答案部分

　　一、A1

　　1、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 膽固醇結(jié)石形成的基礎(chǔ)為膽汁中膽固醇、膽汁酸以及卵磷脂等成分的比例失調(diào)，導(dǎo)致膽汁中的膽固醇呈過飽和狀態(tài)而發(fā)生成晶、析出、結(jié)聚、成石。

　　【該題針對“膽道疾病的解剖”知識點(diǎn)進(jìn)行考核】

　　2、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 結(jié)石分三類：膽固醇結(jié)石、膽色素結(jié)石、混合性結(jié)石。X線平片只有混合性結(jié)石顯影，前兩者不顯影。

　　【該題針對“膽道疾病的解剖”知識點(diǎn)進(jìn)行考核】

　　3、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 靜脈膽囊造影，通過X線檢查對膽囊、膽道進(jìn)行靜脈造影檢查，是將造影劑由靜脈注入，經(jīng)肝臟分泌至膽道而使其顯影的造影方法，其可了解膽道的形態(tài)、位置，以及膽道的異常情況等。因膽囊疾病最常應(yīng)用的檢查是B超，更為方便，操作安全。所以靜脈膽囊造影可多用于膽管疾病可疑者。

　　【該題針對“膽道疾病的解剖”知識點(diǎn)進(jìn)行考核】

　　4、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 膽囊三角(Calot三角)：由膽囊管、肝總管、肝臟下緣所構(gòu)成的三角區(qū);膽囊動脈、肝右動脈、副右肝管在此區(qū)穿過，是膽道手術(shù)極易發(fā)生誤傷的區(qū)域。

　　【該題針對“膽道疾病的解剖”知識點(diǎn)進(jìn)行考核】

　　5、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 膽囊的底、體、頸，頸上部呈囊性擴(kuò)大，稱Hartmann袋，膽囊結(jié)石常嵌于此處。膽囊管起始部內(nèi)壁黏膜形成螺旋狀皺襞，稱Heister瓣。膽囊三角(Calot三角)：由膽囊管、肝總管、肝臟下緣所構(gòu)成的三角區(qū);膽囊動脈、肝右動脈、副右肝管在此區(qū)穿過，是膽道手術(shù)極易發(fā)生誤傷的區(qū)域。乏特(Vater)壺腹：膽總管與主胰管在腸壁內(nèi)匯合形成一共同通道，并膨大形成膽胰壺腹。Oddi括約�。簤馗怪車�括約肌。

　　【該題針對“膽道疾病的解剖”知識點(diǎn)進(jìn)行考核】

　　6、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 膽囊的底、體、頸，頸上部呈囊性擴(kuò)大，稱Hartmann袋，膽囊結(jié)石常嵌于此處。膽囊管起始部內(nèi)壁黏膜形成螺旋狀皺襞，稱Heister瓣。膽囊三角(Calot三角)：由膽囊管、肝總管、肝臟下緣所構(gòu)成的三角區(qū);膽囊動脈、肝右動脈、副右肝管在此區(qū)穿過，是膽道手術(shù)極易發(fā)生誤傷的區(qū)域。乏特(Vater)壺腹：膽總管與主胰管在腸壁內(nèi)匯合形成一共同通道，并膨大形成膽胰壺腹。Oddi括約�。簤馗怪車�括約肌。

　　【該題針對“膽道疾病的解剖”知識點(diǎn)進(jìn)行考核】

　　7、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 膽總管的血液供應(yīng)主要來自胃十二指腸動脈的分支。膽囊動脈約85%源自肝右動脈，少部分變異者可源自肝左動脈、肝固有動脈甚至胃十二指腸動脈。正常膽囊動脈從肝右動脈發(fā)出后，從肝管后方到達(dá)膽囊頸部左緣，然后再分為深淺兩支，分別供應(yīng)深處的肝床面及淺處的游離面。

　　【該題針對“膽道疾病的解剖”知識點(diǎn)進(jìn)行考核】

　　8、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 膽囊動脈74.4%～87%起源于右肝動脈，7%～20.5%起源于肝總或肝左動脈，2.5%～3%起源于胃十二指腸動脈。

　　膽囊動脈一般位于膽囊三角內(nèi)，某些情況下，膽囊動脈可完全隱蔽在膽囊管的背側(cè)并與膽囊管后壁緊密相貼。

　　【該題針對“膽道疾病的解剖”知識點(diǎn)進(jìn)行考核】

　　9、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 Oddi括約肌由4部分構(gòu)成：膽總管括約肌、胰管括約肌、壺腹括約肌、中間纖維，膽總管括約肌和中間纖維可見于所有人，而僅1/3和1/6的人有胰管和壺腹括約肌.

　　【該題針對“膽道疾病的解剖”知識點(diǎn)進(jìn)行考核】

　　10、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 腹腔鏡膽囊切除優(yōu)于開腹膽囊住院時間短、術(shù)后疼痛輕、可早期恢復(fù)正�；顒印⒏贡趧�(chuàng)傷的并發(fā)癥少，但膽道損傷的風(fēng)險(xiǎn)性并不小。

　　【該題針對“膽囊結(jié)石”知識點(diǎn)進(jìn)行考核】

　　11、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 膽道疾病超聲診斷適應(yīng)證：膽囊結(jié)石、肝外膽管結(jié)石、肝內(nèi)膽管結(jié)石、急、慢性膽囊炎、膽囊息肉、膽囊癌、黃疸。故本題選A。

　　【該題針對“膽囊結(jié)石”知識點(diǎn)進(jìn)行考核】

　　12、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 膽囊結(jié)石的癥狀取決于結(jié)石的大小和部位，以及有無阻塞和炎癥等。有20%?40%的膽囊結(jié)石患者可終生無癥狀，稱為靜止性膽囊結(jié)石。

　　【該題針對“膽囊結(jié)石”知識點(diǎn)進(jìn)行考核】

　　13、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 ERCP是經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影的英文首寫字母

　　經(jīng)皮肝穿膽道造影(PTC)

　　BUS即B超檢查。

　　本題選A，原因：膽囊結(jié)石的診斷最簡單的就是非創(chuàng)傷性，非侵入的診斷方法超聲顯像。能夠清晰地顯示膽囊，對膽囊結(jié)石的診斷率高達(dá)95%以上，能夠發(fā)現(xiàn)直徑0.3cm以上的結(jié)石。一般認(rèn)為B超對膽囊結(jié)石的診斷優(yōu)于CT及口服膽囊造影等。所以，對懷疑有膽囊結(jié)石的病人，一般選用B超檢查，即可明確診斷。

