊腫在病后3-4周形成，由于胰液和液化的壞死組織在胰腺內(nèi)或周圍包裹所致。

　　問題問的是在發(fā)生急性胰腺炎之后最可能發(fā)生哪種并發(fā)癥，并不是現(xiàn)在就已經(jīng)發(fā)生了。在急性胰腺炎或胰腺外傷后出現(xiàn)持續(xù)上腹、惡心嘔吐、體重下降和發(fā)熱等，腹部捫及囊性腫塊時(shí)，應(yīng)首先考慮假性胰腺囊腫形成的可能。及時(shí)進(jìn)行檢查，作出診斷。

　　2、

　　【正確答案】 E

　　【正確答案】 A

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 患者有膽石癥病史，此次因餐后出現(xiàn)腹痛伴腹膜炎表現(xiàn)就診，血淀粉酶升高、血鈣降低，考慮膽源性胰腺炎(因是指由膽道結(jié)石、炎癥等引起胰管梗阻，胰黏膜屏障損害，胰液外溢，胰腺組織自我消化，形成急性膽源性胰腺炎)，且為重癥;檢查超聲可進(jìn)一步明確診斷;重癥胰腺炎應(yīng)常規(guī)使用抗生素，早期采用全胃腸外營(yíng)養(yǎng)，以減少胰液的分泌。

　　3、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 典型胰腺癌可見消瘦、上腹壓痛和黃疸。有黃疸時(shí)，可因膽汁淤積而出現(xiàn)肝大，質(zhì)硬、表面光滑�？蓲屑澳倚�、無(wú)壓痛、光滑并可推移的脹大膽囊，稱為Courvoisier征。

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 肝功能檢查可以通過直接膽紅素和間接膽紅素的數(shù)值來判斷黃疸的性質(zhì)。

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 對(duì)于肝外膽管結(jié)石，B超為首選檢查，可發(fā)現(xiàn)膽管內(nèi)結(jié)石及膽管擴(kuò)張影像。

　　四、B

　　1、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 A.磷酯酶A2：在膽酸參與分解細(xì)胞膜的磷脂產(chǎn)生溶血卵磷脂和溶血腦磷脂，后者可引起胰腺組織壞死與溶血。

　　B.彈力蛋白酶：水解血管壁的彈性纖維，致使胰腺出血和血栓形成。

　　C.激肽酶：使激肽酶原變?yōu)榧る暮途徏る�，造成血管舒張和通透性增加，引起微循環(huán)障礙和休克。

　　D.胰蛋白酶：催化胰酶系統(tǒng)。

　　E.脂肪酶：參與胰腺及周圍脂肪壞死。

　　【正確答案】 C

　　【正確答案】 A

　　【正確答案】 B

　　【正確答案】 C

　　2、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 因?yàn)橹�肪類食物可促進(jìn)縮膽囊素的產(chǎn)生而增強(qiáng)膽囊的收縮，如果膽道口括約肌不能及時(shí)弛緩使膽汁流出，則可發(fā)生有上腹部不適的感覺。因此在膽囊炎膽石癥急性發(fā)作期，應(yīng)禁食脂肪類食物，不要飽餐，而應(yīng)采用高碳水化合物流質(zhì)飲食如稀飯等。

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 急性胰腺炎常發(fā)生在大量飲酒和(或)暴飲暴食后。發(fā)病前可沒有膽囊疾病的表現(xiàn)。

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 急性發(fā)作的典型過程表現(xiàn)為突發(fā)右上腹陣發(fā)性絞痛，常在飽餐、進(jìn)油膩食物后，或在夜間發(fā)作。疼痛常放射至右肩部、肩胛部和背部。伴惡心、嘔吐、厭食等。如病變發(fā)展，疼痛可轉(zhuǎn)為持續(xù)性并陣發(fā)性加劇。幾乎每個(gè)急性發(fā)作病人都有疼痛，如無(wú)疼痛可基本排除本病。