答案部分

　　一、A1

　　1、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 甲狀旁腺素維持鈣磷平衡，促進(jìn)破骨細(xì)胞的功能，促進(jìn)骨鈣入血，升高血鈣，同時抑制腎小管對磷的吸收，使尿磷增加，血磷下降，PTH受血磷負(fù)反饋。

　　2、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 甲狀旁腺分泌甲狀旁腺素，其主要靶器官為骨和腎，對腸道也有間接作用。

　　3、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 本題選C。

　　TH與兒茶酚胺協(xié)同作用：產(chǎn)生cGMP，上調(diào)腎上腺素能受體基因表達(dá)，產(chǎn)生一系列心血管表現(xiàn)，如外圍血管阻力降低，心肌收縮力加強，心率加快等。

　　因此心率增快是TH分泌增多的直接作用。

　　脛前粘液性水腫和浸潤性突限：由IGF-1、IL-1、IL-6等作用導(dǎo)致。

　　甲狀腺血管雜音：由甲狀腺增殖，血管增生，血流量增加所致。

　　4、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 FT3、FT4不受血TBG變化的影響，直接反應(yīng)甲狀腺功能狀態(tài)。其敏感性和特異性高于TT3和TT4。FT3測定的優(yōu)點不受其結(jié)合蛋白濃度和結(jié)合特性變化的影響，是診斷甲狀腺功能亢進(jìn)最靈敏的一項指標(biāo)。

　　5、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 Graves病常有甲狀腺彌漫性對稱性腫大， 質(zhì)地不等，左右葉上、下極可觸及震顫伴血管雜音，為本病的特征之一。甲亢時，由于機體高代謝，產(chǎn)熱增多，常有皮膚潮濕多汗;由于神經(jīng)系統(tǒng)亢進(jìn)，可有手眼震顫;由于心血管系統(tǒng)功能亢進(jìn)，可有竇性心動過速、收縮壓升高、舒張壓降低，脈壓增大等。若合并有甲亢性心臟病，則可有心律失常，其中以心房顫動最常見。但ABDE項臨床表現(xiàn)均無特征性，故最佳答案為C。

　　6、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 甲亢的表現(xiàn)累及神經(jīng)、循環(huán)、消化等多個系統(tǒng)，主要為怕熱、多汗;興奮、多語、易激動;雙手、上眼瞼、伸舌有細(xì)顫，腱反射活躍;心率增快，心音強烈，可有心律失常、心臟增大、心力衰竭，收縮壓增高、舒張壓偏低，脈壓增大;腸蠕動加快、大便不成形、次數(shù)多或腹瀉;肌無力、肌萎縮或慢性甲亢肌病;月經(jīng)紊亂、經(jīng)量減少、不易受孕等。便秘、水腫是甲減的表現(xiàn)。

　　7、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 單純性突眼的常見眼征有：眼球向前突出，突眼度一般不超過18mm，正常不超過16mm。這是固定知識點。

　　8、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 甲狀腺血管雜音是局部血流增加及功能亢進(jìn)的特征標(biāo)志，不見于任何其他甲狀腺疾病，而BCD均為非特異指標(biāo);突眼也不代表肯定有功能亢進(jìn)，其可以不與甲狀腺功能亢進(jìn)同時出現(xiàn)，或完全不伴隨功能異常，甚至極少數(shù)橋本病也可伴有突眼。

　　9、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 甲亢時最具有診斷意義的體征是彌漫性甲狀腺腫伴血管雜音，是固定知識點。

　　10、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 這道題選A。

　　T3抑制試驗

　　甲狀腺攝131I率的高低和甲狀腺功能狀態(tài)有關(guān)。甲亢患者甲狀腺攝131I率增高，甲低患者甲狀腺攝131I率減低，但在正常情況下，給予一定劑量的甲狀腺激素(包括T3和T4)可以減少甲狀腺攝131I率。這是因為在正常情況下，甲狀腺攝取碘的功能與垂體分泌促甲狀腺激素(TSH)之間有反饋調(diào)節(jié)的關(guān)系，即當(dāng)血液內(nèi)甲狀腺激素含量增高時，TSH的釋出減少，甲狀腺的攝碘功能就受到抑制，因此出現(xiàn)甲狀腺攝131I率減低。當(dāng)甲狀腺功能亢進(jìn)時，因甲狀腺的分泌具有自主性，可使上述反饋調(diào)節(jié)關(guān)系被破壞，因而無抑制現(xiàn)象。

　　根據(jù)以上原理，臨床上對癥狀不典型的甲亢病人口服一定劑量的甲狀腺激素，并測定服甲狀腺激素前后的兩次甲狀腺攝131I率。如若服用激素后，甲狀腺攝131I率明顯下降，則考慮此病人可能不是甲亢;如果服激素后甲狀腺攝131I率不下降或很少下降，則考慮此患者可能是甲亢。這個試驗就叫做甲狀腺抑制試驗。

　　二、A2

　　1、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 患者患有甲亢，出現(xiàn)下肢不能活動應(yīng)首先考慮為甲亢性周期性癱瘓，伴有低鉀。其緊急處理措施為靜脈補鉀。為防止再次發(fā)作則需要根治甲亢，應(yīng)用131碘治療或者手術(shù)治療，E選項應(yīng)該是甲亢控制后行手術(shù)治療。