　　【該題針對“膽囊結(jié)石”知識點(diǎn)進(jìn)行考核】

　　14、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 病情急重，并多發(fā)性膽囊結(jié)石的患者宜采取安全、創(chuàng)傷性小的腹腔鏡膽囊切除術(shù)，并行T管引流術(shù)流出膽汁。

　　【該題針對“急性膽囊炎”知識點(diǎn)進(jìn)行考核】

　　15、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 臨床診斷急性膽囊炎主要的根據(jù)是Murphy征陽性。

　　【該題針對“急性膽囊炎”知識點(diǎn)進(jìn)行考核】

　　16、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 致病菌多從腸道循膽道逆行進(jìn)入膽囊，或循血循環(huán)或淋巴途徑進(jìn)入膽囊，在膽汁流出不暢時造成感染。

　　17、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 (細(xì)菌經(jīng))腸道逆行入侵膽囊。多由細(xì)菌引起，且多有膽汁淤滯作為發(fā)病的基礎(chǔ)。淤膽時，膽汁理化狀態(tài)發(fā)生變化可刺激膽道黏膜使其抵抗力降低。主要感染的細(xì)菌為大腸桿菌、副大腸桿菌、葡萄球菌等。入侵和細(xì)菌可經(jīng)淋巴道或血道到達(dá)膽道，也可以由腸腔經(jīng)十二指腸乳頭逆行進(jìn)入膽道，后者在我國更為多見。

　　【該題針對“急性膽囊炎”知識點(diǎn)進(jìn)行考核】

　　18、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 壞疽即膽囊除了急性炎癥外，主要由于膽囊的循環(huán)障礙引起出血及膽囊組織壞死。由于膽囊壞死，囊壁穿孔，常見穿孔在膽囊底部血管分開較少的部位，穿孔后的膿性膽汁引起膽汁性腹膜炎。是少見的并發(fā)癥，死亡率高，是最嚴(yán)重的并發(fā)癥。

　　【該題針對“急性膽囊炎”知識點(diǎn)進(jìn)行考核】

　　19、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 Murphy氏征：檢查者以左手掌放在患者的右肋緣部，將拇指放在腹直肌外緣與肋弓交界處(膽囊點(diǎn))。首先以拇指用中度壓力壓迫腹壁，然后囑患者行深呼吸。深吸氣時.發(fā)炎的膽囊觸及正在加壓的大拇指，引起疼痛，患者因疼痛而突然屏氣，這就是膽囊觸痛征，又稱Murphy氏征陽性，多見于急性膽囊炎。

　　【該題針對“急性膽囊炎”知識點(diǎn)進(jìn)行考核】

　　20、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 教材描述：根據(jù)腫瘤的生長部位，膽管癌分為上段、中段、下段膽管癌。上段膽管癌又稱為肝門部位的膽管癌，占50--75%，發(fā)生率最高。所以本題選D。

　　【該題針對“膽管癌”知識點(diǎn)進(jìn)行考核】

　　21、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 庫瓦濟(jì)埃(Courvoisier)征：在胰頭癌壓迫膽總管導(dǎo)致阻塞時，發(fā)生明顯黃疸，且逐漸加深，膽囊顯著腫大，但無壓痛，稱為Courvoisier征，又稱膽總管漸進(jìn)阻塞征。在膽總管結(jié)石梗阻所致的黃疸病人中，由于膽囊也常有慢性炎癥，囊壁因纖維而皺縮，且與周圍組織粘連而失去移動性，因而有黃疸但膽囊常不腫大，稱為Courvoisier征陰性。多見于胰頭癌，膽管下段癌。

　　【該題針對“膽管癌”知識點(diǎn)進(jìn)行考核】

　　22、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 臨床表現(xiàn)為膽絞痛、發(fā)熱、寒戰(zhàn)和黃疸，即夏柯征三聯(lián)征Charcot。是膽管結(jié)石和急性膽管炎急性發(fā)作的典型癥狀。

　　【該題針對“肝外膽管結(jié)石”知識點(diǎn)進(jìn)行考核】

　　【答疑編號101548756,點(diǎn)擊提問】

　　23、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 膽總管結(jié)石梗阻膽管后既可以出現(xiàn)黃疸，其腹痛多為陣發(fā)性絞痛，是膽絞痛和黃疸最常見的原因。

　　【該題針對“肝外膽管結(jié)石”知識點(diǎn)進(jìn)行考核】

　　【答疑編號101548757,點(diǎn)擊提問】

　　24、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 Charcot三聯(lián)征是指腹部絞痛、寒戰(zhàn)發(fā)熱及黃疸，即急性化膿性膽管炎的典型癥狀，膽總管結(jié)石容易誘發(fā)膽道感染和阻塞，因此出現(xiàn)這種癥狀，而肝內(nèi)膽管結(jié)石，只是部分肝內(nèi)的膽管發(fā)生了梗阻，所以不容易出現(xiàn)Charcot三聯(lián)征。肝內(nèi)膽管也是可以阻塞膽道，引起黃疸的，并不是說只有肝外膽道阻塞才會引起黃疸。從統(tǒng)計(jì)學(xué)觀察來看，C少見。膽總管結(jié)石容易出現(xiàn)完全的梗阻，這樣相關(guān)的臨床表現(xiàn)會很重。

　　【該題針對“肝外膽管結(jié)石”知識點(diǎn)進(jìn)行考核】

　　25、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 急性梗阻性化膿性膽管炎病因最常見原因是膽管結(jié)石(76%～88.5%)，其次為膽道蛔蟲(22.6%～26.6%)和膽管狹窄(8.7%～11.0%)。膽管、壺腹部腫瘤，原發(fā)性硬化性膽管炎，膽腸吻合術(shù)后，經(jīng)T管造影或PTC術(shù)后亦可引起。

