答案部分

　　一、A1

　　1、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 CK-MB是肌酸激酶同工酶，是用于心肌梗死中的一項(xiàng)檢測(cè)指標(biāo)。該值的高低與心肌梗死的范圍呈正相關(guān)。

　　2、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 急性心肌梗死發(fā)生后的24h不宜使用洋地黃類制劑，早期使用洋地黃制劑可以誘發(fā)嚴(yán)重心律失常，促進(jìn)心肌重構(gòu)的發(fā)生與發(fā)展，但確切的機(jī)制并未闡明清楚。

　　3、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 急性心肌梗死后溶栓治療成功的判斷標(biāo)準(zhǔn)是：1.2小時(shí)內(nèi)胸痛程度減輕一半以上;2.2小時(shí)內(nèi)ST段抬高的幅度降低一半以上;3.心肌損傷標(biāo)志物高峰提前出現(xiàn);4.出現(xiàn)再灌注心律失常;以上4項(xiàng)中符合2項(xiàng)以上(排除1+4)提示溶栓成功。

　　4、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 溶栓治療的絕對(duì)禁忌證包括：顱內(nèi)出血或性質(zhì)不明的卒中史、6個(gè)月缺血性卒中史、中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷或腫瘤或房室畸形、3周內(nèi)嚴(yán)重創(chuàng)傷/大手術(shù)/頭部外傷史、1個(gè)月內(nèi)胃腸道出血史、明確的出血性疾病、主動(dòng)脈夾層、24小時(shí)內(nèi)做過(guò)不能壓迫止血部位的穿刺，相對(duì)禁忌證包括：6個(gè)月內(nèi)TIA發(fā)作史、口服抗凝藥、妊娠或產(chǎn)后未超過(guò)1周、未能控制的高血壓、嚴(yán)重肝病、感染性心內(nèi)膜炎、活動(dòng)期消化性潰瘍、長(zhǎng)時(shí)間或創(chuàng)傷性胸外按壓。

　　5、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 溶栓治療的絕對(duì)禁忌證包括：顱內(nèi)出血或性質(zhì)不明的卒中史、6個(gè)月缺血性卒中史、中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷或腫瘤或房室畸形、3周內(nèi)嚴(yán)重創(chuàng)傷/大手術(shù)/頭部外傷史、1個(gè)月內(nèi)胃腸道出血史、明確的出血性疾病、主動(dòng)脈夾層、24小時(shí)內(nèi)做過(guò)不能壓迫止血部位的穿刺，相對(duì)禁忌證包括：6個(gè)月內(nèi)TIA發(fā)作史、口服抗凝藥、妊娠或產(chǎn)后未超過(guò)1周、未能控制的高血壓、嚴(yán)重肝病、感染性心內(nèi)膜炎、活動(dòng)期消化性潰瘍、長(zhǎng)時(shí)間或創(chuàng)傷性胸外按壓。

　　6、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 主動(dòng)脈夾層患者，當(dāng)近端夾層的內(nèi)膜破裂下垂物遮蓋冠狀竇口可致急性心梗，多見(jiàn)于右冠竇，常引起下壁心肌梗死。此種情況下，嚴(yán)禁溶栓和抗凝治療，否則會(huì)引發(fā)災(zāi)難性大出血，死亡率高達(dá)70%。

　　7、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 Q波型急性心肌梗死心電圖特征：①ST段抬高呈弓背向上型，在面向壞死區(qū)周圍心肌損傷區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn);②寬而深的Q波，在面向透壁心肌壞死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn);③T波倒置，在面向損傷區(qū)周圍心肌缺血區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)。故選A。其他選項(xiàng)均不符。

　　8、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 心肌梗死的心電圖表現(xiàn)為：寬而深的Q波(病理性Q波)，在面向透壁心肌壞死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn);ST段抬高呈弓背向上型，在面向壞死區(qū)周圍心肌損傷區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn);T波倒置，在面向損傷區(qū)周圍的心肌缺血區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)。故選B。

