答案部分

　　一、A1

　　1、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 甲狀腺濾泡狀癌多見于50歲左右婦女，此型發(fā)展較快，屬中度惡性，且有侵犯血管傾向。預(yù)后不如乳頭狀癌，起源于甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞。而甲狀腺髓樣癌起源于濾泡旁降鈣素分泌細(xì)胞(C細(xì)胞)。

　　2、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 甲狀腺髓樣癌，是一種來自甲狀腺濾泡旁細(xì)胞的癌腫，占甲狀腺癌總數(shù)的5%左右，是一種惡性較高，可發(fā)生于任何年齡，男女發(fā)病率無明顯差異，大多是散發(fā)性，約10%為家族性。由于髓樣癌來自甲狀腺濾泡旁細(xì)胞，而該細(xì)胞又起源于神經(jīng)嵴的內(nèi)分泌細(xì)胞，可分泌若干生物活性物質(zhì)。如5-羥色胺、前列腺素、降鈣素、促腎上腺皮質(zhì)激素等。臨床上除了和其他甲狀腺癌一樣有甲狀腺腫塊和頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移外，還有其特有的癥狀。如約30%的患者有慢性腹瀉史并伴有面部潮紅等類似類癌綜合征。這是由于腫瘤分泌5-羥色胺和前列腺素促使腸道蠕動加速所致，甲狀腺原發(fā)灶和頸轉(zhuǎn)移灶切除后，這類癥狀可以消除。

　　3、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 乳頭狀癌預(yù)后好，濾泡狀癌預(yù)后較好，未分化癌預(yù)后最差，髓樣癌預(yù)后較差。

　　4、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 乳頭狀癌約占成人甲狀腺癌總數(shù)的70%，而兒童甲狀腺癌都是乳頭狀癌。常見于中青年女性，以21~40歲的婦女最多見。此型分化好，生長緩慢，惡性度低。

　　雖有多中心性發(fā)生傾向，且較早便出現(xiàn)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但預(yù)后較好。

　　5、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 (1)甲狀腺B超檢查：

　　可顯示結(jié)節(jié)為實性、囊性或混合性病變，單個的實性結(jié)節(jié)，惡性的可能性較高，混合性結(jié)節(jié)同樣也有惡性的可能，而單純的囊性結(jié)節(jié)則惡性的機率較少。

　　(2)甲狀腺核素掃描：

　　根據(jù)結(jié)節(jié)對放射性核素的攝取能力分為“熱結(jié)節(jié)”和“冷結(jié)節(jié)”�！盁峤Y(jié)節(jié)”是功能自主性甲狀腺結(jié)節(jié)，幾乎多為良性�！袄浣Y(jié)節(jié)”則有癌的可能，但多個“冷結(jié)節(jié)”多為良性腺瘤或結(jié)節(jié)，此外，若結(jié)節(jié)內(nèi)有出血或囊性變，也可表現(xiàn)為“ 冷結(jié)節(jié)”。

　　(3)頸部X線檢查：

　　結(jié)節(jié)上有細(xì)小或砂粒樣鈣化者，可能為乳頭狀癌的砂粒體。大而不規(guī)則的鈣化可見于退行性變的結(jié)節(jié)性甲狀腺腫或甲狀腺癌。如在氣管像中見有浸潤或變形，則提示有惡性病變。

　　(4)甲狀腺細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查：

　　該檢查操作簡單、安全，對鑒別良惡性結(jié)節(jié)幫助很大。

　　(5)甲狀腺功能測定：

　　功能自主的毒性結(jié)節(jié)多為甲狀腺功能亢進(jìn)，亞急性甲狀腺炎的早期也可有功能亢進(jìn)，慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎的甲狀腺功能可以是正常、亢進(jìn)或減低。其余病變引起的甲狀腺結(jié)節(jié)功能大多正常。

　　6、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 因為甲狀腺單發(fā)的、實性的結(jié)節(jié)惡性的機會較大，尤其是男性，年齡較小的更要引起注意。所以單發(fā)實質(zhì)性結(jié)節(jié)要大部分切除，且要做冰凍切片，這是原則。

　　7、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 Horner綜合征是由于交感神經(jīng)中樞至眼部的通路上受到任何壓迫和破壞，引起瞳孔縮小、眼球內(nèi)陷、上瞼下垂及患側(cè)面部無汗的綜合征，一般甲狀腺良性病變不會累及侵犯神經(jīng)，故考慮惡性疾病。

　　二、A2

　　1、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 針吸細(xì)胞學(xué)檢查可明確腫塊的性質(zhì)，判斷其良惡性。

　　2、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 根據(jù)臨床表現(xiàn)考慮為頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌，根據(jù)淋巴結(jié)部位考慮來自頸部腫瘤，查體鼻咽未見異常，甲狀腺峽部可結(jié)節(jié)，因此考慮為B。

　　3、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 女性患者，左頸部無痛性腫塊，出現(xiàn)聲音嘶啞，查體：質(zhì)硬結(jié)節(jié)，隨吞咽活動，未觸及腫大淋巴結(jié)考慮為甲狀腺癌。