　　【該題針對“急性梗阻性化膿性膽管炎”知識點(diǎn)進(jìn)行考核】

　　26、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 急性梗阻性化膿性膽管炎，最關(guān)鍵的治療是：膽道減壓引流解除梗阻。取出結(jié)石解除梗阻和通暢引流膽道。應(yīng)邊抗休克邊手術(shù)。急性梗阻性化膿性膽管炎系膽道梗阻(最常見為膽石梗阻)使膽汁淤滯、膽管內(nèi)壓力迅速增高所致膽道急性化膿性感染。感染的菌種主要是革蘭氏陰性桿菌，其中大腸桿菌最多見。起病常急驟，突然發(fā)生劍突下或右上腹劇烈疼痛，一般呈持續(xù)性。繼而發(fā)生寒戰(zhàn)和弛張型高熱，體溫可超過40℃。常伴惡心和嘔吐。多數(shù)病人有黃疸，但黃疸的深淺與病情的嚴(yán)重性可不一致。近半數(shù)病人出現(xiàn)煩躁不安、意識障礙、昏睡乃至昏迷等中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制表現(xiàn)，同時常有血壓下降現(xiàn)象。往往提示病人已發(fā)生敗血和感染性休克，是病情危重的一種表現(xiàn)。體溫升高，脈率增快可超過120次/分，脈搏微弱，劍突下和右上腹有明顯壓痛和肌緊張。如膽囊未切除者，常可捫及腫大和有壓痛的膽囊和肝臟，白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯升高和右移，可達(dá)2～4萬/mm3，并可出現(xiàn)毒性顆粒。血清膽紅素和堿性磷酸酶值升高，并常有GPT和r-GT值增高等肝功能損害表現(xiàn)。血培養(yǎng)常有細(xì)菌生長。

　　【該題針對“急性梗阻性化膿性膽管炎”知識點(diǎn)進(jìn)行考核】

　　27、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 膽道蛔蟲一般在膽道，不在膽囊，不需要切除膽囊，故選A。膽道蛔蟲癥手術(shù)治療方法是膽道取蟲和膽道引流，術(shù)后還要驅(qū)蟲治療。

　　【該題針對“急性梗阻性化膿性膽管炎”知識點(diǎn)進(jìn)行考核】

　　28、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 梗阻性黃疸深，梗阻的情況下壓力會升高，膽管會有擴(kuò)張;

　　另外PTC主要就是用于梗阻性黃疸，可以了解梗阻部位和范圍，如果是結(jié)石引起的梗阻，還有利于了解結(jié)石數(shù)量和部位。

　　有膽管明顯擴(kuò)張，超過1.2cm的，用PTC。其他的都適用ERCP。金標(biāo)準(zhǔn)。

　　【該題針對“急性梗阻性化膿性膽管炎”知識點(diǎn)進(jìn)行考核】

　　29、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 有膽管明顯擴(kuò)張，超過1.2cm的，用PTC。

　　其他的都適用ERCP。金標(biāo)準(zhǔn)。

　　PTC更適用于有膽管擴(kuò)張者

　　【該題針對“急性梗阻性化膿性膽管炎”知識點(diǎn)進(jìn)行考核】

　　二、A2

　　1、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 膽囊結(jié)石治療原則是手術(shù)切除病變膽囊，而對于無癥狀的靜止的膽囊結(jié)石，一般可不施行手術(shù)，隨診觀察。

　　【該題針對“膽囊結(jié)石”知識點(diǎn)進(jìn)行考核】

　　2、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 教材中有如下描述：應(yīng)該強(qiáng)調(diào)，膽囊結(jié)石病人的膽汁屬于成石性膽汁，其膽囊也屬于病理性膽囊，因此，企圖保留膽囊的各種治療方法都缺乏理論基礎(chǔ);其共同的缺點(diǎn)是結(jié)石的復(fù)發(fā)率和再生率很高，應(yīng)用前途明顯受限。經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊鏡取石是先在B超引導(dǎo)下行經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺置管引流術(shù)，待1～2周后開始擴(kuò)張從皮膨脹到膽囊的肝內(nèi)竇道，并逐步增粗引流導(dǎo)管至4～5mm。約3～5周后，堅(jiān)實(shí)的竇道已經(jīng)形成。此時，即可行膽囊膽道鏡檢查及取石治療。本方法主要用于高齡及高危膽囊結(jié)石病人的取石治療。

　　【該題針對“膽囊結(jié)石”知識點(diǎn)進(jìn)行考核】

　　3、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 患者目前需要判斷有無梗阻性黃疸，需要實(shí)驗(yàn)檢查和影像學(xué)檢查證實(shí)。超聲檢查未見肝管擴(kuò)張，提示存在高位膽管梗阻或是并沒有存在梗阻。下一步檢查可選擇PTC、ERCP、MRCP。ERCP較PTC的創(chuàng)傷性小，當(dāng)無膽管擴(kuò)張時，ERCP顯示膽管的成功率高，并能了解胰腺病變對膽管的影響。選項(xiàng)中提到了MRI，但沒有指明是MRCP。MRCP對梗阻性黃疸更具有診斷價(jià)值，甚至可替代有創(chuàng)性ERCP檢查。

　　【該題針對“膽囊結(jié)石”知識點(diǎn)進(jìn)行考核】

　　4、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 患者飲酒后發(fā)作右上腹痛，Murphy征陽性，首先考慮急性膽囊炎;因此患者疼痛部位和典型的Murphy征陽性體征，因此排除急性胰腺炎。

　　【該題針對“急性膽囊炎”知識點(diǎn)進(jìn)行考核】

　　5、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 急性膽囊炎手術(shù)適應(yīng)證

　　1.發(fā)病在48~72小時以內(nèi)者。

　　2.經(jīng)非手術(shù)治療無效且病情惡化者。

　　3.有膽囊穿孔、彌漫性腹膜炎、急性化膿性膽管炎、急性壞死性胰腺炎等并發(fā)癥者。

　　【該題針對“急性膽囊炎”知識點(diǎn)進(jìn)行考核】

　　6、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 一般慢性膽囊炎急性發(fā)作，手術(shù)時切除膽囊;患者腹痛、高熱寒戰(zhàn)、黃疸，考慮合并膽總管結(jié)石，應(yīng)探查膽總管并引流。

　　【該題針對“急性膽囊炎”知識點(diǎn)進(jìn)行考核】

　　7、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 淀粉酶增高不明顯，因此不支持B。

　　急性膽囊炎不少患者在進(jìn)油膩晚餐后半夜發(fā)病，因高脂飲食能使膽囊加強(qiáng)收縮，而平臥又易于小膽石滑入并嵌頓膽囊管。主要表現(xiàn)為右上腹持續(xù)性疼痛、陣發(fā)性加劇，可向右肩背放射;常伴發(fā)熱、惡心嘔吐，但寒戰(zhàn)少見，黃疸輕。腹部檢查發(fā)現(xiàn)右上腹飽滿，膽囊區(qū)腹肌緊張、明顯壓痛、反跳痛。

　　急性胰腺炎：腹痛，為最早出現(xiàn)的癥狀，往往在暴飲暴食，或極度疲勞之后發(fā)生，多為突然發(fā)作，位于上腹正中或偏左。疼痛為持續(xù)性進(jìn)行性加重似刀割樣。疼痛向背部、脅部放射。劇烈的腹痛多系胰腺水腫或炎性滲出壓迫、刺激腹腔神經(jīng)叢。