　　9、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 心肌梗死后最早出現(xiàn)的心電圖改變是相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)的T波變高、尖，繼之ST段弓背向上抬高，抬高的ST段與高尖T波的升支融合呈“單項(xiàng)曲線”。

　　10、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病是冠心病中最常見(jiàn)的類型，系由于多種因素綜合作用而產(chǎn)生。這些因素稱為危險(xiǎn)因素，包括

　　1.年齡：本病多見(jiàn)于40歲以上的中、老年人。

　　2.性別：本病男性多見(jiàn)，男女比例約為2：1，女性患者常在絕經(jīng)之后。

　　3.血脂異常：總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白(LDL)或極低密度脂蛋白(VLDL)。

　　4.血壓：本病60%～70%有高血壓，高血壓者較血壓正常者高4倍。收縮壓和舒張壓增高都與本病有關(guān)。

　　5.吸煙：吸煙者與被動(dòng)吸煙均明顯增加危險(xiǎn)性，且與吸煙數(shù)量成正比。

　　6.糖尿病與糖耐量異常：糖尿病者發(fā)病率較無(wú)糖尿病者高2倍。糖耐量減退者頗常見(jiàn)。

　　7.體重：超標(biāo)準(zhǔn)體重的肥胖者(超重10%為輕，20%為中，30%為重度肥胖)易患本病。缺乏體力勞動(dòng)者。

　　8.職業(yè)：腦力活動(dòng)緊張，經(jīng)常有緊迫感的工作。

　　9.飲食：常進(jìn)食較高熱量，含較多的動(dòng)物性脂肪、膽固醇、糖和鹽，易致血脂異常。

　　10.遺傳：家族中有在較年輕時(shí)患本病者，常染色體顯性遺傳所致的家族性高脂血癥易患本病。

　　11.性格：A型性格。

　　其他危險(xiǎn)因素還有：高同型半胱氨酸血癥，胰島素抵抗等。

　　11、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病是冠心病中最常見(jiàn)的類型，系由于多種因素綜合作用而產(chǎn)生。這些因素稱為危險(xiǎn)因素，包括

　　1.年齡：本病多見(jiàn)于40歲以上的中、老年人。

　　2.性別：本病男性多見(jiàn)，男女比例約為2：1，女性患者常在絕經(jīng)之后。

　　3.血脂異常：總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白(LDL)或極低密度脂蛋白(VLDL)。

　　4.血壓：本病60%～70%有高血壓，高血壓者較血壓正常者高4倍。收縮壓和舒張壓增高都與本病有關(guān)。

　　5.吸煙：吸煙者與被動(dòng)吸煙均明顯增加危險(xiǎn)性，且與吸煙數(shù)量成正比。

　　6.糖尿病與糖耐量異常：糖尿病者發(fā)病率較無(wú)糖尿病者高2倍。糖耐量減退者頗常見(jiàn)。

　　7.體重：超標(biāo)準(zhǔn)體重的肥胖者(超重10%為輕，20%為中，30%為重度肥胖)易患本病。缺乏體力勞動(dòng)者。

　　8.職業(yè)：腦力活動(dòng)緊張，經(jīng)常有緊迫感的工作。

　　9.飲食：常進(jìn)食較高熱量，含較多的動(dòng)物性脂肪、膽固醇、糖和鹽，易致血脂異常。

　　10.遺傳：家族中有在較年輕時(shí)患本病者，常染色體顯性遺傳所致的家族性高脂血癥易患本病。

　　11.性格：A型性格。

　　其他危險(xiǎn)因素還有：高同型半胱氨酸血癥，胰島素抵抗等。

　　12、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 WHO對(duì)冠心病分為五種類型：心絞痛、心肌梗死、隱匿性冠心病、缺血性心肌病、猝死。

