二、A2型題

　　每一道考題是以一個小案例出現(xiàn)的，其下面都有A、B、C、D、E五個備選答案。請從中選擇一個最佳答案，并在答題卡上將相應題號的相應字母所屬的方框涂黑。

　　1.女性，19歲，學生。近1年來經(jīng)常腦內(nèi)反復思考問題，如做數(shù)學題時，反復核對答案，明知不對，但又無法控制，最可能的診斷是(　　)。

　　A.神經(jīng)衰弱 B.焦慮癥 C.癔癥 D.強迫癥 E.精神分裂癥

　　【答案】

　　D

　　【解析】

　　強迫癥是以強迫觀念和強迫動作為主要表現(xiàn)的一種神經(jīng)癥。1/3強迫癥患者病前具有一定程度的強迫人格，其特征為拘謹、猶豫、節(jié)儉、謹慎細心、過分注意細節(jié)、好思索、要求十全十美，但又過于刻板和缺乏靈活性等。凡能造成長期思想緊張、焦慮不安的社會心理因素或帶來沉重精神打擊的意外事故均可以是強迫癥的誘發(fā)因素。①強迫觀念：包括強迫聯(lián)想、強迫回憶、強迫疑慮及強迫性窮思竭慮;②強迫動作：包括強迫洗滌、強迫檢查、強迫計數(shù)、強迫儀式動作;③強迫意向。本題中患者表現(xiàn)為強迫動作中的強迫檢查，故可能診斷為強迫癥。

　　2.中指離斷傷患者，再植術(shù)后10h，發(fā)現(xiàn)患指蒼白，皮溫低于健側(cè)3℃，經(jīng)解除包扎，解痙藥物等處理，不見好轉(zhuǎn)，此時應采取(　　)。

　　A.抬高患肢，保溫 B.臂叢神經(jīng)阻滯麻醉 C.應用抗凝溶栓藥物 D.立即手術(shù)探查吻合的血管情況 E.繼續(xù)觀察

　　【答案】

　　D

　　【解析】

　　沒有試題分析

　　3.

　　30歲，男性腹水病人，腹壁稍緊張，輕壓痛，肝脾未觸及，無頸靜脈怒張，心界不大，心率90/min，律齊，無雜音，血壓15/9kPa，呼吸音正常，HB為100g/L，白細胞9.8×109/L。中性70%，GPT能

　　50U，血總蛋白52g/L，清/球蛋白23/30，腹水常規(guī)：淺黃色比重1.018，Revalta(+)，細胞數(shù)為560×106/L，淋巴細胞74%，診斷最大可能是(　　)。)

　　A.肝硬化并肝癌 B.肝硬化并結(jié)核性腹膜炎 C.肝硬化并自發(fā)性腹膜炎 D.原發(fā)性肝臟腹膜轉(zhuǎn)移 E.腹膜惡性腫瘤

　　【答案】

　　B

　　【解析】

　　沒有試題分析

　　4.女性，32歲，陣發(fā)性上腹痛2年，夜間加重，疼痛有季節(jié)性，冬季明顯，有反酸，為進一步確診，首選的檢查方法是(　　)。

　　A.X線鋇劑檢查 B.CT檢查 C.胃液細胞學檢查 D.胃液分析 E.B超

　　【答案】

　　A

　　【解析】

　　陣發(fā)性上腹痛，夜間加重，疼痛有季節(jié)性，有反酸，考慮為十二指腸潰瘍，因此，首選檢查為X線鋇劑檢查。X線鋇劑檢查是消化性潰瘍診斷的重要方法之一。特別是鋇氣雙重對比造影及十二指腸低張造影術(shù)的應用，進一步提高了診斷的準確性。

　　5.

　　男性，25歲，發(fā)熱，牙齦出血，皮膚瘀斑5天，胸骨壓痛明顯，肝脾肋下觸及。血紅蛋白70g/L，白細胞50×109/L，血小板20×109/L，骨髓：原始細胞0.90，POX(-)，PAS陽性呈粗顆柱狀，非特異性酯酶陰性，血清溶菌酶正常，診斷為(　　)。包

　　A.急性粒細胞白細胞 B.急性早幼粒細胞白血病 C.急性單核細胞白血病 D.急性淋巴細胞白血病 E.急性紅白血病

　　【答案】

　　D

　　【解析】

　　沒有試題分析

　　6.女性，18歲。低熱，腹痛、腹瀉伴腹脹2個月。體查：腹壁揉面感，腹部移動性濁音陽性。腹水為滲出液。為明確診斷，下列檢查最有價值的是(　　)。

　　A.血培養(yǎng) B.結(jié)核菌素試驗 C.腹膜活檢 D.腹水細菌培養(yǎng) E.血沉

　　【答案】

　　C

　　【解析】

　　病例特點：①青年女性;②有不明原因的低熱：⑤伴有腹痛、腹瀉、腹脹，腹水征(+)、腹壁揉面感;④腹水為滲出液性質(zhì)。腹壁揉面感為結(jié)核性腹膜炎的特征性體征之一�；颊咦钣锌赡苁墙Y(jié)核性腹膜炎。下一步做腹腔鏡檢查及活檢，有確診價值。