　　惡心、嘔吐，為迷走神經(jīng)被炎性刺激的表現(xiàn)，發(fā)作頻繁，起初為進(jìn)入食物膽汁樣物，病情進(jìn)行性加重(或?yàn)槌鲅獕乃佬砸认傺?，很快即進(jìn)入腸麻痹，則吐出物為糞樣。

　　黃疸，急性水腫型胰腺炎出現(xiàn)的較少，約占1/4。黃疸的出現(xiàn)多由于：同時存在膽管結(jié)石嵌頓;膽總管開口水腫、痙攣;腫大的胰頭壓迫膽總管下端;或因病情重篤，因腹腔嚴(yán)重感染而造成肝功能損害。

　　脫水，急性胰腺炎的脫水主要因腸麻痹，嘔吐所致，這是輕型的原因。而重型胰腺炎在短短的時間內(nèi)即可出現(xiàn)嚴(yán)重的脫水及電解質(zhì)紊亂，主要原因是因后腹膜炎癥刺激，可有數(shù)千毫升液體滲入后腹膜間隙，似無形丟失。出血壞死型胰腺炎，發(fā)病后數(shù)小時至10幾小時即可呈現(xiàn)嚴(yán)重的脫水現(xiàn)象，無尿或少尿。

　　【該題針對“急性膽囊炎”知識點(diǎn)進(jìn)行考核】

　　8、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 做這個題目，我們關(guān)鍵抓住題干的右上腹廣泛壓痛，反跳痛，腹肌緊張，腸音減弱，治療后疼痛加劇，說明效果不佳，有穿孔，壞死的可能，對于這種情況一般已不能直接做切除手術(shù)，需要先膽囊造瘺，減輕癥狀，控制感染，Ⅱ期再切除膽囊。

　　【該題針對“急性膽囊炎”知識點(diǎn)進(jìn)行考核】

　　9、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 患者膽囊無腫大，提示梗阻部位在膽囊管上段，肝門部膽管癌是指發(fā)生在左、右肝管，左右肝管分叉部和肝總管上段的癌，表現(xiàn)為黃疸，肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，肝外膽管正常，膽囊空虛，肝門部占位病變。

　　【該題針對“膽管癌”知識點(diǎn)進(jìn)行考核】

　　10、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 腫大的膽囊在膈肌下，呼吸時膈肌上下運(yùn)動，從而壓迫腫大的膽囊，上下運(yùn)動。

　　【該題針對“膽管癌”知識點(diǎn)進(jìn)行考核】

　　11、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 肝門部膽管癌梗阻膽道，使膽紅素排除受阻，無法和食物殘?jiān)�融合上色，到后期大便成形因沒有膽紅、膽汁上色而呈現(xiàn)陶土樣。

　　【該題針對“膽管癌”知識點(diǎn)進(jìn)行考核】

　　12、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 題干顯示肝外膽管擴(kuò)張，提示肝外膽管有梗阻，而Courvoisier征：胰腺腫瘤或胰腺囊腫，膽管下端癌時，因膽總管阻塞，使黃疸明顯加深，肝和膽囊因膽汁淤積而腫大，膽囊�？捎|及，但無壓痛。但胰頭部無腫塊，因此只有D符合要求。

　　【該題針對“膽管癌”知識點(diǎn)進(jìn)行考核】

　　13、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 右上腹捫及6㎝×6㎝的腫塊提示占位，BUS顯示膽囊部位有一實(shí)質(zhì)性占位病變提示腫瘤可能，強(qiáng)光團(tuán)及聲影提示結(jié)石。確診后，看是否有手術(shù)的指征來決定。手術(shù)指征：反復(fù)發(fā)作引起臨床癥狀;結(jié)石導(dǎo)致急性膽囊炎或膽囊壞疽穿孔;慢性膽囊炎致膽囊無功能;結(jié)石充滿膽囊致膽囊無功能。教材在提到無癥狀性膽囊結(jié)石的處理時，描述到：少數(shù)病人患膽囊結(jié)石，但無臨床癥狀，偶然在體檢中發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石。部分病人無急性發(fā)作，只有輕微癥，如飽脹、噯氣、消化不良等。由于膽囊結(jié)石病人隨時可能發(fā)生膽絞痛、急性膽囊炎，甚至膽囊壞疽等并發(fā)癥，又由于膽囊結(jié)石與膽囊癌發(fā)病密切相關(guān)，因此，無癥狀性膽囊結(jié)石應(yīng)定期隨訪觀察，必要時擇期手術(shù)。

　　B.高位膽管癌：不能解釋題中所述的BUS顯示膽囊部位有一實(shí)質(zhì)性占位病變，并可見強(qiáng)光團(tuán)及聲影，暫不考慮B。

　　C.膽囊癌并膽囊結(jié)石：本身也可以出現(xiàn)黃疸。膽囊結(jié)石導(dǎo)致膽管阻塞，是可以引起黃疸的�？紤]為C。

　　【該題針對“膽管癌”知識點(diǎn)進(jìn)行考核】

　　14、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 尿液呈濃茶樣，提示大量結(jié)合膽紅素經(jīng)尿液排出，正常膽紅素排泄路徑受到梗阻才會有這種情況的出現(xiàn)，所以只有A是。

　　【該題針對“肝外膽管結(jié)石”知識點(diǎn)進(jìn)行考核】

　　15、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 肝外膽管結(jié)石臨床表現(xiàn)：取決于有無感染及梗阻。一般平時可無癥狀。但當(dāng)結(jié)石阻塞膽管并繼發(fā)感染時，其典型的臨床表現(xiàn)為Charcot三聯(lián)癥，即腹痛、寒戰(zhàn)高熱和黃疸。順序也要注意，痛后熱是外科病的特點(diǎn)，內(nèi)科常是熱后痛。

　　1、腹痛：發(fā)生在劍突下及右上腹部，多為絞痛，呈陣發(fā)性發(fā)作，或?yàn)槌掷m(xù)性疼痛陣發(fā)性加劇，可向右肩背部放射，常伴惡心、嘔吐。這是由于結(jié)石嵌頓于膽總管下端或壺腹部，引起膽總管平滑肌及Oddi括約肌痙攣所致。

　　2、寒戰(zhàn)高熱：膽管梗阻繼發(fā)感染后，膽管內(nèi)壓升高，感染循膽管逆行擴(kuò)散，細(xì)菌及毒素經(jīng)毛細(xì)膽管入肝竇至肝靜脈，再進(jìn)入體循環(huán)而引起全身性感染。約2/3的病人可在病程中出現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱，一般表現(xiàn)為弛張熱，體溫高者可達(dá)39～40℃。