　　13、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 缺血性心肌病由于長(zhǎng)時(shí)間慢性缺血導(dǎo)致部分心肌纖維化，產(chǎn)生心臟收縮和(或)舒張功能受損，引起心臟擴(kuò)大或僵硬、充血性心力衰竭、心率失常等一系列臨床表現(xiàn)的臨床綜合征。

　　14、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 由于冠狀動(dòng)脈不穩(wěn)定斑塊破潰繼發(fā)血栓形成、冠狀動(dòng)脈痙攣、嚴(yán)重狹窄、創(chuàng)傷、夾層等冠脈原因引起冠狀動(dòng)脈供血急劇減少，或高熱、嚴(yán)重貧血、甲亢等心臟外原因?qū)е滦募『难趿棵黠@增加，引起心肌缺血癥狀急性發(fā)作，稱為急性冠狀動(dòng)脈綜合征。

　　15、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 血液脂質(zhì)含量異常是冠心病的危險(xiǎn)因素之一，表現(xiàn)為總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白、極低密度脂蛋白、LP(a)、載脂蛋白B增高，載脂蛋白A和高密度脂蛋白降低，目前認(rèn)為L(zhǎng)DL對(duì)冠心病患病率和死亡率都有影響。

　　16、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 高密度脂蛋白抗動(dòng)脈粥樣硬化。其余選項(xiàng)均促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的形成。

　　17、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 血脂異常的治療方法包括：治療性生活方式改變和藥物治療。其中應(yīng)該是減輕體重(BMI<25kg/m2)。

　　18、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 冠狀動(dòng)脈MRI效果不好，收費(fèi)較高。

　　19、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 有時(shí)可放射至左肩背部、左上臂、左前臂及左手尺側(cè)、咽部、下頜等部位。

　　20、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 穩(wěn)定型心絞痛癥狀多表現(xiàn)為心前區(qū)或胸骨后壓榨感、壓迫感、束帶感、緊縮感、窒息感，屬鈍痛性質(zhì)。

　　21、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 心絞痛一般持續(xù)數(shù)分鐘至十余分鐘，多為3-5分鐘，很少超過(guò)半小時(shí)。

　　22、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 β受體阻滯劑：可減慢心率、降低心肌收縮力從而減少心肌耗氧量，同時(shí)可因心率減慢延長(zhǎng)舒張期而增加冠脈灌注時(shí)間，雖然舒張期延長(zhǎng)會(huì)導(dǎo)致回心血量增多而升高室壁張力，但總凈效應(yīng)是改善心肌氧供求關(guān)系、緩解心絞痛。所有勞力型心絞痛患者，若無(wú)禁忌證，均應(yīng)該使用。

　　23、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 癥狀緩解及病情穩(wěn)定期應(yīng)進(jìn)行適當(dāng)鍛煉，每周至少5天，每天30-60分鐘體力活動(dòng)，其他時(shí)間鼓勵(lì)進(jìn)行家務(wù)、園藝等活動(dòng)。

　　24、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 抗心絞痛藥包括：β受體阻滯劑、鈣拮抗劑、硝酸酯類等，血小板聚集是發(fā)生不良心血管事件的原因，偶有冠心病人若無(wú)禁忌證或嚴(yán)重副作用均應(yīng)該長(zhǎng)期口服抗血小板藥物。

　　25、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 本題選A。

　　心律失常是急性心梗早期死亡的重要原因之一，以室性心律失常最多，尤其是室性期前收縮，成對(duì)出現(xiàn)或呈短陣室速，多源性或“R on T”，常為心室顫動(dòng)先兆。特別是持續(xù)性室速，這常是廣泛前壁心肌梗死形成室壁瘤、心室瘢痕、心功能不全所致，也是心臟性猝死的根源之一。竇性心動(dòng)過(guò)緩、竇房阻滯、房室傳導(dǎo)阻滯，多伴發(fā)于急性下壁心肌梗死。急性心肌梗死合并急性病態(tài)竇房結(jié)綜合征常見(jiàn)原因是右冠狀動(dòng)脈病變。