　　7.男性，40歲。因肥胖、頭暈、無力2年半入院，查體：BP180/120mmHg，身高170cm，體重85kg，BMI

　　29.4，向心性肥胖，滿月臉，多血質(zhì)，“水牛背”，皮膚有痤瘡，腹壁有粗大紫紋，對確定診斷最有意義的檢查結(jié)果是(　　)。

　　A.血促腎上腺皮質(zhì)激素水平增高 B.血漿皮質(zhì)醇水平增高 C.尿促腎上腺皮質(zhì)激素水平增高 D.尿游離皮質(zhì)醇增高 E.小劑量地塞米松抑制試驗尿皮質(zhì)醇量不受抑制

　　【答案】

　　E

　　【解析】

　　沒有試題分析

　　8.

　　建筑工人，從高處墜落，腰背挫傷，雙下肢弛緩癱瘓，來院急診。檢查見腰椎不能活動，雙側(cè)腹股溝以下感覺、運動及反射消失。X線顯示T12椎體壓縮性骨折。入院后2h其雙下肢功能遙漸恢復。該患者的脊髓傷可能是(　　)。為

　　A.脊髓震蕩 B.脊髓出血 C.脊髓水腫 D.脊髓受壓 E.馬尾損傷

　　【答案】

　　A

　　【解析】

　　患者高墜傷，腰背挫傷，雙下肢弛緩癱瘓，入院后2h其雙下肢功能逐漸恢復。脊髓遭受強烈震蕩后損傷平面以下感覺、運動、括約肌功能及反射全部消失，數(shù)分鐘或數(shù)小時內(nèi)完全恢復，最有可能的診斷為脊髓震蕩。脊髓出血、脊髓水腫、脊髓受壓不會很快自發(fā)緩解。馬尾神經(jīng)損傷見于第2腰椎以下骨折脫位。

　　9.

　　男性，38歲，上腹疼痛6年。餐前痛、伴反酸，近日疼痛加重，且呈持續(xù)性向腰背部放射，有時低熱。胃腸鋇劑檢查示：十二指腸壺腹部變形;血白細胞11×109/L，中性粒細胞0.780。診斷首先考慮為(　　)。示

　　A.慢性胃炎 B.胃潰瘍 C.胃癌 D.十二指腸穿透性潰瘍 E.胃黏膜脫垂

　　【答案】

　　D

　　【解析】

　　反酸、餐前痛多見于十二指腸潰瘍，胃腸鋇劑檢查十二指腸球部變形進一步提示十二指腸潰瘍。持續(xù)性向腰背部放射提示可能已出現(xiàn)穿透性潰瘍。穿透性潰瘍指潰瘍穿孔至并受阻于毗鄰實質(zhì)性器官如肝、胰、脾等。

　　10.

　　女性，35歲，支氣管哮喘重度發(fā)作2d，使用氨茶堿、沙丁胺醇、大劑量激素治療無效。體檢：呼吸淺快，口唇發(fā)紺，神志不清，雙肺哮鳴音較弱，血氣分析：PaO250mmHg，PaCO270mmHg。進一步救治措施應為(　　)。男

　　A.靜脈推注地塞米松 B.給予高濃度吸氧 C.靜脈滴注5%碳酸氫鈉 D.聯(lián)合應用抗生素靜脈滴注 E.氣管插管，正壓機械通氣

　　【答案】

　　E

　　【解析】

　　重度或者危重度哮喘發(fā)作時，經(jīng)氧療，應用糖皮質(zhì)激素、8受體激動藥等藥物治療后，病情持續(xù)惡化者，應及時采用輔助機械通氣治療。其指證包括：神智改變，呼吸肌疲勞等。可以先使用鼻面罩等非創(chuàng)傷性通氣方式，若無效，應及早插管機械通氣。并適當使用呼氣末正壓通氣，可以減少呼吸肌疲勞，減輕氧耗，清除呼吸道分泌物。

　　11.

　　患者，男性，65歲，吸煙40余年，慢性咳嗽，咳痰20余年。近2年來勞累時有氣急。查體：兩肺呼吸音減弱，肺下界下移，兩肺底有細小濕啰音。最可能的診斷是(　　)。，

　　A.大葉性肺炎 B.肺氣腫 C.胸腔積液 D.支氣管哮喘 E.氣胸

　　【答案】

　　B

　　【解析】

　　該患者有漫長的吸煙史，加上臨床表現(xiàn)(慢性咳嗽、咳痰、逐漸加重的氣促)、肺部體征提示慢性支氣管炎、肺氣腫的可能性最大。而選項A，大葉性肺炎一般起病急、寒戰(zhàn)、高熱、胸痛、咳嗽、咳鐵銹色痰。選項C，胸腔積液胸部叩診呈實音。選項D，支氣管哮喘常表現(xiàn)為反復喘息、呼氣性呼吸困難。選項E，氣胸常有突發(fā)的呼吸困難，伴明顯胸痛、發(fā)紺，聽診時患側(cè)肺呼吸音減弱、消失，叩診鼓音。