　　3、黃疸：膽管梗阻后即可出現(xiàn)黃疸，其輕重程度，發(fā)生和持續(xù)時間取決于膽管梗阻的程度，是否并發(fā)感染，有無膽囊等因素。

　　16、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 根據(jù)中年女性無明顯誘因出現(xiàn)，右上腹陣發(fā)性絞痛，伴惡心嘔吐，體溫37℃，而Murphy征陰性排除急性膽囊炎，考慮膽管疾病，結(jié)石的可能性較大。B超為無創(chuàng)性檢查，方便易行，是肝內(nèi)膽管結(jié)石診斷的首選方法，一般估計(jì)診斷準(zhǔn)確率為50%-70%。故進(jìn)一步首選檢查應(yīng)選擇C。

　　【該題針對“肝外膽管結(jié)石”知識點(diǎn)進(jìn)行考核】

　　17、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 ERCP是經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影的英文首寫字母(EncoscopicRetrogradeCholangio-Pancreatography，ERCP)，是在內(nèi)鏡下經(jīng)十二指腸乳頭插管注入照影劑，從而逆行顯示胰膽管的造影技術(shù)，是目前公認(rèn)的診斷胰膽管疾病的金標(biāo)準(zhǔn)。

　　ERCP經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影

　　(一)適應(yīng)證

　　1.原因不明的阻塞性黃疸疑有肝外膽道梗阻者。

　　2.疑有各種膽道疾病如結(jié)石、腫瘤、硬化性膽管炎等診斷不明者。

　　3.疑有先天性膽道異常或膽囊術(shù)后癥狀再發(fā)者。

　　4.胰腺疾�。阂认倌[瘤、慢性胰腺炎、胰腺囊腫等。

　　(二)禁忌證

　　1.嚴(yán)重的心肺或腎功能不全者。

　　2.急性胰腺炎或慢性胰腺炎急性發(fā)作。

　　3.嚴(yán)重膽道感染

　　4.對碘造影劑過敏

　　PTC(經(jīng)皮肝穿刺膽道造影)

　　(一)適應(yīng)證(注：如有膽管擴(kuò)張，則優(yōu)先考慮PTC)

　�、帕私夤Ｗ栊渣S疸的梗阻原因、部位、范圍及程度。

　�、菩梃b別是肝外膽道梗阻引起的黃疸還是肝內(nèi)膽汁淤積引起的黃疸。

　�、橇私饽懙澜Y(jié)石的數(shù)量和部位。

　�、葍�(nèi)鏡逆行胰膽管造影失敗的膽道疾病。

　　⑸經(jīng)其它檢查仍不能明確診斷的膽道擴(kuò)張。

　　(二)PTC的禁忌證

　　⑴碘過敏者。

　　⑵心、肝、腎功能損害嚴(yán)重或全身情況差者。

　　⑶凝血酶原時間明顯延長，應(yīng)用維生素K無明顯改善者。

　�、燃毙阅懙栏腥菊�，應(yīng)先行經(jīng)皮肝穿刺膽道置管引流術(shù)。

　　【該題針對“急性梗阻性化膿性膽管炎”知識點(diǎn)進(jìn)行考核】

　　18、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 膽道蛔蟲病診斷要點(diǎn)：

　　1.突然發(fā)作上腹部劇烈絞痛，持續(xù)數(shù)分鐘至十幾分鐘，痛時翻滾哭叫，坐立不安，冷汗淋漓�？砂榘l(fā)熱，惡心嘔吐或吐蟲，黃疸。

　　2.疼痛時常取屈曲位，雙手按腹。劍突下或右側(cè)有壓痛，但無肌緊張和反跳痛。

　　3.B超(BUS)可顯示膽道內(nèi)蛔蟲影像。

　　【該題針對“急性梗阻性化膿性膽管炎”知識點(diǎn)進(jìn)行考核】

　　19、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 選擇題要綜合考慮，題干中胰腺炎的信息少�；颊叩呐R床表現(xiàn)考慮為急性膽道感染(急性梗阻性化膿性膽管炎)，治療原則是緊急手術(shù)，切開膽總管減壓，取出結(jié)石解除梗阻和通暢引流膽道。

　　【該題針對“急性梗阻性化膿性膽管炎”知識點(diǎn)進(jìn)行考核】

　　20、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 這個題目使用排出法做，(膽道蛔蟲可以沒有黃疸)。

　　患者是絞痛，一般提示空腔器官病變，而急性胃炎一般是隱痛，故排除，而胃潰瘍穿孔，患者不會發(fā)作后好轉(zhuǎn)，而是進(jìn)行性加重，故排除，突發(fā)劍突下痛，提示病變在上腹部，病變部位提示胃小腸，而膽囊炎腹痛在右上腹，而且急性膽囊炎的白細(xì)胞多可以增高，與題干不符合，腸套疊腹痛多在下腹部，因此排除。

　　【該題針對“急性梗阻性化膿性膽管炎”知識點(diǎn)進(jìn)行考核】

　　21、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 以下內(nèi)容請參考：

　　庫瓦濟(jì)埃(Courvoisier)征:在胰頭癌壓迫膽總管導(dǎo)致阻塞時，發(fā)生明顯黃疸，且逐漸加深，膽囊顯著腫大，但無壓痛，稱為Courvoisier征，又稱膽總管漸進(jìn)阻塞征。

　　膽囊病變所表現(xiàn)出來的一種癥狀，醫(yī)生在檢查時將左手掌平放于病人右前下胸部，左手拇指按壓在右腹直肌外緣與右肋緣交界處，讓病人緩慢深吸氣，如在吸氣過徎中因疼痛而突然停止，則為MURPHY征陽性。

　　Grey-Turner征中，急性胰腺炎時，青紫的皮膚在左側(cè)腰背部。

　　Charcot三聯(lián)征是指腹部絞痛、寒戰(zhàn)發(fā)熱及黃疸，即急性化膿性膽管炎的典型癥狀。reynolds五聯(lián)征是指在夏科三聯(lián)征的基礎(chǔ)上，同時又出現(xiàn)休克和精神癥。

　　雷諾氏綜合征以往稱為雷諾氏病和雷諾氏現(xiàn)象，是血管神經(jīng)功能紊亂所引起的肢端小動脈痙攣性疾病。以陣發(fā)性四肢肢端(主要是手指)對稱的間歇發(fā)白、紫紺和潮紅為其臨床特點(diǎn)，常為情緒激動或受寒冷所誘發(fā)。