　　26、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 破裂部位多見(jiàn)于心室游離壁，心室間隔破裂造成穿孔少見(jiàn)。

　　27、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 心梗時(shí)發(fā)生心肌缺血壞死，由于缺血、壞死、局部多種炎癥致痛物質(zhì)的釋放最先出現(xiàn)的癥狀是劇烈胸痛，難以緩解。

　　二、A2

　　1、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 肌鈣蛋白I(cTnI)或肌鈣蛋白T(cTnT)是更具有心臟特異性的標(biāo)記物，在發(fā)病3～4小時(shí)即可升高，1～24小時(shí)達(dá)高峰，7～10天恢復(fù)正常，對(duì)心梗的早期診斷和發(fā)病后較晚就診的患者均有意義。

　　2、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 急性心肌梗死是冠狀動(dòng)脈急性、持續(xù)性缺血缺氧所引起的心肌壞死。臨床上多有劇烈而持久的胸骨后疼痛，休息及硝酸酯類藥物不能完全緩解，伴有血清心肌酶活性增高及進(jìn)行性心電圖變化，可并發(fā)心律失常、休克或心力衰竭，�？晌＜吧�命。

　　3、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 急性心肌梗死是冠狀動(dòng)脈急性、持續(xù)性缺血缺氧所引起的心肌壞死。臨床上多有劇烈而持久的胸骨后疼痛，休息及硝酸酯類藥物不能完全緩解，伴有血清心肌酶活性增高及進(jìn)行性心電圖變化，可并發(fā)心律失常、休克或心力衰竭，�？晌＜吧�命。

　　4、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 本圖V1～3導(dǎo)聯(lián)R波消失呈QS波，伴ST弓背抬高及T波倒置，為急性前間壁心肌梗死的表現(xiàn)。另外，Ⅱ、Ⅲ、aVF及V5～6導(dǎo)聯(lián)ST段下移，可能存在下側(cè)壁心肌缺血。心肌梗死時(shí)�？梢�(jiàn)到肢體導(dǎo)聯(lián)QRS電壓降低。

　　5、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 廣泛前壁心肌梗死是指梗死范圍很大，波及室間隔、前壁及側(cè)壁。因此在胸導(dǎo)聯(lián)上，通常從V1-V6導(dǎo)聯(lián)都出現(xiàn)異常Q波及ST-T改變。此例心電圖Ⅰ、aVL 導(dǎo)聯(lián)及V2-V6導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)異常Q波伴ST段弓背抬高及T波倒置。V1導(dǎo)聯(lián)的r波極小，這種極小的r波稱為線性r波，亦是心肌梗死的一種表現(xiàn)。

　　6、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 患者臨床癥狀及體征考慮診斷急性心肌梗塞。在AMI最初幾個(gè)小時(shí)，使用β受體阻滯劑能降低AMI患者心室顫動(dòng)的發(fā)生率，可以限制梗死面積，并能緩解疼痛，減少鎮(zhèn)靜劑的應(yīng)用。無(wú)禁忌證的情況下要盡早常規(guī)應(yīng)用β受體阻滯劑，竇性心動(dòng)過(guò)速和高血壓的患者最適合使用。對(duì)于高危病人可靜脈使用β受體阻滯劑。

　　美托洛爾方案

　　1.首先排除心力衰竭、低血壓。2.靜脈推注，每次5mg。

　　3.每次推注后，觀察2-5min，當(dāng)心率低于60次或收縮壓低于100mmHg，則停止給藥。靜脈注射美托洛爾總量可以達(dá)到15mg。

　　4.末次靜脈注射后15分鐘，繼口服劑量維持。

　　艾司洛爾用于治療有β受體阻滯劑相對(duì)禁忌證而又希望減慢心率的患者。

　　除β受體阻滯劑外，即刻長(zhǎng)期抗心律失常治療僅用于致命性或有嚴(yán)重癥狀的心律失常。室性期前收縮頻發(fā)和成對(duì)出現(xiàn)并不一定增加心室顫動(dòng)危險(xiǎn)，但需密切監(jiān)測(cè)。但室性心動(dòng)過(guò)速、室顫、完全性房室傳導(dǎo)阻滯威脅患者的生命，需緊急處理，但必須建立在積極治療心肌缺血、糾正電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂等治療基礎(chǔ)上進(jìn)行。