　　12.女性，26歲，半年來無原因認為同事指桑罵槐地議論她，街上行人的舉動及電視內(nèi)容都針對她。為之心情煩躁，不敢上班。該病人的精神癥狀最可能是(　　)。

　　A.被害妄想 B.情感脆弱 C.影響妄想 D.關(guān)系妄想 E.焦慮

　　【答案】

　　D

　　【解析】

　　關(guān)系妄想——把一些無關(guān)自己的事和人，同自己聯(lián)系起來。認為別人是針對自己做某事、說某些話。已經(jīng)發(fā)生的某些事、出現(xiàn)的某些現(xiàn)象是和自己相關(guān)的，能影響自己。自己能影響別人。有的病友，把電視里的節(jié)目內(nèi)容，認為和自己互動。

　　13.

　　男性，12歲，昨晚進食海鮮，今晨開始畏寒、發(fā)熱、腹痛，以左下腹為甚，腹瀉伴明顯里急后重，大便8次，初為稀便，繼之為黏液膿血便。此病例的診斷為(　　)。

　　A.急性細菌性痢疾輕型(不典型) B.急性細菌性痢疾普通型(典型) C.急性細菌性痢疾中毒型 D.慢性遷延性細菌性痢疾 E.急性胃腸炎

　　【答案】

　　B

　　【解析】

　　輕型細菌性痢疾，糞便有黏液但無膿血，可排除A項;中毒型是有嚴重的膿毒血癥、休克和中毒性腦病為主要表現(xiàn)，可排除C項;慢性型是指細菌性痢疾病史超過2個月而未愈者，可排除D項：急性胃腸炎一般無里急后重的表現(xiàn)，一般是先吐后瀉，也可排除E項。普通型(典型)細菌性痢疾的特點是：起病急，高熱伴畏寒、寒戰(zhàn)，繼之出現(xiàn)腹痛、腹瀉和里急后重，大便每口10多次到數(shù)十次，量少，失水不明顯開始為稀便，可迅速轉(zhuǎn)為黏液膿血便。

　　14.幽門梗阻病人嘔吐10d，血壓90/75mmHg，血鉀3.1mmol/L，pH7.5，應診斷為(　　)。

　　A.呼吸性酸中毒 B.呼吸性堿中毒 C.代謝性酸中毒 D.代謝性堿中毒 E.代謝性酸中毒合并呼吸性酸中毒

　　【答案】

　　D

　　【解析】

　　幽門梗阻病人嘔吐導致胃液喪失過多，這是外科病人發(fā)生代謝性堿中毒的最常見原因。此患者血鉀3.1mmol/L(<3.5mmol/L)，pH7.5(>7.45)，屬于低鉀性代謝性堿中毒，選項D正確。患者無過度通氣，選項E錯誤。

　　15.男性，35歲。因服吲哚美辛數(shù)片后覺胃痛，今晨嘔咖啡樣胃內(nèi)容物400ml來診。既往無胃病史。首選的檢查是(　　)。

　　A.血清胃泌素測定 B.B超檢查 C.X線胃腸鋇劑 D.急診胃鏡檢查 E.胃液分析

　　【答案】

　　D

　　【解析】

　　急性胃炎的確診有賴于急診胃鏡檢查。般應在大出血后24～48h進行。胃鏡檢查是目前診斷食管、胃和十二指B超等都不能替代它。

　　16.男性，18歲，近1年來對家人親友變得冷淡，不去上學，不洗澡，不主動更換衣服，對與自己有關(guān)的各種事情表現(xiàn)得無動于衷。最可能的診斷是(　　)。

　　A.人格障礙 B.精神分裂癥 C.抑郁癥 D.恐懼癥 E.創(chuàng)傷后應激障礙

　　【答案】

　　B

　　【解析】

　　精神分裂癥是一組病因未明的常見精神疾病，多起病于青壯年，常有感知、思維、情感、行為等方面的障礙和精神話動的不協(xié)調(diào)，病程遷延，�？砂l(fā)展為精神活動衰退等特征。精神分裂癥的主要癥狀和表現(xiàn)有以下幾方面。①幻覺：幻想自己是超級巨人;表現(xiàn)為極其自大，日空一切，橫行霸道，與自身的現(xiàn)實情況完全不符。②妄想：妄想制造出一個超級巨人：表現(xiàn)為對研制機器人、對人類的精神控制技術(shù)等極度熱衷。③思維障礙：邏輯缺陷，常有前言不搭后語、所替非所問等常人難以理解的表述，極度的默自我為中心，其他人都被認為是利用的對象;偏執(zhí)、頑固。④情感障礙：殘忍、冷漠、虛偽、惡毒、嫉妒等，對人對事與常人的反應完全不同，但會偽裝。沒有愛的能力，只有占有欲。⑤行為障礙：常有轍烈的傷人毀物和破壞一切特別是美好事物的沖動，具有爆發(fā)性和嚴重性。本題中患者冷淡，不去上學，不洗澡，不主動更換衣服，對與自己有關(guān)的各種事情表現(xiàn)得無動于衷。存在情感障礙，故考慮診斷為精神分裂癥。

　　17.

