一、A1

　　1、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 對(duì)于肝脾破裂、急性活動(dòng)性上消化道出血病例，應(yīng)在保持血容量的同時(shí)積極進(jìn)行手術(shù)準(zhǔn)備，及早施行手術(shù)止血。

　　2、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 低滲性缺水出現(xiàn)休克者，應(yīng)補(bǔ)足血容量，改善微循環(huán)和組織器官的灌流，可先給5%氯化鈉溶液200-300ml，盡快糾正血鈉過低，恢復(fù)細(xì)胞外液量和滲透壓，使水從水腫的細(xì)胞內(nèi)外移。

　　3、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 感染性休克內(nèi)毒素與體內(nèi)的補(bǔ)體、抗體或其他成分結(jié)合后，可刺激交感神經(jīng)引起血管痙攣并損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞。

　　4、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 感染性休克的患者中，可能未見明顯的感染病灶，但具有全身炎癥反應(yīng)綜合癥：1.體溫>38℃或<36℃;2.心率>90次/分;3.呼吸急促>20次/分或過度通氣，PaCO2<35mmHg;4.白細(xì)胞>12×109/L或<4×109/L或未成熟白細(xì)胞>10%。

　　5、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 外科感染性休克，原發(fā)感染灶的存在是發(fā)生休克的主要原因，應(yīng)盡早處理，才能糾正休克和鞏固療效。

　　6、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 原發(fā)感染病灶的存在是發(fā)生休克的主要原因，應(yīng)盡早處理，才能糾正休克和鞏固療效。對(duì)病原菌尚未確定的患者，可根據(jù)臨床判斷最可能的致病菌種應(yīng)用抗菌藥，或選用廣譜抗菌藥。

　　7、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 感染性休克中冷休克脈壓<30mmHg。

　　8、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 過敏性休克的臨床表現(xiàn)與診斷

　　1.接觸外界某些抗原性物質(zhì)或進(jìn)入人體，引起強(qiáng)烈的致命性全身反映;

　　2.患者短期內(nèi)發(fā)生面色蒼白、情緒緊張、迅速神志不清或暈厥等;

　　3.有明顯休克表現(xiàn)，血壓下降。休克程度與抗原進(jìn)入機(jī)體數(shù)量有關(guān);

　　4.既往有相關(guān)物質(zhì)過敏史。

　　9、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 心源性休克的診斷

　　1.嚴(yán)重的基礎(chǔ)心臟病(廣泛心肌梗死、心肌炎、心包填塞、心律失常、機(jī)械瓣失靈等)。

　　2.休克的典型臨床表現(xiàn)(低血壓、少尿、意識(shí)改變等)。

　　3.血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)符合以下典型特征：

　　(1)平均動(dòng)脈壓<8KPa(60mmHg);

　　(2)中心靜脈壓正�；蚱�高;

　　(3)左室舒張末期充盈壓或肺毛細(xì)血管壓升高;

　　(4)心輸出量極度低下。

　　10、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 患者有明顯的體循環(huán)衰竭表現(xiàn)，如：持續(xù)性低血壓、少尿、意識(shí)障礙、末梢發(fā)紺等。

　　11、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 對(duì)于肝脾破裂、急性活動(dòng)性上消化道出血病例，應(yīng)在保持血容量的同時(shí)積極進(jìn)行手術(shù)準(zhǔn)備，及早施行手術(shù)止血。

　　12、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 休克的早期。此時(shí)，有效循環(huán)血量減少和血壓降低除直接導(dǎo)致腎血流量減少外，還可通過交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)和腎素-血管緊張素系統(tǒng)使腎臟小動(dòng)脈強(qiáng)烈收縮，從而進(jìn)一步降低腎臟血液灌流量和有效濾過壓。故GFR顯著減少。同時(shí)，繼發(fā)性醛固酮和ADH分泌增多，又可增強(qiáng)遠(yuǎn)曲小管和集合管對(duì)鈉、水的重吸收，因而尿量顯著減少，尿鈉含量低于20mmol(mEq)/L，尿比重較高。GFR的急劇減少，還可引起高鉀血癥和酸堿平衡紊亂。

