四、A3型題

　　以下提供若干個案例，每個案例下設(shè)若干道考題。請根據(jù)考題所提供的信息，在每一道考題下面的A、B、C、D、E五個備選答案中選擇一個最佳答案，并在答題卡上將相應(yīng)題號的相應(yīng)字母所屬的方框涂黑。

　　1.(共用題目)

　　28歲不孕婦女，痛經(jīng)3年且逐漸加重。婦科檢查：子宮后壁有2個觸痛性硬韌結(jié)節(jié)，右側(cè)附件區(qū)捫及超鴨卵大、活動不良的囊性腫物，壓痛不明顯。

　　1.為進(jìn)一步確診，最有價值的輔助檢查方法是(　　)。

　　A.腹部X線攝片 B.盆腔B超檢查 C.診斷性刮宮活組織檢查 D.子宮輸卵管碘油造影 E.腹腔鏡檢查

　　【答案】

　　E

　　【解析】

　　患者為年輕女性，有不孕史，痛經(jīng)3年且逐漸加重，婦科檢查子宮后壁有2個觸痛性硬韌結(jié)節(jié)，右側(cè)附件區(qū)捫及超鴨卵大、活動不良囊性腫物，為典型的亍二宮內(nèi)膜異位癥的表現(xiàn)。診斷子宮內(nèi)膜異位癥的金標(biāo)準(zhǔn)為腹腔鏡檢查。而腹部X線攝片、盆腔B型超聲檢查、診斷性刮宮活組織檢查、子宮輸卵管碘油造影不能診斷。

　　2.本例右側(cè)附件區(qū)囊性腫物最可能是(　　)。

　　A.卵巢濾泡囊腫 B.卵巢黃體囊腫 C.卵巢內(nèi)膜異位囊腫 D.輸卵管卵巢囊腫 E.多囊卵巢綜合征

　　【答案】

　　C

　　【解析】

　　患者有典型的子宮內(nèi)膜異位癥的表現(xiàn)，卵巢巧克力囊舯是由于子宮內(nèi)膜異位出血后被包裹形成的，而卵巢濾泡囊腫、卵巢黃體囊腫、輸卵管卵巢囊腫、多囊卵巢綜合征與子宮內(nèi)膜異位癥無關(guān)，故本例右側(cè)附件區(qū)囊性腫物最可能是卵巢內(nèi)膜異位囊腫。

　　2.(共用題目)

　　患者，50歲女性，孕5產(chǎn)5，絕經(jīng)3年，陰道不規(guī)則出血1個月。婦科檢查：外陰陰道正常，宮頸肥天、糜爛、觸之易出血，子宮后屈、稍小，雙側(cè)附件未見異常。

　　1.該病人絕經(jīng)后最可能的出血原因是(　　)。

　　A.子宮頸炎 B.子宮頸癌 C.子宮內(nèi)膜癌 D.子宮頸尖銳濕疣 E.子宮內(nèi)膜炎

　　【答案】

　　B

　　【解析】

　　子宮頸癌在世界各地都有發(fā)生，是人體最常見的惡性腫瘤之一，我國發(fā)病年齡以40～50歲為最多，主要表現(xiàn)是陰道出血，為接觸性出血，也可有陰道排液和疼痛。婦科檢查可有宮頸肥大、糜爛、觸之易出血。子宮頸炎的主要癥狀是陰道分泌物增多。子宮內(nèi)膜癌一般宮頸正常。子宮頸尖銳濕以年輕婦女多見，子宮內(nèi)膜炎表現(xiàn)為宮體壓痛、附件區(qū)壓痛或?qū)m頸觸痛。

　　2.進(jìn)一步確診時需做(　　)。

　　A.B超檢查 B.宮頸涂片細(xì)胞學(xué)檢查 C.宮頸活組織檢查 D.子宮頸碘試驗 E.陰道鏡檢查

　　【答案】

　　C

　　【解析】

　　宮頸癌是最常見的婦科惡性腫瘤，宮頸癌的三階梯診斷依次為：宮頸刮片細(xì)胞學(xué)檢查、陰道鏡檢查、宮頸活組織檢查。其中最方便、最有實用價值的是宮頸刮片細(xì)胞學(xué)檢查，而確診需要病理學(xué)依據(jù)，故應(yīng)做宮頸活組織檢查。