　　男性，58歲，患肝炎已10余年，因無力、食欲缺乏、腹脹20D診斷為肝炎后肝硬化(失代償期)入院。肝功能試驗顯著異常，其中清蛋白降低，球蛋白增高，清蛋白，球蛋白比例倒置。為治療低蛋白血癥，首選的血液制品是(　　)。l

　　A.全血 B.新鮮冰凍血漿 C.普通冰凍血漿 D.冷沉淀 E.清蛋白

　　【答案】

　　E

　　【解析】

　　肝硬化患者肝臟合成清蛋白的功能減退，加之患者食欲缺乏，故而蛋白質(zhì)攝取不足，腸道淤血致消化吸收障礙更加重蛋白質(zhì)的吸收減少。同時肝硬化患者常有肝門脈高壓癥，大量腹水也損失很多清蛋白。故應首選清蛋白輸注治療。

　　18.男性，23歲。間斷膿血便2年，大便成形或糊狀，每日1～3次，有時里急后重，抗生素治療無效。最可能的診斷是(　　)。

　　A.潰瘍性結(jié)腸炎 B.Crohn病 C.慢性細菌性痢疾 D.腸結(jié)核 E.阿米巴腸炎

　　【答案】

　　A

　　【解析】

　　腹瀉見于絕大多數(shù)潰瘍性結(jié)腸炎患者，黏液血便是本病活動期的重要表現(xiàn)。大便次數(shù)及便血的程度反映病情輕重，輕者每日排便2～4次，便血輕或無：重者每日10次以上，膿血顯見。糞質(zhì)多為糊狀，重可至稀水樣。抗生素治療對一般病例無效。

　　19.患者，55歲女性，右手拇指晨起僵硬伴疼痛6個月，近2周出現(xiàn)該處的腫脹及活動受限，被動活動患指可出現(xiàn)伴疼痛的彈響。臨床診斷最可能是(　　)。

　　A.類風濕關(guān)節(jié)炎 B.關(guān)節(jié)內(nèi)游離體 C.骨關(guān)節(jié)炎 D.風濕性關(guān)節(jié)炎 E.狹窄性腱鞘炎

　　【答案】

　　E

　　【解析】

　　患者老年女性，緩慢起病，右手拇指晨起僵硬伴疼痛，近2周出現(xiàn)該處的腫脹及活動受限，被動活動患指可出現(xiàn)伴疼痛的彈響，首先考慮診斷拇長屈肌腱鞘炎(彈響拇)。關(guān)節(jié)內(nèi)游離體見于骨關(guān)節(jié)炎，好發(fā)于負重較大的膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)、脊柱及手指關(guān)節(jié)等部位，手指表現(xiàn)為有摩擦音、Heberden結(jié)節(jié)(遠側(cè)指問關(guān)節(jié)側(cè)方增粗)。類風濕關(guān)節(jié)炎、風濕性關(guān)節(jié)炎都不會有關(guān)節(jié)彈響。

　　20.

　　患者，女，56歲，10d來咳嗽、發(fā)熱38℃，自服感冒藥不見好轉(zhuǎn)，黃痰遙漸增多，痰量30～50ml/d，偶爾有膿血痰。白細胞19×109/L;X線胸片見右肺有大片模糊陰影，其中有一帶液平面的薄壁空洞。門診首先考慮(　　)。脹

　　A.肺結(jié)核 B.中央型肺璃 C.支氣管肺炎 D.肺膿腫 E.周圍型肺癌

　　【答案】

　　D

　　【解析】

　　肺膿腫的X線特點為大片濃密模糊浸潤陰影，邊緣不清，或為團片狀濃密陰影，分布在一個或數(shù)個肺段。在肺組織壞死、肺膿腫形成后，膿液經(jīng)支氣管排出，膿腔出現(xiàn)圓形透亮區(qū)及液平面，其四周被濃密炎癥浸潤所環(huán)繞。患者咳大量膿痰，白細胞增高，X線特征符合肺膿腫，故該患者首先考慮肺膿腫。

　　21.60歲男性，活動中突感眩暈，枕部疼痛、嘔吐，步態(tài)不穩(wěn)，20min后昏迷，呼吸節(jié)律不整，診斷腦出血，其部位是(　　)。

　　A.腦顳葉 B.基底節(jié) C.腦室 D.腦橋 E.小腦

　　【答案】

　　E

　　22.