　　尿鈉低是腎前性少尿和腎性少尿的區(qū)別。當(dāng)然休克晚期導(dǎo)致腎衰時(shí)，尿鈉反而增高。

　　13、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 1.中心靜脈壓及血壓均低，血容量不足;

　　2.中心靜脈壓低，血壓正常，示心收縮功能良好，血容量相對(duì)不足;

　　3.中心靜脈壓高，血壓低，示心輸出量降低，(常見于心衰)，而血容量相對(duì)過多;

　　4.中心靜脈壓高，血壓正�；蚋撸�示容量血管過度收縮，循環(huán)阻力增加;

　　5.中心靜脈壓正常，血壓低，示心輸出量減少，容量血管收縮過度，血容量不足。

　　14、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 凡遇病人大量失血，重度感染或嚴(yán)重創(chuàng)傷時(shí)，應(yīng)考慮到休克發(fā)生的可能性。臨床觀察中，如病人精神興奮、煩躁不安、冷汗不止，心率加速，脈搏細(xì)速，脈壓縮小，尿量減少，即可診斷為休克。若神志淡漠、反應(yīng)遲鈍、皮膚蒼白、四肢發(fā)涼、口渴不已、呼吸淺快、脈搏細(xì)速、血壓下降收縮壓低于9.33kPa(70mmHg)時(shí)，病人已進(jìn)入休克抑制期。所以診斷休克的主要依據(jù)，根據(jù)它的臨床表現(xiàn)。

　　15、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 執(zhí)業(yè)醫(yī)師應(yīng)試指南中心靜脈壓正常值是5-10cmH2O，當(dāng)中心靜脈壓<5cmH2O，提示血容量不足。

　　16、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 教材中有這樣一些描述：中心靜脈壓正常值在5-10cmH2O，15cmH20提示心功能不全、靜脈血管床過度收縮或肺循環(huán)阻力增高。>20cmH20 提示存在充血性心力衰竭。

　　17、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 患者中心靜脈壓正常，血壓偏低，考慮心功能不全或血容量不足，應(yīng)做補(bǔ)液試驗(yàn)加以區(qū)別。

　　18、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 病人只要出現(xiàn)尿量減少時(shí)，關(guān)鍵在于有效循環(huán)血量不足，關(guān)鍵在于補(bǔ)充血容量，使用利尿劑只能掩蓋患者尿少的癥狀。

　　而已經(jīng)明確是腎性的患者可以酌情使用利尿劑，降低腎臟負(fù)擔(dān)。

　　19、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 休克的本質(zhì)是組織和細(xì)胞缺氧。

　　20、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 迅速失血超過全身總血量的百分之二十、嚴(yán)重體液丟失和各種創(chuàng)傷致有效血容量減少，均可引起低血容量休克。

　　21、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 迅速失血超過全身總血量的百分之二十、嚴(yán)重體液丟失和各種創(chuàng)傷致有效血容量減少，均可引起低血容量休克。

　　22、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 低血容量性休克的臨床診斷主要是心排出量下降致血壓低、CVP下降、回心血量減少、脈搏加快等。

　　二、A2

　　1、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 大面積燒傷后體液丟失過多，可致低血容量休克，注射嗎啡后可減少神經(jīng)性休克，發(fā)病時(shí)間短，已經(jīng)應(yīng)用抗生素，暫不考慮感染性休克，雖經(jīng)補(bǔ)充生理鹽水1000ml，但補(bǔ)充量遠(yuǎn)遠(yuǎn)不足。

　　2、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 患者頻繁嘔吐，血壓低，脈壓差小，考慮血容量不足，應(yīng)首先糾正低血容量。