　　3.若以上檢查耒發(fā)現(xiàn)可疑病灶，下一步最恰當(dāng)?shù)奶幚硎?　　)。

　　A.分段刮宮 B.子宮鏡+子宮內(nèi)膜活檢 C.宮頸激光 D.宮頸錐切術(shù) E.3～6個月后復(fù)查

　　【答案】

　　A

　　【解析】

　　患者年齡較大，主要表現(xiàn)為停經(jīng)后陰道出血，故應(yīng)除外子宮內(nèi)膜癌，故應(yīng)行分段診刮。分段診斷性刮宮是子宮內(nèi)膜癌主要的確診方法，先用小刮匙環(huán)刮宮頸管，再進(jìn)入宮腔依次刮取宮體、宮底部內(nèi)膜。

　　3.(共用題目)

　　男性，69歲，因少尿、水腫1周，心慌、胸悶1d住院，3個月前因直腸癌行腹部造瘺手術(shù)，當(dāng)時查血肌酐137μmol/L。既往有前列腺增生病史7年。近半年尿頰，排尿困難。尿常規(guī)檢查蛋白(-)，血常規(guī)HB囊

　　100g/L，血清鉀68mmol/L，BUN37.5mmol/L，血肌酐109μmol/L。

　　1.腎功能急劇惡化的原因中可能性最小的是(　　)。

　　A.腎血管栓塞或痛栓形成 B.心功能不全導(dǎo)致腎灌注減少 C.新月體腎炎所致 D.腎后梗阻所致 E.腎實質(zhì)腫瘤破壞所致

　　【答案】

　　C

　　2.目前最合適的進(jìn)一步檢查是(　　)。

　　A.腎活檢 B.核素腎圖 C.靜脈腎盂造影 D.泌尿系B超 E.腎血管造影

　　【答案】

　　D

　　3.最應(yīng)采取的治療手段是(　　)。

　　A.大劑量呋塞米靜脈注射 B.靜脈推注強(qiáng)心藥 C.高糖加胰島素靜脈滴注 D.立即給予放療或化療 E.給予透析濾過治療

　　【答案】

　　E

　　4.(共用題目)

　　26歲，初產(chǎn)婦，妊娠39周，規(guī)律宮縮18h，肛查宮口8cm，先露0、胎膜未破，腹部觸診為頭先露，宮縮時宮體部不硬，持續(xù)30s，間隔5min，胎心136/min，B超檢查：示胎兒雙頂徑為9.0cm。

　　1.出現(xiàn)以上情況最可能是(　　)。

　　A.子宮收縮過強(qiáng) B.胎兒過大 C.子宮收縮乏力 D.骨盆狹窄 E.胎兒畸形

　　【答案】

　　C

　　【解析】

　　患者孕39周，宮口開大8cm，為活躍期的最大加速期，宮縮持續(xù)時間及間隔時間正常，胎心率正常，胎兒雙頂徑正常。但子宮體部不變硬，為繼發(fā)性宮縮乏力。而患者沒有子宮收縮過強(qiáng)、胎兒過大、骨盆狹窄的體征，B超未顯示胎兒畸形。

　　2.本例首先的處理是(　　)。

　　A.人工破膜 B.立即剖宮產(chǎn) C.靜脈滴注縮宮素5U D.肌內(nèi)注射哌替啶(度冷丁)100mg E.觀察1h后再決定

　　【答案】

　　A

　　【解析】

　　在第一產(chǎn)程中，當(dāng)宮口擴(kuò)張≥3cm，無頭盆不稱，胎兒已銜接而產(chǎn)程延緩時，可行人工破膜術(shù)，使胎頭直接緊貼子宮下段及宮頸內(nèi)口，引起反射性子宮收縮，加速產(chǎn)程進(jìn)程。

　　3.若破膜后發(fā)現(xiàn)羊水為棕黃色，最合適的處理是(　　)。

　　A.嚴(yán)密觀察產(chǎn)程，等待自然分娩 B.立即剖宮產(chǎn) C.小劑量滴注縮宮素 D.持續(xù)吸氧，等待宮口開全 E.產(chǎn)鉗助娩

　　【答案】

　　B

　　【解析】

　　不協(xié)調(diào)性宮縮乏力不能使子宮壁完全放松，對子宮胎盤循環(huán)影響大，胎兒在宮內(nèi)缺氧，容易發(fā)生胎兒窘迫。破膜后發(fā)現(xiàn)羊水為棕黃色，說明缺氧引起胎兒窘迫，應(yīng)盡快結(jié)束分娩，故最合適的處理是立即剖宮產(chǎn)。