　　男性，32歲，發(fā)現(xiàn)血壓增高3年。近1年血壓持續(xù)為170～200/130～140mmHg，近1周頭痛、視物模糊。眼底檢查發(fā)現(xiàn)視盤水腫，最可能的診斷為(　　)。者

　　A.急性視盤病變 B.腦出血 C.惡性高血壓 D.腦梗死 E.高血壓腦病

　　【答案】

　　C

　　【解析】

　　惡性高血壓是指血壓顯著升高(常用標準是舒張壓超過140mmHg，但也有其他標準)。并伴有血管損害的綜合征，血管損害可表現(xiàn)為視網(wǎng)膜出血、滲出和視盤水腫。根據(jù)本題患者的臨床表現(xiàn)，可判斷其為惡性高血壓。

　　23.一產(chǎn)婦分娩時產(chǎn)道出血400ml，血壓100/65mmHg，Hb

　　110g/L。因平時身體虛弱，其家屬要求輸血以補充營養(yǎng)和加快恢復體力，此時正確的處理是(　　)。

　　A.輸注全血2U B.輸注紅細胞懸液2U C.輸注新鮮冰凍血漿400ml D.加強飲食營養(yǎng)，但不輸注任何血液制品 E.輸注人血清蛋白

　　【答案】

　　D

　　【解析】

　　輸血的適應證有：大量失血、貧血或低蛋白血癥、重型感染、凝血異常，此產(chǎn)婦失血量400ml，低于總血量的10%(500ml)，可以通過自身調(diào)節(jié)得到代償，而又不符合輸血的適應證，不需輸血。

　　24.

　　男性，38歲，1個月來乏力、食欲差，左上腹脹痛。查體：肝肋下3cm，脾肋下10cm，血紅蛋白70g/L，白細胞260×109/L，血小板210×109/L，白細胞分類：中性粗細胞及晚幼粒細胞為主，中性粒細胞堿性磷酸酶活性減低，首選治療(　　)。浸

　　A.羥基脲 B.三代頭孢菌素 C.脾切除 D.DA方案 E.保肝治療

　　【答案】

　　A

　　【解析】

　　慢性粒細胞性白血病的治療，患者慢性病程，脾大癥狀非常突出，白細胞增高明顯，紅系細胞減少，應診斷為慢性粒細胞白血病。羥基脲為周期特異性抑制DNA臺成的藥物，起效快，但持續(xù)時間較短。不良反應較少，與烷化劑無交叉耐藥性，為當前慢性粒細胞性白血病化療首選藥物。

　　25.

　　男性，60歲，因急性心肌梗死收入院。住院第2天心尖部出現(xiàn)2/6～3/6級粗糙的收縮期雜音，間斷伴喀喇音，經(jīng)抗缺血治療后心臟雜音消失。該患者最可能的診斷是(　　)。歲

　　A.心臟乳頭肌功能失調(diào) B.心臟乳頭肌斷裂 C.心臟游離壁破裂 D.心臟二尖瓣穿孔 E.心室膨脹瘤

　　【答案】

　　A

　　【解析】

　　急性心肌梗死患者可因左心室代償性擴張或二尖瓣乳頭肌梗死導致乳頭肌(主要為二尖瓣乳頭肌)缺血、壞死等而收縮無力或斷裂，造成二尖瓣關(guān)閉不全，心尖區(qū)有響亮的吹風樣收縮期雜音，并易引起心力衰竭�；颊邽榧毙孕募」Ｋ啦∪�，心尖部出現(xiàn)2/6～3/6級粗糙的收縮期雜音，間斷伴喀喇音，抗缺血治療雜音消失，故可排除乳頭肌斷裂。所以患者最可能診斷是乳頭肌功能失調(diào)。

　　26.

　　患者，男性，40歲，發(fā)熱伴鼻出血1周。檢查牙齦腫脹，肝脾輕度增大;血紅蛋白40g/L，白細胞6.0×109/L，血小板15×109/L，骨髓象原始細胞占60%，過氧化酶染色陽性，非特異性酯酶陽性，陽性反應可被氟化鈉抑制，應診斷為(　　)。：

　　A.急性粒細胞性白血病 B.急性早幼粒細胞白血病 C.急性淋巴細胞性白血病 D.急性紅白血病 E.急性單核細胞性白血病

　　【答案】

　　E

　　【解析】

　　患者有感染、出血、貧血、肝脾大以及骨髓中異常的原始細胞大量增殖，符合急性白血病的診斷標準。根據(jù)過氧化酶染色陽性，非特異性酯酶陽性，陽性反應可被氟化鈉抑制，可診斷急性單核細胞性白血病。

　　27.

　　男性，32歲，系復發(fā)性甲亢摘人，現(xiàn)藥物治療6個月，F(xiàn)T3，F(xiàn)T4正常，甲狀腺Ⅱ度腫大，TSAB滴度仍高，且較前無明顯下降，下一步的治療應選擇(　　)。

　　A.加大抗甲狀腺藥物劑量 B.減少抗甲狀腺藥物劑量 C.繼續(xù)目前治療 D.手術(shù)治療 E.除原治療外，加免疫抑制藥

　　【答案】

　　D

　　28.