　　3、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 感染性休克可繼發(fā)于以釋放內(nèi)毒素的革蘭陰性桿菌為主的感染，如急性腹膜炎、膽道感染、絞窄性腸梗阻及泌尿系感染等，亦稱內(nèi)毒素性休克。

　　4、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 患者血壓低，面色蒼白，四肢濕冷，說明患者存在有休克，另根據(jù)“全腹肌緊張腹膜炎”的體征，該患者應(yīng)進(jìn)一步考慮為感染性休克。

　　5、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 補(bǔ)液后血壓不升而中心靜脈壓升高，無心衰表現(xiàn)，則應(yīng)加用血管擴(kuò)張劑。

　　6、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 過敏性休克的臨床表現(xiàn)與診斷：

　　1.接觸外界某些抗原性物質(zhì)或進(jìn)入人體，引起強(qiáng)烈的致命性全身反映;

　　2.患者短期內(nèi)發(fā)生面色蒼白、情緒緊張、迅速神志不清或暈厥等;

　　3.有明顯休克表現(xiàn)，血壓下降。休克程度與抗原進(jìn)入機(jī)體數(shù)量有關(guān);

　　4.既往有相關(guān)物質(zhì)過敏史。

　　7、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 引起心源性休克的原因是，由于心臟功能極度減退，排血功能衰竭，導(dǎo)致心輸出量顯著減少，不能維持其最低限度的心輸出量，導(dǎo)致血壓下降，重要臟器和組織供血嚴(yán)重不足，并引起嚴(yán)重的急性周圍循環(huán)衰竭，引起全身性微循環(huán)功能障礙的綜合征。

　　8、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 根據(jù)患者臨床表現(xiàn)診斷是心源性休克，應(yīng)首先糾正低血容量。

　　9、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 在對(duì)因治療的基礎(chǔ)上，還應(yīng)調(diào)整抗心力衰竭治療，并加強(qiáng)利尿劑、血管擴(kuò)張劑和正性肌力藥物的聯(lián)合應(yīng)用。必要時(shí)可使用血液超濾治療頑固性心力衰竭。

　　10、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 地高辛口服片劑0.25mg/片，7天后達(dá)穩(wěn)態(tài)，這是目前推薦的維持量給藥法�？紤]該患者劑量不夠，故可選A。

　　下列情況可考慮復(fù)律：①基本病因去除后房顫持續(xù)存在，如甲狀腺功能亢進(jìn)、二尖瓣病變手術(shù)后;②由于房顫的出現(xiàn)使心力衰竭加重而用洋地黃類制劑療效欠佳者;③有動(dòng)脈栓塞史者;④房顫持續(xù)一年以內(nèi)，心臟擴(kuò)大并不顯著且無嚴(yán)重心臟病損者;⑤房顫伴肥厚型心肌病者。

　　下列情況不宜復(fù)律：①房顫持續(xù)一年以上，且病因未去除者;②房顫伴嚴(yán)重二尖瓣關(guān)閉不全，且左房巨大者;③房顫心室率緩慢者(非藥物影響);④合并病竇綜合征的陣發(fā)性房顫;⑤復(fù)律后難以維持竇性心律者。

　　所以，該患者不應(yīng)用直流電同步電復(fù)律。

　　11、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 患者血壓低，面色蒼白，四肢濕冷，考慮為休克，另根據(jù)全腹肌緊張腹膜炎體征，考慮為感染性休克。

　　12、

　　【正確答案】 D

　　13、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 患者中心靜脈壓20cmH2O，正常值為5～10cmH2O，血壓140/90mmHg，中心靜脈壓高，血壓正常，提示容量血管過度收縮。

　　14、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 指導(dǎo)液體入量及輸入速度最有價(jià)值的參考指標(biāo)是中心靜脈壓。

