答案部分

　　一、A1

　　1、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 痰中找到結(jié)核桿菌不僅是確診肺結(jié)核的主要依據(jù)，而且痰菌陽性還說明病灶是開放的，即具有傳染性。

　　2、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 本題考查關(guān)于我國結(jié)核病流行狀況內(nèi)容。中國約有6億人感染結(jié)核分枝桿菌，約有451萬人患有活動性肺結(jié)核，每年死于結(jié)核病的人數(shù)達(dá)13萬。高感染率、高患病率、高死亡率、高耐藥率和低遞降率為我國的結(jié)核病流行特點(diǎn)。

　　3、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 腦膜刺激征：頸項強(qiáng)直，凱爾尼格征(Kernig征)、布魯津斯基征(Brudzinski征)陽性�？四涓裾鲗儆谀X膜刺激征，見于各種腦膜炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦脊液壓力增高等。

　　4、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 慢性阻塞性肺病(COPD)包括慢性支氣管炎和阻塞性肺氣腫(簡稱慢支、肺氣腫)。

　　二、A2

　　1、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 咳嗽為肺部疾病常見癥狀，聲音嘶啞，右鎖骨上窩觸及一個腫大的淋巴結(jié)，質(zhì)硬無壓痛首先考慮肺癌，鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，壓迫喉返神經(jīng)導(dǎo)致聲音嘶啞。

　　2、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 肺癌的病理類型主要有：(1)鱗狀上皮細(xì)胞癌(簡稱鱗癌)：是最常見的類型，約占原發(fā)性肺癌40%～50%。多見于老年男性，與吸煙關(guān)系非常密切。以中央型肺癌多見。

　　3、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 診斷肺癌最常用的是X線，纖維支氣管鏡活檢可以確診。

　　4、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 此人肝組織穿刺，發(fā)現(xiàn)了類肺樣組織結(jié)構(gòu)，這表明是肺癌細(xì)胞發(fā)生了轉(zhuǎn)移，浸潤到了肝臟。所以該患者患有肺癌。

　　5、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 矽肺病例的肺臟體積增大，晚期也可縮小，呈灰白或黑灰色，重量增加，含氣量減少，入水下沉。觸及肺表面有散在、孤立的結(jié)節(jié)，如砂粒狀。晚期形成融合團(tuán)塊，質(zhì)地堅硬如橡皮。肺門和支氣管淋巴結(jié)腫大，呈黑灰色。

　　肺氣腫的變化：肺氣腫顯著膨大，邊緣鈍圓，色澤灰白，表面常可見肋骨壓痕，肺組織柔軟而彈性差，指壓后的壓痕不易消退，觸之捻發(fā)音增強(qiáng)。

　　區(qū)別：

　　肺氣腫：是質(zhì)軟而彈性差，指壓后的壓痕不易消退。

　　矽肺：質(zhì)地堅硬如橡皮，指壓后不會有壓痕，并且會有砂粒狀感覺。

　　本題干指出質(zhì)軟而缺乏彈性，指壓后遺留壓痕。所以判斷為肺氣腫。

　　6、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 題干：“上肺厚壁空洞”“垂柳狀”提示是慢性纖維空洞型肺結(jié)核表現(xiàn)。慢性纖維空洞型肺結(jié)核：長期不愈空洞壁漸變厚，由于治療效果和機(jī)體免疫力的高低，病灶有吸收修補(bǔ)，惡化進(jìn)展等交替發(fā)生，而成慢性纖維空洞型肺結(jié)核，病程遷延，癥狀起伏，痰菌陽性，是結(jié)核病主要傳播來源。x線顯示單或雙側(cè)，單發(fā)或多發(fā)的厚壁空洞，常伴有支氣管播散型病灶和胸膜肥厚。由于病灶纖維化收縮，肺門上吊，紋理呈垂柳狀，縱隔移向病側(cè)，鄰近肺組織或?qū)��?cè)肺呈代償性肺氣腫，常伴發(fā)慢性氣管炎、支氣管擴(kuò)張、繼發(fā)肺感染、肺原性心臟病等。

　　7、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 該青年男性病人，有低熱等結(jié)核中毒癥狀，有咳嗽、痰中帶血等呼吸道癥狀，查體和胸片均支持為浸潤型肺結(jié)核，其他均可能性小。

　　8、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 該老年男性患者有COPD病史30余年，半小時前呼之不應(yīng)，淺昏迷狀，球結(jié)膜水腫，支持肺性腦病，為明確診斷首選的檢查是動脈血?dú)夥治觯瑒用}血?dú)夥治隹煞治鲈摶颊呤欠裼兴釅A失衡。肺、心功能失代償期可出現(xiàn)低氧血癥或合并高碳酸血癥。進(jìn)而做出明確的肺性腦病診斷。

　　9、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 本題考查對慢性阻塞性肺疾病診斷臨床思維判斷的能力。本病例臨床特點(diǎn)：①老年吸煙者;②有慢性咳嗽、咳痰史，近1周加重伴心悸、氣促;③查體有肺氣腫(桶狀胸)體征，加之發(fā)熱、肺部啰音等急性加重的臨床表現(xiàn);④肺功能一秒率為60%，綜合上述臨床特點(diǎn)，符合慢性阻塞性肺疾病，故A答案為正確答案。COPD需與肺結(jié)核、支氣管哮喘、支氣管肺癌、支氣管擴(kuò)張相鑒別。本病例無結(jié)核中毒癥狀、無發(fā)作性呼吸困難、無血痰、無大量膿痰等病史，因此可排除上述疾病，故B、C、D、E可排除。