　　在使用β受體阻滯劑的基礎(chǔ)上，仍有室上性快速心律失常，酌情用洋地黃制劑、維拉帕米等藥物。若不能控制，可考慮同步直流電轉(zhuǎn)復(fù)竇律。

　　7、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 本題選B。

　　急性心梗時(shí)，可出現(xiàn)泵功能衰竭和各種心律失常。

　　由于最早出現(xiàn)的心力衰竭主要是壞死心肌間質(zhì)充血、水腫引起順應(yīng)性下降所致，而左心室舒張末期容量尚不增大，因此在梗死發(fā)生后24小時(shí)內(nèi)宜盡量避免使用洋地黃制劑。(題中沒(méi)有標(biāo)明具體時(shí)間，但需要注意這一點(diǎn))

　　患者起病第2天發(fā)生心房顫動(dòng)，血流動(dòng)力學(xué)有明顯變化，有呼吸循環(huán)衰竭表現(xiàn)，需緊急糾正，最好采用電復(fù)律(快速而有效)。

　　8、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 患者的心電圖表現(xiàn)提示為室性心動(dòng)過(guò)速，再根據(jù)“突然心悸、暈厥伴抽搐”可判斷該患者存在血流動(dòng)力學(xué)障礙，因此應(yīng)迅速施行電復(fù)律。

　　9、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 該患者臨床表現(xiàn)為急性心肌梗死伴左心功能不全，應(yīng)盡快控制心衰，首選給予血管擴(kuò)張劑，以減少心臟前后負(fù)荷。

　　10、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 急性心肌梗死后溶栓治療成功的判斷標(biāo)準(zhǔn)是：

　　1)2小時(shí)內(nèi)胸痛程度減輕一半以上;

　　2)2小時(shí)內(nèi)ST段抬高的幅度降低一半以上;

　　3)心肌損傷標(biāo)志物高峰提前出現(xiàn);

　　4)出現(xiàn)再灌注心律失常;以上4項(xiàng)中符合2項(xiàng)以上(排除1+4)提示溶栓成功。

　　11、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 急性心肌梗死后溶栓治療成功的判斷標(biāo)準(zhǔn)是：

　　1)2小時(shí)內(nèi)胸痛程度減輕一半以上;

　　2)2小時(shí)內(nèi)ST段抬高的幅度降低一半以上;

　　3)心肌損傷標(biāo)志物高峰提前出現(xiàn);

　　4)出現(xiàn)再灌注心律失常;以上4項(xiàng)中符合2項(xiàng)以上(排除1+4)提示溶栓成功。

　　12、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 溶栓治療的絕對(duì)禁忌證包括：顱內(nèi)出血或性質(zhì)不明的卒中史、6個(gè)月缺血性卒中史、中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷或腫瘤或房室畸形、3周內(nèi)嚴(yán)重創(chuàng)傷/大手術(shù)/頭部外傷史、1個(gè)月內(nèi)胃腸道出血史、明確的出血性疾病、主動(dòng)脈夾層、24小時(shí)內(nèi)做過(guò)不能壓迫止血部位的穿刺，相對(duì)禁忌證包括：6個(gè)月內(nèi)TIA發(fā)作史、口服抗凝藥、妊娠或產(chǎn)后未超過(guò)1周、未能控制的高血壓、嚴(yán)重肝病、感染性心內(nèi)膜炎、活動(dòng)期消化性潰瘍、長(zhǎng)時(shí)間或創(chuàng)傷性胸外按壓。