　　15、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 補(bǔ)液后血壓不升而中心靜脈壓升高，無心衰表現(xiàn)，則應(yīng)加用血管擴(kuò)張劑。

　　16、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 迅速失血超過全身總血量的百分之二十、嚴(yán)重體液丟失和各種創(chuàng)傷致有效血容量減少，均可引起低血容量休克。

　　17、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 休克時(shí)為快速補(bǔ)充血容量和觀察心臟對(duì)輸液的負(fù)荷，可以進(jìn)行補(bǔ)液試驗(yàn):快速5~10分鐘靜滴生理鹽水250ml，如血壓升高、中心靜脈壓不變提示血容量仍不足;如血壓不變而中心靜脈壓升高3～5，則提示心功能不全。

　　18、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 低血容量性休克的臨床診斷主要是心排出量下降致血壓低、CVP下降、回心血量減少、脈搏加快等。

　　19、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 根據(jù)題干可知，患者的收縮壓為70mmHg，意識(shí)模糊，四肢冰冷，應(yīng)該診斷為重度休克，休克發(fā)生的原因?yàn)檐嚨湥�并且被送往醫(yī)院時(shí)，已經(jīng)經(jīng)歷了6個(gè)小時(shí)，因此應(yīng)該診斷為B選項(xiàng)，重度低血容量性休克。

　　20、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 中心靜脈壓(CVP):CVP代表了右心房或者胸腔段腔靜脈內(nèi)壓力的變化，可反映全身血容量與右心功能之間的關(guān)系。CVP的正常值為5-10cmH2O。當(dāng)CVP<5cmH2O時(shí)，表示血容量不足;高于15cmH2O時(shí)，則提示心功能不全、靜脈血管床過度收縮或肺循環(huán)阻力增高;若CVP超過20cmH2O時(shí)，則表示存在充血性心力衰竭。臨床實(shí)踐中，通常進(jìn)行連續(xù)測(cè)定，動(dòng)態(tài)觀察其變化趨勢(shì)以準(zhǔn)確反映右心前負(fù)荷的情況。

　　21、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 患者發(fā)生大出血后休克多是低血容量性休克。

　　22、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 根據(jù)題干可知，患者的收縮壓為70mmHg，意識(shí)模糊，四肢冰冷，應(yīng)該診斷為重度休克，休克發(fā)生的原因?yàn)檐嚨�，并且被送往醫(yī)院時(shí)，已經(jīng)經(jīng)歷了6個(gè)小時(shí)，因此應(yīng)該診斷為B選項(xiàng)，重度低血容量性休克。

　　三、A3/A4

　　1、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 休克分期及表現(xiàn)特點(diǎn)：休克是一個(gè)連續(xù)的過程，在不同階段有不同特點(diǎn)，一般分為三期。

　　1)休克早期：相當(dāng)于微循環(huán)痙攣期，屬于代償期，表現(xiàn)特點(diǎn)是精神緊張，煩躁不安，面色蒼白，肢冷，脈搏細(xì)速，心跳加快，血壓變化不大，脈壓縮小，尿量減少等。此期時(shí)間短，但如能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，正確處理可以很快好轉(zhuǎn)而痊愈。否則將繼續(xù)惡化，進(jìn)入非代償階段。

　　2)休克期：相當(dāng)于微循環(huán)擴(kuò)張期，表現(xiàn)特點(diǎn)是表情淡漠，反應(yīng)遲鈍，甚至意識(shí)模糊、皮膚黏膜由蒼白轉(zhuǎn)為青紫，四肢厥冷、脈弱，表淺靜脈下陷，血壓下降，呼吸急促，尿量進(jìn)一步減少等，此期病情嚴(yán)重，如能積極搶救，仍可救治。