　　5.(共用題目)

　　8月女嬰，生后一直人工喂養(yǎng)，尚未加輔食，近日時有夜驚多汗，今日突然驚厥發(fā)作，四肢抖動，面色蒼白，約1分鐘自行緩解，抽后玩耍如常，近二日流涕，但無發(fā)熱及咳嗽，查體：營養(yǎng)發(fā)育較差，前囪平坦，方顱，頸強(qiáng)(-)，心肺正常。

　　1.該患兒診斷為(　　)。

　　A.高熱驚厥 B.病毒性腦炎 C.癜癇 D.低血糖癥 E.營養(yǎng)性維生素D缺乏性手足搐搦癥

　　【答案】

　　E

　　2.若在就診時再度驚厥發(fā)作，急救措施是(　　)。

　　A.立即10%水臺氯醛0.5～1ml/(kg·次)灌腸，然后給予葡萄糖酸鈣靜注 B.立即維生素D330萬U肌注一次，然后給予葡萄糖酸鈣靜注 C.立即10%葡萄糖酸鈣5～10ml加入5%葡萄糖10～20ml中靜注 D.立即靜點抗生素，然后肌注魯米那 E.20%甘露醇0.5～1g/(kg.次)靜注

　　【答案】

　　A

　　3.急需做哪項檢查，對診斷最有幫助(　　)。

　　A.血Ca，P，AK B.血常規(guī) C.腦脊液檢查 D.病毒分離 E.腦電圖

　　【答案】

　　A

　　6.(共用題目)

　　男嬰，11個月。母乳喂養(yǎng)，近3個月來面色漸蒼白，間斷腹瀉，原可站立，現(xiàn)坐不穩(wěn)，手足常顫抖。體檢面色蒼黃，略水腫，表情呆滯。血紅蛋白80g/L，紅細(xì)胞20×1012/L，白細(xì)胞60×109/L。

　　1.該患兒最恰當(dāng)?shù)闹委熓?　　)。

　　A.靜脈補(bǔ)鈣 B.維生素C口服 C.肌內(nèi)注射維生素B12 D.肌內(nèi)注射維生素D3 E.靜脈滴注維生素B6

　　【答案】

　　C

　　【解析】

　　患者母乳喂養(yǎng)，近3個月來面色漸蒼白，間斷腹瀉，原可站立，現(xiàn)坐不穩(wěn)，手足常顫抖。體檢面色蒼黃，略水腫，表情呆滯，血紅蛋白80g/L，紅細(xì)胞2.0×1012/L，白細(xì)胞6.0×109/L。血紅蛋白減低不如紅細(xì)胞減低明顯，故應(yīng)診斷巨紈細(xì)胞性貧血，因出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，考慮為維生索B12缺乏，故應(yīng)補(bǔ)充維生素B，選擇C項。

　　2.該患兒可能的診斷是(　　)。

　　A.大腦發(fā)育不全 B.營養(yǎng)性缺鐵性貧血 C.維生素D缺乏性手足搐搦癥 D.維生素D缺乏性佝僂病 E.營養(yǎng)性巨幼紅細(xì)胞性貧血

　　【答案】

　　E

　　【解析】

　　患者母乳喂養(yǎng)，近3個月來面色漸蒼白，間斷腹瀉，血紅蛋白80g/L，紅細(xì)胞2.0×10/L，白細(xì)胞6.0×109/L。故貧血診斷明確。除外A、C、D選項。血紅蛋白減低不如紅細(xì)胞減低明顯，故應(yīng)診斷巨幼細(xì)胞性貧血，除外選項B。因出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，考慮為維生素B缺乏性巨幼細(xì)胞性貧血。

　　3.確診需做的檢查是(　　)。

　　A.腦CT B.腦電圖檢查 C.血清鐵檢查 D.血清維生素B12、葉酸測定 E.血清鈣、磷、堿性磷酸酶測定

　　【答案】

　　D

　　7.(共用題目)

　　女性，62歲。絕經(jīng)11年，陰道反復(fù)出血4個月就診。查體：肥胖，一般情況好，血壓150/105mmHg。婦科檢查：陰道少許血液，宮頸光滑，子宮正常大，雙附件正常。