　　三、A3/A4

　　1、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 考慮為一膽囊結(jié)石患者。

　　膽囊結(jié)石的癥狀取決于結(jié)石的大小和部位，以及有無阻塞和炎癥等。約有50%的膽囊結(jié)石病人終身無癥狀，即所謂隱性結(jié)石。較大的膽囊結(jié)石可引起中上腹或右上腹悶脹不適，噯氣和厭食油膩食物等消化不良癥狀。較小的結(jié)石每于飽餐、進(jìn)食油膩食物后，或夜間平臥后結(jié)石阻塞膽囊管而引起膽絞痛和急性膽囊炎。由于膽囊的收縮，較小的結(jié)石有可能通過膽囊管進(jìn)入膽總管而發(fā)生梗阻性黃疸，然后部分結(jié)石又可由膽道排入十二指腸，部分結(jié)石則停留在膽管內(nèi)成為繼發(fā)性膽管結(jié)石。結(jié)石亦可長期梗阻膽囊管而不發(fā)生感染，僅形成膽囊積水，此時便可觸及無明顯壓痛的腫大膽囊。膽囊結(jié)石在無感染時，一般無特殊體征或僅有右上腹輕度壓痛。但當(dāng)有急性感染時，可出現(xiàn)中上腹及右上腹壓痛、肌緊張，有時還可捫及腫大而壓痛明顯的膽囊。墨菲征常陽性。

　　【該題針對“膽囊結(jié)石”知識點(diǎn)進(jìn)行考核】

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 用排除法：本例從臨床表現(xiàn)來看應(yīng)為膽道炎癥，排除ABC;

　　但是又不符合急性化膿性膽管炎的表現(xiàn)，排除E;

　　半年數(shù)次發(fā)作性右上腹疼痛提示膽囊炎，雖經(jīng)治療未緩解，反而持續(xù)性疼痛加重，右上腹壓痛，反跳痛.腹肌緊張考慮膽囊炎進(jìn)展，炎癥滲出，引起腹膜炎，一般考慮壞疽性膽囊炎。

　　【該題針對“膽囊結(jié)石”知識點(diǎn)進(jìn)行考核】

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 結(jié)合題干描述，題中為膽囊結(jié)石，出現(xiàn)黃疸、放射痛等表現(xiàn)，故初步考慮為膽囊結(jié)石進(jìn)入膽總管并堵塞遠(yuǎn)端。

　　【該題針對“膽囊結(jié)石”知識點(diǎn)進(jìn)行考核】

　　2、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 題干中說進(jìn)行性無痛性黃疸，體重減輕應(yīng)該考慮到癌。庫瓦濟(jì)埃(Courvoisier)征：在中、下段膽管癌。壓迫膽總管導(dǎo)致阻塞時，發(fā)生明顯黃疸，且逐漸加深，膽囊顯著腫大，但無壓痛，稱為Courvoisier征，又稱膽總管漸進(jìn)阻塞征。故答案選A。

　　【該題針對“膽管癌”知識點(diǎn)進(jìn)行考核】

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 B超檢查簡便、快捷、準(zhǔn)確、花費(fèi)少，可發(fā)現(xiàn)：①肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張;②顯示膽道的梗阻部位;③梗阻的性質(zhì)。超聲檢查是梗阻性黃疸的首選檢查。

　　【該題針對“膽管癌”知識點(diǎn)進(jìn)行考核】

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 下段膽管癌：需行胰十二指腸切除或保留幽門的胰十二指腸切除術(shù)。

　　【該題針對“膽管癌”知識點(diǎn)進(jìn)行考核】

　　3、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 急性化膿性膽囊炎一般無寒戰(zhàn)高熱表現(xiàn)，如果出現(xiàn)則提示合并膽管感染，所以本題答案最恰當(dāng)?shù)氖歉瓮饽懝芙Y(jié)石并膽管炎。

　　【該題針對“肝外膽管結(jié)石”知識點(diǎn)進(jìn)行考核】

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 B超檢查可發(fā)現(xiàn)膽囊腫大，壁厚，膽石光團(tuán)及聲影，膽汁內(nèi)沉淀物，膽囊收縮不良。

　　【該題針對“肝外膽管結(jié)石”知識點(diǎn)進(jìn)行考核】

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 急性梗阻性化膿性膽管炎典型臨床表現(xiàn)夏科五聯(lián)征即在腹痛，發(fā)熱，黃疸基礎(chǔ)上出現(xiàn)休克和精神癥狀。

　　【該題針對“肝外膽管結(jié)石”知識點(diǎn)進(jìn)行考核】

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 急性梗阻性化膿性膽管炎治療原則為急診手術(shù)解除膽道梗阻。

　　【該題針對“肝外膽管結(jié)石”知識點(diǎn)進(jìn)行考核】

　　4、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 夏柯三聯(lián)征是急性化膿性膽管炎的主要表現(xiàn)，主要是由梗阻引起�；颊哂悬S疸。一般只有結(jié)石阻塞膽管才會出現(xiàn)黃疸，此題給的信息太少，所以最可能的考慮是：E.結(jié)石阻塞的繼發(fā)性膽管炎。

　　【該題針對“肝外膽管結(jié)石”知識點(diǎn)進(jìn)行考核】

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 首選應(yīng)該考慮是簡便易行又容易診斷。而最有助即最能明確診斷的檢查。

　　【該題針對“肝外膽管結(jié)石”知識點(diǎn)進(jìn)行考核】

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 膽管切開摘石術(shù)及T形管引流適應(yīng)證

　　1.已明確診斷的具有膽管內(nèi)結(jié)石或狹窄、腫瘤、蛔蟲等膽管梗死因素的梗阻性化膿性膽管炎。

　　2.術(shù)前有梗阻性黃疸病史;術(shù)中發(fā)現(xiàn)明顯肝外膽管擴(kuò)張(直徑>1.5cm)，或捫及膽管內(nèi)結(jié)石。

　　3.膽管穿刺抽出膿性膽汁。

　　4.術(shù)中膽管造影發(fā)現(xiàn)膽管內(nèi)充盈缺損或狹窄等病變。

　　【該題針對“肝外膽管結(jié)石”知識點(diǎn)進(jìn)行考核】

　　5、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 腹痛、惡寒發(fā)熱、黃疸是“夏科氏”三聯(lián)征，提示急性化膿性膽管炎。急性梗阻性化膿性膽管炎一般起病急驟，突發(fā)劍突下或右上腹部頂脹痛或絞痛，繼而寒戰(zhàn)、高熱、惡心、嘔吐。隨病程進(jìn)展會出現(xiàn)休克和精神神經(jīng)癥狀