　　3)休克晚期：相當(dāng)于微循環(huán)衰竭期，表現(xiàn)特點(diǎn)脈搏極弱或無脈、無血壓、昏迷、無尿、全身出血傾向，有皮膚黏膜下的淤血點(diǎn)，并可出現(xiàn)咯血、嘔血、便血、尿血等廣泛出血。甚至可繼發(fā)多系統(tǒng)器官功能衰竭。

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 根據(jù)休克的表現(xiàn)可以分為輕度、中度、重度休克，分別對(duì)應(yīng)估計(jì)失血量為20%以下、20%～40%、40%以上。該患者目前意識(shí)尚清，有口渴，皮膚蒼白，皮溫稍冷，脈搏超過100次/分，收縮壓大于70mmHg，表淺靜脈塌陷，尿量少，考慮患者為中度休克，估計(jì)失血量為20%～40%。

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 因?yàn)榛颊呤峭鈧�引起的不斷出�?傷口流血2小時(shí))，如果不手術(shù)仍會(huì)持續(xù)出血，因此要進(jìn)行手術(shù)止血。

　　2、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 根據(jù)患者神志尚清楚，表情淡漠，明顯口渴，面色蒼白，皮膚濕冷，心率快，血壓低，考慮已發(fā)生休克;根據(jù)中心靜脈壓低，毛細(xì)血管充盈遲緩，血PH下降，進(jìn)一步診為中度休克。

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 創(chuàng)傷性休克為低血容量性休克，病理生理改變?yōu)檠�容量不足，此時(shí)應(yīng)采取的措施為補(bǔ)充血容量。

　　四、B

　　1、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 中心靜脈壓(CVP)代表了右心房或胸腔靜脈內(nèi)壓力變化，其高低取決于心臟射血能力和靜脈回心血量之間的相互關(guān)系，反映全身血容量與右心功能之間關(guān)系。如果心臟射血能力較強(qiáng)，能及時(shí)將回流入心臟的血液射入動(dòng)脈，CVP就較低。反之，心臟射血能力減弱時(shí)，CVP就升高。如靜脈回流速度加快。CVP也會(huì)升高。因此，血量增加、全身靜脈收縮或因微動(dòng)脈舒張而使外周靜脈壓升高等情況下，CVP都可升高。如果CVP偏低或有下降趨勢(shì)，常提示輸液量不足;如CVP高于正常并有進(jìn)行性升高趨勢(shì)，提示輸液過快或心臟射血功能不全。當(dāng)心臟射血功能減弱而使CVP升高時(shí)，靜脈回流將會(huì)減慢，較多血液滯留在外周靜脈內(nèi)。

　　補(bǔ)液后血容量增加，中心靜脈壓增高，尿量增多。

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 指導(dǎo)液體入量及輸入速度最有價(jià)值的參考指標(biāo)是中心靜脈壓。

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 中心靜脈壓(CVP)代表了右心房或胸腔靜脈內(nèi)壓力變化，其高低取決于心臟射血能力和靜脈回心血量之間的相互關(guān)系，反映全身血容量與右心功能之間關(guān)系。如果心臟射血能力較強(qiáng)，能及時(shí)將回流入心臟的血液射入動(dòng)脈，CVP就較低。反之，心臟射血能力減弱時(shí)，CVP就升高。如靜脈回流速度加快。CVP也會(huì)升高。因此，血量增加、全身靜脈收縮或因微動(dòng)脈舒張而使外周靜脈壓升高等情況下，CVP都可升高。如果CVP偏低或有下降趨勢(shì)，常提示輸液量不足;如CVP高于正常并有進(jìn)行性升高趨勢(shì)，提示輸液過快或心臟射血功能不全。當(dāng)心臟射血功能減弱而使CVP升高時(shí)，靜脈回流將會(huì)減慢，較多血液滯留在外周靜脈內(nèi)。

　　2、

　　【正確答案】 A

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 休克代償期生理調(diào)節(jié)改變主要是交感腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮，釋放大量?jī)翰璺影�。失代償期為組織缺氧，乳酸增加，代酸。