一、A1

　　1、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 陽性血培養(yǎng)對診斷有重要價值。凡提示細菌性心內膜炎的臨床表現(xiàn)，如發(fā)熱伴有心臟尤其是主動脈瓣關閉不全雜音，貧血、血尿、脾大、白細胞增高，伴或不伴栓塞時，血培養(yǎng)陽性即可診斷，故選D。

　　2、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 并發(fā)感染性心內膜炎時，常出現(xiàn)原有心臟雜音強度和性質的變化。75%~85%的患者血培養(yǎng)陽性，為診斷本病最直接的證據(jù)。還應有心臟短期內出現(xiàn)的高調雜音或原有的雜音迅速改變。

　　3、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 感染性心內膜炎指因細菌、真菌和其他微生物(如病毒、立克次體、衣原體、螺旋體等)直接感染而產生心瓣膜或心室壁內膜的炎癥。本病的基本病理變化為在心瓣膜表面附著由血小板、纖維蛋白、紅細胞、白細胞和感染病原體沉著而組成的贅生物。故超聲心動圖上發(fā)現(xiàn)贅生物是最直接的證據(jù)。故選C。

　　4、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 亞急性感染性心內膜炎的周圍體征A Roth點B Janeways結C Osler結D 瘀點E 指甲下出血 F 杵狀指

　　Roth點：亞急性感染性心內膜炎由于毒素和(或)免疫復合物的作用，微小血管壁受損，發(fā)生漏出性出血。臨床表現(xiàn)為皮膚(頸、胸部)、粘膜(如口腔、瞼結膜)及眼底出血點(Roth點)。

　　Osler結呈紫或紅色，稍高于皮面，大小約1～2mm，大者可達5～15mm，多發(fā)生于手指或足趾末端的掌面，大小魚際或足底可有壓痛，常持續(xù)4～5天才消退。

　　Janeways結：位于手掌或足底、無壓痛。

　　蝶形紅斑是見于系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者兩側面頰對稱性的面部紅斑，通過鼻梁相連，顏色可以是淡紅色也可以是鮮紅色，如一只蝴蝶覆之，故稱為蝶形紅斑，是系統(tǒng)性紅斑狼瘡中特異性較高的一種皮損。蝶形紅斑是一種水腫性紅斑，高于皮膚，邊緣或清楚或模糊，起初為鮮紅色或紫紅色，后可變?yōu)榘导t色，表面多光滑，嚴重者可伴有水皰、結痂，繼之出現(xiàn)鱗屑、毛囊角質栓和毛細血管擴張。紅斑消失后，一般不留有瘢痕，可有棕色色素沉著。較少出現(xiàn)皮膚萎縮現(xiàn)象，應于妊娠斑、雀斑相鑒別。

　　5、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 本題選B。感染性心內膜炎時，腦栓塞并不少見。

　　亞急性感染性心內膜炎

　　1.大多數(shù)發(fā)生于風濕性心瓣膜病、先天性心臟病，少數(shù)病例發(fā)病前有手術、器械檢查或感染史。

　　2.全身感染表現(xiàn)：常有發(fā)熱，熱型不規(guī)則，老年人有心衰、尿毒癥或用過抗生素者體溫可能正常;可有乏力、肌肉關節(jié)酸痛，進行性貧血，病程一月以上60%有脾腫大，晚期約1/3病人有非紫紺型杵狀指(趾)。

　　3.心臟雜音發(fā)生改變或出現(xiàn)新雜音。

　　4.皮膚粘膜損害：瘀血多分布于上腔靜脈引起流區(qū)、下肢、口腔及眼結膜處，中心呈白或黃色，持續(xù)數(shù)天，常成群反復出現(xiàn);過去可見的Roth點、Janeways結、Osler結、指甲下條紋狀出血，近幾年已很少出現(xiàn)。

　　5.臟器栓塞：包括腦、腎、脾、肺、冠狀動脈、腸系膜及肢體動脈栓塞。(注：故選項B是錯的)

　　6、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 在人體的指尖、足趾、大小魚際肌處的藍色或者粉紅色并且有壓痛的小結節(jié)稱為Osler小結，常見于感染性心內膜炎。

　　7、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 感染性心內膜炎抗生素應用的原則是：早期用藥，足量用藥，靜脈用藥為主，選用敏感抗生素。

　　8、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 亞急性感染性心內膜炎病原體以草綠色鏈球菌多見，其次為腸球菌。

　　9、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 急性感染性心內膜炎病原體主要為金黃色葡萄球菌。亞急性感染性心內膜炎以草綠色鏈球菌為主。

　　10、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 瓣膜為最常受累部位，但感染也可發(fā)生在間隔缺損部位、腱索或心壁內膜。

　　11、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 感染性心內膜炎的贅生物內含有大量的微生物，因此應早期應用大劑量長療程殺菌劑消滅隱藏于贅生物內高密度的致病菌。

　　12、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 感染性心內膜炎并發(fā)癥

　　1.心臟　�、傩牧λソ�:為最常見并發(fā)癥，主要由瓣膜關閉不全所致，主動脈瓣受損者最常發(fā)生(75%)，其次為二尖瓣(50%)和三尖瓣(19%);瓣膜穿孔或腱索斷裂導致急性瓣膜關閉不全時可誘發(fā)急性左心衰竭;②心肌膿腫:常見于急性患者，可發(fā)生于心臟任何部位，以瓣周組織特別在主動脈瓣環(huán)多見，可致房室和室內傳導阻滯，心肌膿腫偶可穿破;③急性心肌梗死:大多由冠狀動脈栓塞引起，以主動脈瓣感染時多見，少見原因為冠狀動脈細菌性動脈瘤;④化膿性心包炎:不多見，主要發(fā)生于急性患者;⑤心肌炎。