　　4、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 根據(jù)結(jié)節(jié)對放射性核素的攝取能力分為“熱結(jié)節(jié)”和“冷結(jié)節(jié)”�！盁峤Y(jié)節(jié)”是功能自主性甲狀腺結(jié)節(jié)，幾乎多為良性。“冷結(jié)節(jié)”則有癌的可能，但多個“冷結(jié)節(jié)”多為良性腺瘤或結(jié)節(jié)，此外，若結(jié)節(jié)內(nèi)有出血或囊性變，也可表現(xiàn)為“ 冷結(jié)節(jié)”。

　　5、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 乳頭狀腺癌手術(shù)原則是需行患者腺體、連同峽部全部切除，對側(cè)腺體大部切除。故E敘述是正確的。

　　6、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 甲狀腺結(jié)節(jié)(尤其是速增大的單結(jié)節(jié))病人都要想到甲狀腺癌可能。本題中發(fā)現(xiàn)甲狀結(jié)節(jié)3個月，出現(xiàn)Horner綜合征1個月(即發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)2個月時即出現(xiàn))。

　　7、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 甲狀腺癌臨床病理檢查本身就有一定難度，即使是石蠟病理切片有時都存在一定的診斷困惑，針吸細(xì)胞學(xué)檢查準(zhǔn)確率最低，其次是快速冰凍病理，最佳是石蠟病理。懷疑甲狀腺癌的患者，臨床上多術(shù)中行甲狀腺腫物連同周圍少許組織切除后送冰凍病理，待結(jié)果為惡性腫瘤后馬上行單側(cè)腺葉全切+峽葉+對側(cè)次全切除(無腫大淋巴結(jié)腫瘤局限)。如果冰凍病理不確定，可行次全切除術(shù)。如果臨床高度懷疑，暫無病理支持條件下，為了避免將來二次手術(shù)，亦可行單側(cè)腺葉全切+峽葉+對側(cè)次全切除(酌情適當(dāng)縮小范圍)，長期觀察術(shù)后未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，甲功代償良好。術(shù)前應(yīng)向家屬交代各種情況。

　　8、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 甲狀腺內(nèi)發(fā)現(xiàn)腫塊，質(zhì)地硬而固定、表面不平是各型癌的共同表現(xiàn)。腺體在吞咽時上下移動性小。未分化癌可在短期內(nèi)出現(xiàn)上述癥狀，除腫塊增長明顯外，還伴有侵犯周圍組織的特性。晚期可產(chǎn)生聲音嘶啞、呼吸、吞咽困難和交感神經(jīng)受壓引起Horner綜合征及侵犯頸叢出現(xiàn)耳、枕、肩等處疼痛和局部淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移等表現(xiàn)。頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移在未分化癌發(fā)生較早。有的病人甲狀腺腫塊不明顯，因發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶而就醫(yī)時，應(yīng)想到甲狀腺癌的可能。髓樣癌病人應(yīng)排除Ⅱ型多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤綜合征的可能。

　　9、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 診斷甲狀腺腫物良惡性最準(zhǔn)確的檢查為病理，因此選C。

　　三、A3/A4

　　1、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 病理檢查對確診是最有意義的，可以明確結(jié)節(jié)的性質(zhì)，所以，答案選C。

　　相關(guān)閱讀：

　　(1)“熱結(jié)節(jié)”：結(jié)節(jié)吸收的放射性顯影高于周圍的甲狀腺組織。這種結(jié)節(jié)一般是屬于功能較高的結(jié)節(jié)，病人常有甲亢。熱結(jié)節(jié)一般不會是癌性病變。

　　(2)“溫結(jié)節(jié)”：結(jié)節(jié)的放射性顯影與周圍的甲狀腺組織的放射性顯影相同。這種結(jié)節(jié)多見于甲狀腺良性腫瘤。

　　(3)“涼結(jié)節(jié)”：結(jié)節(jié)的放射性顯影低于周圍的甲狀腺組織的顯影。這種結(jié)節(jié)也多見于甲狀腺的良性腫瘤，也可見于甲狀腺惡性腫瘤。

　　(4)“冷結(jié)節(jié)”：結(jié)節(jié)沒有放射性顯影。這種結(jié)節(jié)見于多種疾病，既可以是甲狀腺癌，也可以是各種良性病變(如囊腫、出血及纖維壞死等)。但是，如果冷結(jié)節(jié)較大，與周圍甲狀腺組織分界不清楚，而且是單一性結(jié)節(jié)，要注意有甲狀腺癌的可能性。

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 在進(jìn)行甲狀腺結(jié)節(jié)手術(shù)時，應(yīng)爭取做冰凍切片檢查，以便決定手術(shù)范圍，可行結(jié)節(jié)剔除或甲狀腺部分切除。如果是膠樣結(jié)節(jié)或甲狀腺腺瘤，為了防止手術(shù)后結(jié)節(jié)再度生長，手術(shù)后應(yīng)行甲狀腺激素抑制治療。如為甲狀腺癌，則應(yīng)做甲狀腺全切除，術(shù)后進(jìn)行甲狀腺激素替代治療。

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 患側(cè)全切，峽部切除，對側(cè)大部切除，根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)沒有提到有淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移，所以不需要切除淋巴結(jié)。

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