　　10、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 葡萄球菌肺炎：多見于新生兒及嬰幼兒。以肺部廣泛出血性壞死、多發(fā)性小膿腫形成為其病理特點(diǎn)。臨床起病急，病情重，發(fā)展快。多呈弛張高熱，嬰兒可呈稽留熱。全身中毒癥狀明顯，面色蒼白，呻吟，咳嗽，呼吸困難，肺部體征出現(xiàn)較早，雙肺可聞及中、細(xì)濕啰音，可合并循環(huán)、神經(jīng)及胃腸道功能障礙。皮膚常見猩紅熱樣或蕁麻疹樣皮疹。并發(fā)膿胸、膿氣胸時呼吸困難加劇，并有相應(yīng)體征。

　　胸部X線常見肺浸潤、多發(fā)生肺膿腫、肺大皰和膿胸、膿氣胸等。病變進(jìn)展迅速(易變性)是金葡菌肺炎的胸部X線特征之一。

　　11、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 患者有4年的慢性支氣管炎的咳嗽、咳痰史，近半年呼吸困難，體檢和肺功能檢查均說明有氣道痙攣，因此診斷應(yīng)考慮慢性喘息型支氣管炎。

　　支氣管哮喘病人則常自幼得病，有明顯的家屬史和過敏史，無慢性咳嗽、咳痰史，季節(jié)性強(qiáng)，哮喘突然發(fā)作，突然緩解，間歇期間可無癥狀，不咳痰，發(fā)作時肺部滿布哮鳴音，間歇期間肺部的呼吸音可以正常，應(yīng)用支氣管擴(kuò)張藥后肺功能可得到改善。

　　12、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 肺炎支原體肺炎：病原體為肺炎支原體(MP)，是一種介于細(xì)菌和病毒之間的微生物。常有發(fā)熱，熱型不定，熱程1～3周。刺激性咳嗽為本病突出表現(xiàn)，有的酷似百日咳樣咳嗽，咯出黏稠痰，甚至帶血絲，可持續(xù)1～4周。肺部體征常不明顯，故體征與劇咳及發(fā)熱等臨床表現(xiàn)不一致為本病的特點(diǎn)之一。胸部X線改變大體分為4種：①支氣管肺炎改變;②間質(zhì)性肺炎改變;③均一的片狀陰影似大葉性肺炎改變;④肺門陰影增濃。

　　13、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 肺炎支原體肺炎：是肺炎支原體引起的呼吸道和肺部感染，病原體由咳嗽時的飛沫經(jīng)呼吸道吸入感染，引起咽炎、支氣管炎和肺炎。病變從上呼吸道開始，有充血、單核細(xì)胞浸潤;然后向支氣管和肺蔓延，其主要病變?yōu)殚g質(zhì)性肺炎，亦可為斑片狀融合性支氣管肺炎。X線檢查：早期主要為肺下葉間質(zhì)性肺炎改變，發(fā)生肺實(shí)質(zhì)病變后常于一側(cè)肺部出現(xiàn)邊緣模糊的斑片狀陰影，呈支氣管肺炎征象。

　　14、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 本題考查對支氣管哮喘診斷的臨床思維判斷的能力。本病例臨床特點(diǎn)有：①55歲女性患者;②發(fā)作性呼吸困難，用氨茶堿、地塞米松可緩解;③體檢示;端坐呼吸，三凹征(+)，心率120次/分，P2>A2，雙肺未聞及哮鳴音。根據(jù)以上特點(diǎn)可初步診斷支氣管哮喘。并依據(jù)體檢結(jié)果考慮重癥可能性大，故E答案可為正確答案。患者雖然表現(xiàn)為急性發(fā)作呼吸困難，但肺部無濕啰音，可排除心力衰竭。故A答案可排除。上氣道阻塞、慢性阻塞性肺疾病(COPD)、變態(tài)反應(yīng)性肺浸潤等疾病均無病史提供，故B、C、D答案可排除。

　　15、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 結(jié)合本病例病史、體征、X線檢查初步考慮咳嗽原因待查。引起干咳的原因有：①呼吸道疾病;②胸膜疾病;③心血管疾病;④中樞性疾病。通過病史資料首先可排除胸膜和中樞性疾病，然后考慮有無心血管疾病的可能，患者雖有高血壓病史，但通過降壓藥物治療血壓一直穩(wěn)定，且無左心功能不全的表現(xiàn)，故首先可將C答案排除。在呼吸道疾病中，根據(jù)患者有遷新居的誘因，需再考慮變異性哮喘的可能，但必須與其他疾�。悍谓Y(jié)核、非典型病原體肺炎、肺腫瘤等鑒別。胸部X線是肺結(jié)核病的重要檢查方法，本病例多次檢查未發(fā)現(xiàn)肺實(shí)質(zhì)病變，同時亦無明顯結(jié)核中毒癥狀，可以基本排除，故B、E答案可排除為首選檢查�；颊卟∈分性�查“血支原體陽性”，雖然具體情況不是很詳細(xì)，但病程中用“阿奇霉素”治療后仍未見效，故A答案可排除為首選檢查。變異型哮喘可僅以咳嗽為唯一的癥狀，且激發(fā)試驗為唯一的診斷依據(jù)，故D答案為正確答案。

　　16、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 支氣管哮喘多在兒童或青少年期起病，以發(fā)作性喘息為特征，發(fā)作時兩肺布滿哮鳴音，緩解后癥狀消失，常有家族或個人過敏史。哮喘的氣流受限多為可逆性，其支氣管舒張試驗陽性。

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