　　2、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 碘甲亢時甲狀腺組織中的碘已經(jīng)幾乎飽和，故此時再給碘，吸收效果不好，包括碘131亦是如此。

　　3、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 131I治療適應(yīng)證：

　　1.中度甲亢，年齡在30年以上者。

　　2.對抗甲狀腺藥物有過敏等反應(yīng)而不能繼續(xù)用，或長期治療無效，或治療后復(fù)發(fā)者。

　　3.合并心、肝、腎疾病等不宜手術(shù)，或手術(shù)后復(fù)發(fā)，或不愿意手術(shù)者。

　　4.某些高功能腺瘤。

　　5.非自身免疫性家族性毒性甲狀腺腫者。

　　4、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 結(jié)扎切斷甲狀腺上動脈要靠近甲狀腺上極以免損傷喉上神經(jīng)，結(jié)扎切斷甲狀腺下動脈要盡量離開甲狀腺背面，以免損傷喉返神經(jīng)，應(yīng)切除腺體的80%～90%，術(shù)后常規(guī)放置引流，預(yù)防積血壓迫氣管，而且須保留腺體的背面部分，以免損傷喉返神經(jīng)和甲狀旁腺。

　　5、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 甲亢診斷的三個指標(biāo)：①高代謝癥狀和體征;②甲狀腺腫伴或不伴血管雜音;③血清甲狀腺激素水平增高，TSH減低。

　　6、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 原發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)：20-40歲多發(fā)，甲狀腺腫大與甲亢同時出現(xiàn);繼發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)：40歲以上多見，先有甲狀腺腫大，多年后甲亢;高功能甲狀腺腺瘤：單發(fā)結(jié)節(jié)或囊腫;甲狀腺腺癌少見�；颊呦劝l(fā)現(xiàn)甲狀腺腫大，多年后出現(xiàn)甲亢癥狀，因此考慮為繼發(fā)性甲亢，結(jié)合查體無突眼、甲狀腺Ⅱ度腫大、結(jié)節(jié)狀。因此選C。

　　三、A3/A4

　　1、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 青年男性甲亢患者，突然出現(xiàn)雙下肢癱瘓，應(yīng)考慮甲亢性周期性癱瘓，其病因是低鉀血癥，因此為明確診斷，應(yīng)首先測定血鉀濃度，答案為D。血鈉血鎂、血糖、血鈣測定，不能確診甲亢性周期性癱瘓。

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 本例雙下肢不能活動的原因是低鉀血癥，故其緊急處理措施為靜脈滴注氯化鉀。

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 核素131I治療，適用于年齡30歲以上、甲狀腺中度以下大小的Graves病，白細(xì)胞低難以長期藥物治療者、藥物或手術(shù)治療復(fù)發(fā)者、甲亢合并周期性癱瘓、有心臟病等不宜手術(shù)又需要根除甲亢者、中等或小的自主高功能性甲狀腺腺瘤等。

　　2、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 青年女性，心煩易怒，怕熱多汗，易餓、體重下降， 手顫眼突，甲狀腺彌漫性腫大，應(yīng)診斷為原發(fā)性甲亢，以Graves病最常見。

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 確診原發(fā)性甲亢Graves病當(dāng)然首選血清甲狀腺素水平測定。甲狀腺放射性核素掃描、甲狀腺攝碘131率現(xiàn)在臨床上少用。垂體功能測定對原發(fā)性甲亢的診斷幫助不大，主要用于診斷垂體性甲亢。口服葡萄糖耐量試驗主要用于確診糖尿病。

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 原發(fā)性甲亢常表現(xiàn)為FT3及FT4升高、TSH下降、甲狀腺攝碘131率增高。

　　3、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 女性，46歲，消瘦，心悸6個月，甲狀腺Ⅱ度腫大，無觸痛，臨床診斷為Graves病。給予丙基硫氧嘧啶(300mg/日)及心得安治療2周，病人出現(xiàn)怕冷，易困倦，手足發(fā)脹，查FT3，F(xiàn)T4低于正常，TSH高。

　　題中患者最初表現(xiàn)為甲亢，用藥僅2周又表現(xiàn)為甲減，需要考慮為橋本甲狀腺炎。橋本甲亢一個臨床特點是早期表現(xiàn)為甲亢，后期表現(xiàn)為甲減。

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 給予丙基硫氧嘧啶(300mg/日)及心得安治療2周，病人出現(xiàn)怕冷，易困倦，手足發(fā)脹，查FT3、FT4低于正常，TSH高，出現(xiàn)這種表現(xiàn)有兩個原因：1.可能是因為抗甲狀腺藥物過量引起的。2.橋本甲狀腺炎發(fā)展到后期的表現(xiàn)。故我們需進(jìn)一步查TGAb、TPOAb測定，來鑒別引發(fā)上述癥狀的原因。

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 該病人之前無特殊治療方法，原則上一般不宜手術(shù)治療，臨床確診后，應(yīng)視甲狀腺大小及有無壓迫癥狀而決定是否治療。如甲狀腺較小，又無明顯壓迫癥狀者，可暫不治療而隨訪觀察，甲狀腺腫大明顯并伴有壓迫癥狀時，應(yīng)進(jìn)行治療。

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