　　男性，50歲。因腎病綜合征入院做腎活檢，病理顯示膜性腎病。治療過程中突然出現(xiàn)雙側(cè)腎區(qū)疼痛，尿量減少，低熱，蛋白尿顯著增多伴肉眼血尿，下肢水腫加重，腎功能較前稍有減退。B超示雙腎大小較前有所增大。此時最可能的原因是(　　)。的

　　A.伴發(fā)腎石癥 B.原有膜性腎病加重 C.伴發(fā)泌尿系腫瘤 D.腎靜脈血栓形成 E.泌尿系結(jié)核病

　　【答案】

　　D

　　【解析】

　　腎病綜合征患者由于促凝因子增加，而抗凝和纖溶機制受損，以及靜脈淤血、高脂血癥、低蛋白血癥、血液濃縮、激素和利尿藥的使用等因素，血液處于高凝狀態(tài)。故腎病綜合征容易發(fā)生血栓及栓塞并發(fā)癥，其中以腎靜脈血栓最為常見。本病突然出現(xiàn)雙側(cè)腎臟病變，應考慮腎前血管病變，加之水腫加重，雙腎增大，所以腎靜脈血栓最有可能。

　　29.

　　患者，男，30歲，惠甲狀腺功能亢進癥，突然出現(xiàn)雙下肢不能動。檢查：雙下肢膝腱反射戰(zhàn)退，無肌萎縮。血鉀測定23mmol/L，你認為最可能是下列哪種情況?(　　)板

　　A.慢性甲亢性肌病 B.周期性癱瘓 C.周圍神經(jīng)炎 D.重癥肌無力 E.癔癥

　　【答案】

　　B

　　【解析】

　　周期性癱瘓：多見于青年男性，發(fā)病誘因多為過度勞累、飽餐、寒冷等。多在夜間發(fā)病，呈四肢弛緩性癱瘓，很少侵犯呼吸肌。多數(shù)周期性癱瘓原因不明，部分患者有家族史。伴發(fā)甲狀腺功能亢進、腎病或其他代謝性疾病的則為繼發(fā)性閣期性癱瘓。發(fā)作時血鉀降低，但屎鉀不多，可能由于鉀轉(zhuǎn)移至肝及肌細胞內(nèi)所致。患者為青年男性，有甲狀腺功能亢進病史，發(fā)病時出現(xiàn)肌無力，血鉀降低，應考慮為周期性癱瘓。

　　30.

　　女性，34歲，上腹部疼痛3D，右下腹疼痛12h，體溫37.8℃，既往有潰瘍病史，擬診急性闌尾炎行手術(shù)探查。術(shù)中發(fā)現(xiàn)右髂窩內(nèi)有較多淡黃色渾濁液體，闌尾外觀無異常。應考慮的原發(fā)病為(　　)。劑

　　A.急性盆腔炎 B.原發(fā)性腹膜炎 C.單純性闌尾炎 D.右側(cè)輸尿管結(jié)石伴感染 E.十二指腸壺腹部(球部)潰瘍穿孔

　　【答案】

　　E

　　【解析】

　　患者為中年婦女，轉(zhuǎn)移性右下腹痛。典型的闌尾炎，腹痛表現(xiàn)為先出現(xiàn)上腹部疼痛，數(shù)小時(6～8h)后轉(zhuǎn)移到右下腹麥氏點。該患者上腹部疼痛3d，既往有潰瘍病史，術(shù)中見右髂窩內(nèi)有較多淡黃色渾濁液體、闌尾外觀無異常，考慮為胃十二指腸潰瘍穿孔，胃內(nèi)容物經(jīng)有結(jié)腸旁溝流至右下腹。故答案選E。其他都不會表現(xiàn)為轉(zhuǎn)移性右下腹痛

　　31.女性，10歲，診斷為重癥心肌炎，心臟聽診可能出現(xiàn)的特征性體征是(　　)。

　　A.開瓣音 B.S2固定分裂 C.鐘擺律 D.S1增強 E.P2增強

　　【答案】

　　C

　　【解析】

　　鐘擺律為心尖部第一心音性質(zhì)改變，音調(diào)類似第二心音，心率快，心室收縮與舒張時間幾乎相等，兩個心音強弱相等，間隔均勻，有如鐘擺的“嘀嗒”聲音，故稱鐘擺律。若同時有心動過速，心率120/min以上，酷似胎兒心音稱為胎心律。主要由于心肌有嚴重病變，心肌收縮無力，第一心音的低鈍性音調(diào)改變而似第二心音，常見于心肌炎、急性心肌梗死等。

　　32.