　　13、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 不穩(wěn)定性心絞痛，是介于勞累性穩(wěn)定型心絞痛與急性心肌梗死和猝死之間的臨床表現(xiàn)。主要包括初發(fā)心絞痛、惡化勞力性心絞痛、靜息心絞痛伴心電圖缺血改變和心肌梗死后早期心絞痛。其特征是心絞痛癥狀進(jìn)行性增加，新發(fā)作的休息或夜間性心絞痛或出現(xiàn)心絞痛持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)。由于其具有獨(dú)特的病理生理機(jī)制及臨床預(yù)后，如果不能恰當(dāng)及時(shí)的治療，患者可能發(fā)展為急性心肌梗死。

　　14、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 本病例屬勞力惡化型心絞痛，為不穩(wěn)定型心絞痛。E選項(xiàng)中間綜合征：多發(fā)生在重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒后24～96小時(shí)及復(fù)能藥用量不足的患者，臨床表現(xiàn)為瞼下垂、眼外展障礙、面癱和呼吸機(jī)麻痹，引起通氣障礙、呼吸困難或衰竭，可導(dǎo)致死亡。

　　15、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 通過(guò)增加心臟負(fù)荷，誘發(fā)心肌缺血，為診斷提供依據(jù)。

　　16、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 夜間發(fā)作，發(fā)作時(shí)伴有ST段抬高，可以自行緩解，屬于變異性心絞痛。

　　17、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 根據(jù)此患者心絞痛發(fā)作的特點(diǎn)“夜間發(fā)作、持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)、藥物緩解效果不佳、發(fā)作時(shí)心電圖出現(xiàn)ST段抬高” ，符合變異型心絞痛。

　　18、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 PTCA及支架術(shù)已被公認(rèn)為是一種目前最安全、有效的恢復(fù)心肌再灌注的手段，其特點(diǎn)是梗死相關(guān)血管再通率高和殘余窄小。

　　參考信息

　　經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)

　　percutaneous transtuminal coronary angioplasty

　　采用股動(dòng)脈穿刺將球囊導(dǎo)管送至冠狀動(dòng)脈狹窄病變處，加壓擴(kuò)張以增大血管內(nèi)徑，改善心肌血供。英文簡(jiǎn)稱PTCA是1977年以后國(guó)際上冠心病介入性治療的技術(shù)，也是治療冠心病的主要方法之一。

　　適應(yīng)證 根據(jù)臨床表現(xiàn)分析PTCA的適應(yīng)證：①藥物治療效果不佳的慢性穩(wěn)定性心絞痛或不穩(wěn)定性心絞痛，有明確的心肌缺血證據(jù)，左室的功能良好。②擴(kuò)展的適應(yīng)證：慢性穩(wěn)定性心絞痛或不穩(wěn)定性心絞痛伴多支血管病變;藥物治療有效的心絞痛，但運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性者;急性心肌梗死;冠脈搭橋術(shù)后心絞痛;高危心絞痛患者;變異型心絞痛但有嚴(yán)重的固定狹窄;PTCA術(shù)后再狹窄者。

　　根據(jù)冠狀動(dòng)脈病變特性分析 PTCA 的適應(yīng)證：1988年ACC AHA PTCA專家組總結(jié)了過(guò)去10年的經(jīng)驗(yàn)，提出了冠狀動(dòng)脈病變特征與PTCA成功率的關(guān)系，可作為選擇PTCA適應(yīng)證的參考。

　　相對(duì)禁忌證 ①無(wú)保護(hù)的左主干病變。②左主干等同病變。③冠狀動(dòng)脈病變狹窄程度<50%者。④多支，廣泛性彌漫性病變，PTCA成功可能性極小者。⑤陳舊的慢性完全閉塞病變。

　　成功的標(biāo)準(zhǔn) ①PTCA術(shù)后冠狀動(dòng)脈狹窄程度減少20%以上，殘余狹窄<50%。②無(wú)急性心肌梗死或需急診冠脈搭橋術(shù)，無(wú)手術(shù)及院內(nèi)死亡。