　　治療原則是手術(shù)解除膽管梗阻，減壓膽管和引流膽道。但在疾病早期，尤如急性單純性膽管炎，病情不太嚴(yán)重時，可先采用非手術(shù)方法。約有75%左右的病人，可獲得病情穩(wěn)定和控制感染。而另25%病人，對非手術(shù)治療無效，并由單純性膽管炎發(fā)展成急性梗阻性化膿性膽管炎，應(yīng)及時改用手術(shù)治療。非手術(shù)治療包括解痙鎮(zhèn)痛和利膽藥物的應(yīng)用，其中50%硫酸鎂溶液常有較好的效果，用量為30～50ml一次服用或10ml日3次;胃腸減壓也常應(yīng)用;大劑量廣譜抗生素的聯(lián)合應(yīng)用很重要，雖在膽管梗阻時膽汁中的抗生素濃度不能達(dá)到治療所需濃度，但它能有效治療菌血癥和敗血癥，常用的抗生素有慶大霉素，氯霉素，先鋒霉素和氨卞青霉素等。最終還須根據(jù)血或膽汁細(xì)菌培養(yǎng)以及藥物敏感試驗(yàn)，再調(diào)整合適的抗生素。如有休克存在，應(yīng)積極抗休克治療。如非手術(shù)治療后12～24小時病情無明顯改善，應(yīng)即進(jìn)行手術(shù)。即使休克不易糾正，也應(yīng)爭取手術(shù)引流。對病情一開始就較嚴(yán)重，特別是黃疸較深的病例，應(yīng)及時手術(shù)。手術(shù)死亡率仍高達(dá)25～30%。手術(shù)方法應(yīng)力求簡單有效，主要是膽管切開探查和引流術(shù)。應(yīng)注意的是引流管必須放在膽管梗阻的近側(cè)，在梗阻遠(yuǎn)側(cè)的引流是無效的，病情不能得到緩解。如病情條件允許，還可切除炎癥的膽囊，待病人渡過危險(xiǎn)期后，再徹底解決膽管內(nèi)的病變。

　　3急性重型膽管炎，也就是急性梗阻性化膿性膽管炎，治療上就是切開引流。

　　【該題針對“急性梗阻性化膿性膽管炎”知識點(diǎn)進(jìn)行考核】

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 急性梗阻性化膿性膽管炎是由于膽管梗阻和細(xì)菌感染，膽管內(nèi)壓升高，肝臟膽血屏障受損，大量細(xì)菌和毒素進(jìn)入血循環(huán)，造成以肝膽系統(tǒng)病損為主，合并多器官損害的全身嚴(yán)重感染性疾病。該病的治療原則是：及時手術(shù)解除梗阻、引流膽管。故選擇膽總管切開引流減壓T管引流。其他術(shù)式那是第二步根據(jù)具體情況而定。

　　【該題針對“急性梗阻性化膿性膽管炎”知識點(diǎn)進(jìn)行考核】

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 治療原則是手術(shù)解除膽管梗阻，減壓膽管和引流膽道。但在疾病早期，尤如急性單純性膽管炎，病情不太嚴(yán)重時，可先采用非手術(shù)方法。約有75%左右的病人，可獲得病情穩(wěn)定和控制感染。而另25%病人，對非手術(shù)治療無效，并由單純性膽管炎發(fā)展成急性梗阻性化膿性膽管炎，應(yīng)及時改用手術(shù)治療。非手術(shù)治療包括解痙鎮(zhèn)痛和利膽藥物的應(yīng)用，其中50%硫酸鎂溶液常有較好的效果，用量為30～50ml一次服用或10ml日3次;胃腸減壓也常應(yīng)用;大劑量廣譜抗生素的聯(lián)合應(yīng)用很重要，雖在膽管梗阻時膽汁中的抗生素濃度不能達(dá)到治療所需濃度，但它能有效治療菌血癥和敗血癥，常用的抗生素有慶大霉素，氯霉素，先鋒霉素和氨卞青霉素等。最終還須根據(jù)血或膽汁細(xì)菌培養(yǎng)以及藥物敏感試驗(yàn)，再調(diào)整合適的抗生素。如有休克存在，應(yīng)積極抗休克治療。如非手術(shù)治療后12～24小時病情無明顯改善，應(yīng)即進(jìn)行手術(shù)。即使休克不易糾正，也應(yīng)爭取手術(shù)引流。對病情一開始就較嚴(yán)重，特別是黃疸較深的病例，應(yīng)及時手術(shù)。手術(shù)死亡率仍高達(dá)25～30%。手術(shù)方法應(yīng)力求簡單有效，主要是膽管切開探查和引流術(shù)。應(yīng)注意的是引流管必須放在膽管梗阻的近側(cè)，在梗阻遠(yuǎn)側(cè)的引流是無效的，病情不能得到緩解。如病情條件允許，還可切除炎癥的膽囊，待病人渡過危險(xiǎn)期后，再徹底解決膽管內(nèi)的病變。

　　四、B

　　1、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 A.膽囊切除術(shù)的適應(yīng)證：①膽囊有結(jié)石者;②膽囊炎反復(fù)，經(jīng)內(nèi)科治療無效者;③無功能膽囊;④誘發(fā)胰腺炎者。

　　B.膽囊造口術(shù)：膽囊造口術(shù)主要應(yīng)用于一些老年患者，一般情況差，或伴有嚴(yán)重心肺疾病、估計(jì)不能耐受切除手術(shù)者或急性期膽囊周圍解剖不清而致手術(shù)操作困難者。手術(shù)是在膽囊底部剪一小口，清除結(jié)石或蛔蟲等致病因素后放置引流管。目的是采用簡單方法引流膽汁，使病人渡過危險(xiǎn)期，待病情穩(wěn)定后，一般于造口術(shù)后3個月再做膽囊切除以根治病灶。

　　C.Oddi括約肌切開成形術(shù)：經(jīng)內(nèi)鏡Oddi括約肌切開術(shù)適于數(shù)量較少和直徑較小的膽總管下段結(jié)石。特別是繼發(fā)性結(jié)石，多因結(jié)石小、數(shù)量少，容易嵌頓于膽總管下段、壺腹或乳頭部。