　　患者，老年男性，因咳嗽，咳黃痰3d就診。查體發(fā)現(xiàn)主動脈瓣區(qū)粗糙的收縮期雜音。超聲心動圖示主動脈瓣狹窄，左心室射血分數(shù)55%，心電圖檢查正常。請問對該患者哪一項處置方法不恰當(　　)。周

　　A.抗生素 B.化痰藥物 C.血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥 D.定期做超聲心動圖 E.胸部X線檢查

　　【答案】

　　C

　　【解析】

　　血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥(ACEI)類藥物有明顯的降壓作用，患者本身就主動脈瓣狹窄，使用ACEI類藥物有收縮壓降低而暈厥的危險。且ACEI類藥物有干咳的不良反應，使用ACEI類藥物可加重患者咳嗽癥狀。故該患者應用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥不恰當。

　　33.女性，48歲，發(fā)熱伴對稱性多關(guān)節(jié)腫痛，晨僵3個月，查ANA低滴度陽性，RF(+)和IgG補體升高，最可能的診斷是(　　)。

　　A.多肌炎 B.系統(tǒng)性紅斑狼瘡 C.類風濕關(guān)節(jié)炎 D.干燥綜合征 E.混合性結(jié)締組織病

　　【答案】

　　C

　　【解析】

　　類風濕關(guān)節(jié)炎的特點就是對稱性多關(guān)節(jié)腫痛和晨僵，以近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)等小關(guān)節(jié)為著，并可在關(guān)節(jié)隆起部與受壓部皮下出現(xiàn)無痛性結(jié)節(jié)。風濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、痛風～般無晨僵表現(xiàn)，骨性關(guān)節(jié)炎雖有晨僵，持續(xù)時間一般較短，且關(guān)節(jié)損害多見于老年人下肢關(guān)節(jié)，活動后改善。患者臨床表現(xiàn)符臺類風濕關(guān)節(jié)炎，故診斷首先考慮類風濕關(guān)節(jié)炎。

　　34.男性，28歲，查血壓160/95mmHg(21.3/12.6kPa)，Hb80g/L，尿蛋白(+)，顆粒管型2或3個/HP，BUN

　　10mmol/L，Cr220μmol/L。對該患者不宜采取(　　)。

　　A.低蛋白飲食 B.高蛋白飲食 C.低鈉飲食 D.根據(jù)尿量多少適當限水 E.低磷飲食

　　【答案】

　　B

　　【解析】

　　本病例應考慮為慢性腎衰竭早期。給予的治療，首先應限制蛋白飲食，可使血尿素氨水平下降，還有利于降低血磷和減輕酸中毒�；颊咭话愫喜⒂械外c血癥和高磷血癥，應采用低鈉、低磷飲食。并根據(jù)尿量挾定飲水量。而高蛋白飲食則會加重病情。

　　35.

　　女性，26歲，發(fā)冷發(fā)熱，輕度黃疸，脾肋下2cm，血紅蛋白76g/L，白細胞12×109/L，血小板150×109/L，Coombs試驗直接陽性，Ham試驗陰性，診斷為(　　)。數(shù)

　　A.陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿 B.陣發(fā)性寒冷性血紅蛋白尿 C.自身免疫性溶血性貧血 D.肝炎后合并繼發(fā)性貧血 E.Evans綜合征

　　【答案】

　　C

　　36.

　　男性，16歲，3D來左膝關(guān)節(jié)腫脹。自幼于外傷后易出血不止。查體：皮膚黏膜來見出血及紫癜，出血時間2min;凝血時間30min，凝血酶原時間正常，疾病分類應為(　　)�；�

　　A.纖維蛋白生成障礙 B.凝血酶生成障礙 C.血小板異常 D.凝血活酶生成障礙 E.血管壁功能異常

　　【答案】

　　B

　　【解析】

　　患者的臨床表現(xiàn)提示凝血功能障礙，關(guān)節(jié)腫脹提示關(guān)節(jié)內(nèi)出血可能。應首先考慮血友病。血友病是一組先天性凝血因子缺乏，以致凝血活酶生成障礙的出血性疾病。其中包括血友病甲(因子Ⅷ、AHG缺乏)，血友病乙(因子Ⅸ缺乏、PTC缺乏)及血發(fā)病丙(因子Xl、PTA缺乏)。血友病為性染色體攜帶，男性發(fā)病多于女性，女性多為攜帶者。血友病甲多見。血友病為凝血酶生成障礙性疾病，所以本題選B項。

　　37.男性，35歲，外傷后腰痛伴右下肢麻木1周。查體：腰部活動受限，右小腿外側(cè)感覺減退，疑有腰椎間盤突出癥，最有診斷價值的檢查方法是(　　)。

　　A.X線片 B.透視 C.CT D.核素骨掃描 E.肌電圖

　　【答案】

　　C

　　【解析】

　　患者中年男性，外傷后腰痛伴右下肢麻木1周。查體：腰部活動受限，右小腿外側(cè)感覺減退。首先考慮診斷腰椎間盤突出合并神經(jīng)根受壓(腰5神經(jīng)或骶1神經(jīng))。單純x線片、透視不能直接反映是否存在椎間盤突出。CT和MRl可顯示骨性椎管形態(tài)、黃韌帶是否增厚及椎間盤突出的方向、大小等，最有診斷價值，但必須結(jié)合臨床表現(xiàn)。核素骨掃描用于診斷腫瘤骨轉(zhuǎn)移。肌電圖對腰椎間盤突出癥的診斷沒有意義。