　　1.最可能的診斷是(　　)。

　　A.子宮頸癌 B.老年性子宮內(nèi)膜炎 C.子宮內(nèi)膜息肉 D.老年性陰道炎 E.子宮內(nèi)膜癌

　　【答案】

　　E

　　【解析】

　　子宮內(nèi)膜癌多發(fā)生于老年女性，主要癥狀為停經(jīng)后陰道出血。老年性子宮內(nèi)膜炎主要表現(xiàn)為宮體壓痛、附件區(qū)壓痛或?qū)m頸觸痛;子宮內(nèi)膜息肉主要癥狀為月經(jīng)量增多或不規(guī)則子宮出血，宮頸口處看到或觸及息肉，子宮體略增大;老年性陰道炎表現(xiàn)為血性、膿性的陰道分泌物;子宮頸癌表現(xiàn)為接觸性出血。

　　2.確診的最佳方法是(　　)。

　　A.宮腔涂片細(xì)胞學(xué)檢查 B.宮頸管細(xì)胞學(xué)檢查 C.宮頸活檢 D.宮腔鏡檢查 E.子宮分段診刮

　　【答案】

　　E

　　【解析】

　　在子宮內(nèi)膜癌的診斷中，分段診刮是最常用、最有價值的診斷方法，分段診刮的優(yōu)點是能鑒別子宮內(nèi)膜癌和宮頸腺癌，也可明確子宮內(nèi)膜癌是否累及宮頸管，為制訂治療方案提供依據(jù)。細(xì)胞學(xué)檢查、宮腔鏡檢查也可作為輔助手段，但沒有分段診刮可靠。

　　8.(共用題目)

　　24歲女性，停經(jīng)58d，13d前行人工流產(chǎn)吸宮術(shù)。術(shù)后持續(xù)陰道出血。

　　1.初步考慮的診斷是(　　)。

　　A.子宮穿孔 B.吸宮不全 C.子宮內(nèi)膜炎 D.子宮復(fù)舊不良 E.漏吸

　　【答案】

　　B

　　【解析】

　　人工流產(chǎn)的并發(fā)癥有以下幾種。①子宮出血。手術(shù)出血量多在30ml以下。流產(chǎn)后一般出血3～4d，若出血似月經(jīng)量，且持續(xù)不斷，可能為流產(chǎn)不完全或合并感染。②吸宮不全，妊娠組織殘留。手術(shù)時未將胚胎組織清除干凈，可引起出血及下腹痛。③子宮穿孔。④感染。若術(shù)前有生殖器炎癥未經(jīng)控制，或手術(shù)當(dāng)中未嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，可造成盆腔感染，應(yīng)立即進(jìn)行抗感染治療。⑤月經(jīng)失調(diào)。術(shù)后3～6個月內(nèi)，月經(jīng)量可增多，月經(jīng)不準(zhǔn)，但多可自然恢復(fù)。⑥宮腔粘連。多系手術(shù)時損傷宮頸和宮腔所致。可阻斷經(jīng)血排出，造成閉經(jīng)、周期性腹痛、長期不孕或反復(fù)流產(chǎn)。患者13d前行人工流產(chǎn)吸宮術(shù)。術(shù)后持續(xù)陰道出血，故考慮吸宮不全。

　　2.為明確診斷，首先應(yīng)選用的輔助檢查方法是(　　)。

　　A.腹腔鏡檢查 B.子宮鏡檢查 C.B超檢查 D.HCG測定 E.血常規(guī)檢查

　　【答案】

　　C

　　【解析】

　　腹腔鏡檢查、子宮鏡檢查、B型超聲檢查均可以看到吸宮不全引起妊娠組織殘留，但3項檢查中，以B型超聲檢查最方便，且無創(chuàng)，故首先應(yīng)選用的輔助檢查方法是B型超聲檢查，而HCG測定只能說明是否妊娠，血常規(guī)檢查只能說明有無感染及貧血。

　　9.(共用題目)