　　2.細菌性動脈瘤　　占3%?5%，多見于亞急性者。受累動脈依次為:近端主動脈(包括主動脈竇)、腦、內臟和四肢。一般見于病程晚期，多無癥狀和僅捫及搏動性腫塊。發(fā)生于周圍血管者易診斷，在腦、腸系膜動脈或其他深部組織者，往往直到破裂出血時始能確診。

　　3.轉移性膿腫　　多見于急性，亞急性者少見。以發(fā)生于肝、脾、骨骼和神經系統(tǒng)較常見。

　　4.神經系統(tǒng)　　約1/3患者有神經系統(tǒng)受累的表現(xiàn):①腦栓塞：占其中1/2，大腦中動脈及其分支最常受累;②腦細菌性動脈瘤:除非破裂出血，多無癥狀;③腦出血：由腦栓塞或細菌性動脈瘤破裂所致;④中毒性腦病:可有腦膜刺激征;⑤腦膿腫;⑥化膿性腦膜炎:不常見。后三種情況主要見于急性患者，尤其是金黃色葡萄球菌性心內膜炎。

　　5.腎　　大多有腎損害:①腎栓塞和腎梗死:在急性多見;②免疫復合物所致局灶性和彌漫性腎小球性腎炎:常見于亞急性，后者可致腎衰竭;③腎膿腫:不多見。

　　13、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 心力衰竭為最常見并發(fā)癥，主要由瓣膜關閉不全所致，主動脈瓣受損者最常發(fā)生。

　　二、A2

　　1、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 明確的感染性心內膜炎診斷包括病理學標準和臨床標準，細菌學檢查陽性在臨床標準中有決定性診斷價值。

　　2、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 題干中病史、臨床表現(xiàn)和相關輔助檢查符合感染性心內膜炎的特點。青壯年男性有注射毒品史，因高熱入院，因高熱入院，但AIDS無法解釋“眼結合膜有淤點，足底可見紫紅色結節(jié)，有壓痛” 。斑疹傷寒患者多有中樞神經系統(tǒng)癥狀，且“足底可見紫紅色結節(jié)，有壓痛” 無法解釋。急性腎小球腎炎多有水腫和高血壓癥狀，且“眼結合膜有瘀點，足底可見紫紅色結節(jié)，有壓痛” 無法解釋。風濕熱的特征為全身結締組織的炎癥反應，主要累及心臟及關節(jié)。靜脈藥癮者心內膜炎多見于年輕男性。

　　3、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 因為使用抗生素會干擾病情診斷，所以應該是在抗生素應用前，在24小時中，于畏寒發(fā)熱時抽3次血培養(yǎng)，更準確。

　　4、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 該患者具備風心病史，癥狀有發(fā)熱，體征有貧血、心臟雜音、脾大，周圍體征，且血象偏高而肺部無明顯感染體征，可診斷為亞急性感染性心內膜炎。

　　5、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 環(huán)形紅斑可見于風濕熱及SLE，此次患者僅擬診為亞急性感染性心內膜炎，其全身感染表現(xiàn)、心臟受累表現(xiàn)，血管損傷表現(xiàn)和免疫反應表現(xiàn)中無環(huán)形紅斑一項。

　　6、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 青霉素主要作用于細菌的細胞壁，氨基糖苷類(如鏈霉素、慶大霉素等)主要阻礙細菌蛋白質的合成，使細菌細胞膜通透性增高，兩者聯(lián)合有協(xié)同抗菌作用。草綠色鏈球菌為革蘭陽性球菌，對青霉素敏感，青霉素為首選藥物，聯(lián)合使用鏈霉素有協(xié)同抗菌作用。

　　7、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 感染性心內膜炎在抽血前可以經驗性使用抗生素，停藥2～7天后采血。

　　感染沒有控制時，可以手術。

　　外科手術的主要指征包括：①經抗生素治療仍發(fā)生心瓣膜功能不全并導致中度以上的充血性心力衰竭;②反復發(fā)生內臟器官栓塞;③未能控制的感染，經大劑量多種抗生素合用，血培養(yǎng)仍持續(xù)陽性;④真菌性心內膜炎;⑤出現(xiàn)嚴重合并癥，內科治療不可能改善的，如主動脈瓣受累導致房室傳導阻滯或束支傳導阻滯、室間隔膿腫形成或破裂、腱索或乳頭肌斷裂、主動脈竇破裂等;⑥PVE經治療仍有瓣周漏、瓣膜移位、裂開、梗阻、瓣周或心肌膿腫等;⑦化膿性心包炎。

　　8、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 感染性心內膜炎的贅生物較風濕性心內膜炎所產生者大而脆，容易碎落成感染栓子，隨大循環(huán)血流播散到身體各部產生栓塞，尤以腦、脾、腎和肢體動脈為多，引起相應臟器的梗塞或膿腫。

　　三、A3/A4

　　1、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 根據(jù)“發(fā)熱、心臟有雜音、栓塞(突發(fā)失明)、貧血、血尿、脾大”應首先考慮感染性心內膜炎;此外患者發(fā)熱病程已達1個月，故屬于亞急性感染性心內膜炎。

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 臨床確診此病的最重要指征是血培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)病原菌，因此血培養(yǎng)加藥敏是最重要的檢查。