　　38.男性，30歲，既往有貧血，2d采突然高熱頭痛呼吸困難，尿量100ml/d，血壓12/6kPa，血紅蛋白40g/L，網(wǎng)織紅細胞12%，TC0

　　217mmol/L，BUN14mmol/L，其診斷為(　　)。

　　A.感染中毒性休克 B.慢性腎炎急性發(fā)作 C.感染中毒性腎功能不全 D.急性溶血性貧血伴腎功能不全 E.以上均不可能

　　【答案】

　　D

　　39.

　　男性，50歲。被發(fā)現(xiàn)昏倒在煤氣熱水器浴室內(nèi)。查體：淺昏迷，血壓160/90mmHg，口唇櫻紅色，四肢無癱瘓，尿糖(++)，尿酮體(-)，最可能的診斷是(　　)。管

　　A.腦出血 B.腦梗死 C.急性心肌梗死 D.急性一氧化碳中毒 E.糖尿病酮癥酸中毒

　　【答案】

　　D

　　【解析】

　　患者有煤氣的接觸史，口唇呈櫻桃紅色，有中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害的表現(xiàn)，首先應該考慮急性一氧化碳中毒。腦出血的患者一般有肢體活動障礙的表現(xiàn);急性心肌梗死患者血壓多下降，嘴唇不會呈櫻桃紅色：糖尿病酮癥酸中毒的患者尿酮體多為陽性的，因此可排除A、B、C、E選項。

　　40.

　　女性，32歲。雙腕和膝關(guān)節(jié)疼痛，伴高熱2個月。曾有癲癇樣發(fā)作1次。心臟超聲檢查示中等量心包積液;X線胸片示右側(cè)少量胸腔積液。血常規(guī)檢查Hb、WBC和血小板下降。尿蛋白(++)，多種抗生素治療無效，最可能診斷(　　)。

　　A.腎小球腎炎急性發(fā)作 B.惡性腫瘤顱內(nèi)轉(zhuǎn)移 C.系統(tǒng)性紅斑狼瘡 D.結(jié)核性胸膜炎和心包炎 E.再生障礙性貧血

　　【答案】

　　C

　　【解析】

　　患者的臨床表現(xiàn)屬于多器官受累，具有系統(tǒng)性紅斑狼瘡的診斷標準中的5項，①神經(jīng)系統(tǒng)病變：癲癇樣發(fā)作;②關(guān)節(jié)炎≥>2個;③漿膜炎：胸膜炎或心包炎：④血液系統(tǒng)異常：Hb、WBC和血小板下降;⑤腎臟病變：尿蛋白(++)，故可以考慮診斷系統(tǒng)性紅斑狼瘡。

　　41.患者，男，35歲，脛骨中1/3骨折，最容易發(fā)生的并發(fā)癥是(　　)。

　　A.胭動靜脈受壓 B.骨筋膜室綜合征 C.腓總神經(jīng)損傷 D.骨折延遲愈合 E.膝關(guān)節(jié)僵硬

　　【答案】

　　D

　　【解析】

　　脛骨干在三棱形和四邊形交界處是脛骨骨折的好發(fā)部位。由于整個脛骨均位于皮下，骨折端容易刺破皮膚，稱為開放性骨折。脛骨上1/3骨折可損傷脛后動脈，引起小腿骨筋膜室綜合征;脛骨的營養(yǎng)血管從脛骨干的上、中1/3交界處進入骨內(nèi)下行，所以脛骨中、下1/3段骨折愈合較慢，容易發(fā)生延遲愈合或不愈合。

　　42.

　　某建筑工人，從高處墜落，腰背挫傷，雙下肢弛緩癱瘓，來院急診。檢查見腰部不能活動，雙側(cè)腹股溝以下感覺，運動及反射消失。X線顯示T12椎體壓縮性骨折。入院后2h其雙下肢功能逐漸恢復。該患者的脊髓傷可能是(　　)。腦

　　A.脊髓震蕩 B.脊髓出血 C.脊髓水腫 D.脊髓受壓 E.馬尾損傷

　　【答案】

　　A

　　【解析】

　　患者高墜傷，腰背挫傷，雙下肢弛緩癱瘓，入院后2h其雙下肢功能逐漸恢復。脊髓遭受強烈震蕩后損傷平面以下感覺、運動、括約肌功能及反射全部消失，數(shù)分鐘或數(shù)小時內(nèi)完全回復，最有可能的診斷為脊髓震蕩。脊髓出血、脊髓水腫、脊髓受壓不會很快自發(fā)緩解。馬尾神經(jīng)損傷見于第2腰椎以下骨折脫位。