　　D.膽囊切除加膽管空腸Roux-Y吻合術(shù)的適應(yīng)證：①膽總管、肝總管，或左、右肝管炎癥狹窄梗阻者。②肝內(nèi)膽管結(jié)石，慢性復(fù)發(fā)性化膿性膽管炎，主要的肝管內(nèi)結(jié)石已經(jīng)清除，但在二級分支以上的肝膽管仍殘存有結(jié)石者。③復(fù)發(fā)性膽管結(jié)石，膽管明顯擴(kuò)大者。④慢性復(fù)發(fā)性化膿性膽管炎，膽管明顯擴(kuò)大者。⑤膽管腫瘤切除后重建膽腸內(nèi)引流者。⑥膽管外傷離斷或外傷后瘢痕狹窄而致膽流中斷、受阻者。⑦少數(shù)先天性肝外膽道狹窄或閉鎖。

　　E.膽囊切除加膽總管探查引流術(shù)：膽囊手術(shù)用于治療膽囊疾病，主要是膽石癥�；颊叨喟l(fā)小結(jié)石，所以行膽囊切除術(shù)時，同時探查膽總管，對于多發(fā)性小結(jié)石的患者，成分高鹽性，加上術(shù)后切口的瘢痕收縮易再次結(jié)石，術(shù)后引流的目的是防止手術(shù)后再次堵塞。膽總管探查指征：

　　術(shù)前：B超、MRCP等提示膽總管內(nèi)有超過1cm多發(fā)結(jié)石或肝內(nèi)膽管有結(jié)石，膽總管擴(kuò)張懷疑膽總管下端有梗阻，但不能明確著，有梗阻性黃疸的臨床表現(xiàn)和病史，反復(fù)發(fā)作膽絞痛、膽管炎，有胰腺炎病史。

　　術(shù)中：術(shù)中膽道造影證實(shí)有結(jié)石，膽道梗阻或膽管擴(kuò)張，術(shù)中捫及膽總管內(nèi)有結(jié)石、蛔蟲或腫塊，或發(fā)現(xiàn)膽總管擴(kuò)張，直徑1cm以上，管壁明顯增厚，或發(fā)現(xiàn)有胰腺炎表現(xiàn)，或行膽總管穿刺抽出膿性、血性膽汁或泥沙樣膽色素顆粒。

　　術(shù)后倒沒有看到有具體的規(guī)定。

　　【該題針對“膽囊結(jié)石”知識點(diǎn)進(jìn)行考核】

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 膽囊切除術(shù)適應(yīng)證：

　　1.急性化膿性、壞疽性、出血性或穿孔性膽囊炎2.慢性膽囊炎反復(fù)發(fā)作，經(jīng)非手術(shù)治療無效者。3.膽囊結(jié)石，尤其是小結(jié)石容易造成阻塞者。4.膽囊無功能，如膽囊積水和慢性萎縮性膽囊炎。5.膽囊頸部梗阻癥。6.膽囊腫瘤。7.作俄狄括約肌切開成形術(shù)，或膽總管十二指腸吻合術(shù)的同時，應(yīng)切除膽囊。8.膽囊瘺管、膽囊外傷破裂而全身情況良好。

　　【該題針對“膽囊結(jié)石”知識點(diǎn)進(jìn)行考核】

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 肝內(nèi)膽管大量泥沙樣結(jié)石行膽管空腸Roux-Y吻合術(shù)后，一部分病人會膽囊結(jié)石而造成二次手術(shù)，給治療帶來很大的麻煩，因此一般在從事上面的手術(shù)時，把膽囊一起摘掉。

　�、拍懝芸漳croux-y式吻合術(shù)在十二指腸上緣切斷膽總管，將膽總管或肝總管的端或側(cè)與空腸吻合，單側(cè)狹窄部作縱行剖開，以擴(kuò)大吻合口⑵雙側(cè)狹窄作“y”形切開⑶肝膽管狹窄的成形示意⑷肝膽管狹窄成形示意⑸復(fù)雜肝膽管狹窄成形⑹在十二指腸上緣切斷膽總管⑺關(guān)閉膽總管的遠(yuǎn)端⑻在橫結(jié)腸系膜無血管區(qū)切開，將空腸遠(yuǎn)端上提至肝門處吻合⑼空腸近端與空腸遠(yuǎn)段行端側(cè)吻合，關(guān)閉腸系膜裂孔⑽空腸遠(yuǎn)端的側(cè)面切小口與膽管吻合⑾膽管與空腸作單層外翻縫合⑿T形管經(jīng)空腸引出⒀膽管與空腸吻合完畢。

　　適應(yīng)證1.膽總管、肝總管，或左、右肝管炎癥狹窄梗阻者。2.肝內(nèi)膽管結(jié)石，慢性復(fù)發(fā)性化膿性膽管炎，主要的肝管內(nèi)結(jié)石已經(jīng)清除，但在二級分支以上的肝膽管仍殘存有結(jié)石者。3.復(fù)發(fā)性膽管結(jié)石，膽管明顯擴(kuò)大者。4.慢性復(fù)發(fā)性化膿性膽管炎，膽管明顯擴(kuò)大者。5.膽管腫瘤切除后重建膽腸內(nèi)引流者。6.膽管外傷離斷或外傷后瘢痕狹窄而致膽流中斷、受阻者。7.少數(shù)先天性肝外膽道狹窄或閉鎖。

　　【該題針對“膽囊結(jié)石”知識點(diǎn)進(jìn)行考核】

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 因?yàn)槟懩掖┛滓�起膿腫和腹膜炎。所以要造口引流的。利于膿腫的引流。已經(jīng)穿的那個口根據(jù)情況來選擇是否修補(bǔ)。

　　【該題針對“膽囊結(jié)石”知識點(diǎn)進(jìn)行考核】

　　2、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 急性梗阻性化膿性膽管炎(AOSC)是臨床一種危重的急性膽道感染疾病，一旦延誤搶救可很快進(jìn)入休克而死亡，且老年人生理功能低下，機(jī)體反應(yīng)能力差，起病急、病情重、進(jìn)展快。Reynolds五聯(lián)癥是指急性梗阻性化膿性膽管炎時，病人出現(xiàn)腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸、休克、神經(jīng)中樞系統(tǒng)受抑制的情況。

　　【該題針對“急性梗阻性化膿性膽管炎”知識點(diǎn)進(jìn)行考核】

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 Murphy征(Murphysign)即：墨菲氏征檢查時醫(yī)師以左手掌平放于患者右胸下部，以拇指指腹勾壓于右肋下膽囊點(diǎn)處然后囑患者緩慢深呼吸，在吸氣過程中發(fā)炎的膽囊下移時碰到用力按壓的拇指，即可引起疼痛，此為膽囊觸痛，如因劇烈疼痛而致吸氣中止稱Murphy征陽性。

　　【該題針對“急性梗阻性化膿性膽管炎”知識點(diǎn)進(jìn)行考核】

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