　　患者，女性，28歲。停經(jīng)55d，伴惡心、嘔吐，婦科檢查：子宮增大約妊娠50d，雙倒附件(-)。

　　1.該病例首選輔助檢查是(　　)。

　　A.B超 B.基礎(chǔ)體溫測定 C.宮頸黏液檢查 D.血HCG檢測 E.黃體酮試驗

　　【答案】

　　A

　　【解析】

　　B超是檢查早孕最快速準(zhǔn)確的方法，最早在孕5周時可作出早期診斷。

　　2.若確定為妊娠，應(yīng)選擇最佳的終止妊娠方法是(　　)。

　　A.藥物流產(chǎn) B.人工流產(chǎn)吸宮術(shù) C.人工流產(chǎn)鉗刮術(shù) D.乳酸依沙吖啶引產(chǎn) E.靜脈滴注縮宮素

　　【答案】

　　B

　　【解析】

　　吸宮術(shù)適用于妊娠10周以內(nèi)者：鉗刮術(shù)適用于妊娠11～14周時：藥流日前規(guī)定限于妊娠7周以內(nèi)。

　　10.(共用題目)

　　女，24歲。停經(jīng)45d，診斷為早期妊娠。在行負(fù)壓吸宮術(shù)時，突然出現(xiàn)面色蒼白、出汗、頭暈、胸悶，體檢血壓80/50mmHg，心率40/min。

　　1.最可能的診斷是(　　)。

　　A.漏吸 B.子宮穿孔 C.人工流產(chǎn)綜合征 D.羊水栓塞 E.仰臥位低血壓綜合征

　　【答案】

　　C

　　【解析】

　　人工流產(chǎn)綜合征指受術(shù)者在人工流產(chǎn)術(shù)中或結(jié)束時，出現(xiàn)心動過緩，心律失常，血壓下降，面色蒼白，出汗，頭暈，胸悶，甚至發(fā)生暈厥和抽搐。綜合題目所述表現(xiàn)，本題選C。

　　2.恰當(dāng)?shù)奶幚硎?　　)。

　　A.超聲監(jiān)護(hù)下繼續(xù)人工流產(chǎn)操作 B.靜脈注射阿托品0.5mg C.改行鉗刮術(shù) D.肌內(nèi)注射縮宮素20U E.立刻行剖腹探查

　　【答案】

　　B

　　【解析】

　　術(shù)前應(yīng)予以精神安慰，操作力求輕柔。術(shù)前宮頸管內(nèi)放置利多卡因棉簽可能預(yù)防其發(fā)生。一旦出現(xiàn)心率減慢，靜脈注射阿托品0.5～1mg。

　　11.(共用題目)

　　40歲經(jīng)產(chǎn)婦，近2年痛經(jīng)并逐漸加重，伴經(jīng)量增多及經(jīng)期延長，屆時需服強(qiáng)鎮(zhèn)痛藥。婦科檢查：子宮均勻增大如孕8周，質(zhì)硬，有壓痛，經(jīng)期壓痛明顯。

　　1.本例確診后的處置應(yīng)選擇(　　)。

　　A.鎮(zhèn)痛藥物治療 B.性激素治療 C.化學(xué)藥物治療 D.手術(shù)治療 E.放射治療

　　【答案】

　　D

　　【解析】

　　子宮肌腺病多發(fā)生于40歲以上的婦女，臨床表現(xiàn)為經(jīng)量增加、經(jīng)期延長、進(jìn)行性痛經(jīng)，查體可見子宮均勻增大，質(zhì)硬而有壓痛：患者的臨床變表現(xiàn)符合子宮肌腺病，對于子宮肌腺病的治療，癥狀嚴(yán)重、年齡偏大、無生育要求或藥物治療無效者可采用全子宮切除，患者為經(jīng)產(chǎn)婦，癥狀重，需強(qiáng)鎮(zhèn)痛藥，故可手術(shù)治療。

　　2.痛經(jīng)逐漸加重的原因最可能是(　　)。

　　A.功能性痛經(jīng) B.子宮腺肌病 C.子宮內(nèi)膜結(jié)核 D.子宮內(nèi)膜癌 E.子宮黏膜下肌瘤

　　【答案】

　　B

　　【解析】

　　子宮肌腺病多發(fā)生于40歲以上的婦女，臨床表現(xiàn)為經(jīng)量增加、經(jīng)期延長、進(jìn)行性痛經(jīng)，查體可見子宮均勻增大，質(zhì)硬而有壓痛。痛經(jīng)逐漸加重的原因為異位的子宮內(nèi)膜脫落出血引起�；颊叩陌Y狀不符合功能性痛經(jīng)、子宮內(nèi)膜結(jié)核、子宮內(nèi)膜癌及子宮黏膜下肌瘤。