　　合并癥 內(nèi)膜撕裂;急性閉塞;邊支閉塞;血栓形成及栓塞;冠脈痙攣;心律失常。緩慢型心律失常及各種室性心律失常。合并癥的發(fā)生率為5%～10%，但其中80%～90%的病例經(jīng)適當(dāng)處理可獲得滿意的結(jié)果，轉(zhuǎn)為成功的PTCA。

　　成功率及追蹤國(guó)際上PTCA的成功率已達(dá)90%～95%。中國(guó)為80%～85%，遠(yuǎn)期療效亦為80%以上。其再狹窄率達(dá)30%～35%，多發(fā)生在術(shù)后6個(gè)月內(nèi)，如穩(wěn)定1年以上，則極少有再狹窄。對(duì)于再狹窄的患者，根據(jù)冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果，可再次選擇PTCA，成功率仍達(dá)90%以上，且再狹窄率降低。

　　19、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 發(fā)作時(shí)心電圖Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段上抬，這是心絞痛中的一個(gè)特殊類型，變異性心絞痛，緩解期治療首選鈣離子拮抗劑。

　　20、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 患者為高血壓病3級(jí)，初發(fā)型心絞痛，室上性心動(dòng)過(guò)速伴房早、房顫。

　　治療選用美托洛爾+硝酸甘油。

　　房早誘導(dǎo)室上速和房顫的發(fā)生。選用β受體阻滯劑治療。美托洛爾還可降血壓。

　　21、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 患者發(fā)作劇烈胸痛，但心肌尚處于缺血時(shí)，CK-MB、肌鈣蛋白、超聲心動(dòng)圖、X 線胸片均可表現(xiàn)為正常，即使是已經(jīng)發(fā)生了急性心肌梗死，其及肌鈣蛋白也需要在2-4小時(shí)以后才出現(xiàn)增高。故胸痛發(fā)作時(shí)選項(xiàng)正常是不能排除急性冠脈綜合征的診斷。但只要在心肌發(fā)生嚴(yán)重缺血時(shí)，18導(dǎo)聯(lián)體表心電圖就能即刻出現(xiàn)異常改變。因此患者發(fā)生劇烈胸痛而心電圖始終無(wú)異常表現(xiàn)，則可排除急性冠脈綜合征的可能。故本題正確答案是D。

　　22、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 冠狀動(dòng)脈造影：采用微創(chuàng)介入的方法將導(dǎo)管插入冠狀動(dòng)脈口，直接向冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射含碘對(duì)比劑，同時(shí)記錄X線電影信息，是冠狀動(dòng)脈病變影像學(xué)診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”。

　　23、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 心電圖負(fù)荷試驗(yàn)：是診斷冠心病最常用的非創(chuàng)傷性檢查方法。增加心臟負(fù)擔(dān)以激發(fā)心肌缺血。運(yùn)動(dòng)方式主要有分級(jí)運(yùn)動(dòng)平板或蹬車。心電圖改變主要以ST段水平型或下斜型壓低≥0.1mv(從j點(diǎn)后0.06～0.08秒)持續(xù)2分鐘作為陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)。運(yùn)動(dòng)中出現(xiàn)步態(tài)不穩(wěn)，室性心動(dòng)過(guò)速或血壓下降時(shí)，應(yīng)即停止運(yùn)動(dòng)。心肌梗死急性期，不穩(wěn)定型心絞痛，心力衰竭，嚴(yán)重心律失�；蚣毙约膊≌呓�作運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)。

　　24、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 臥位型心絞痛是指平臥位時(shí)發(fā)生的心絞痛，發(fā)作時(shí)需立即坐起甚至站立，方能緩解。

　　25、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 患者“1年前日�；顒�(dòng)后出現(xiàn)胸骨后疼痛”提示曾發(fā)生過(guò)心絞痛，“近2個(gè)月發(fā)作次數(shù)增多，每日5-6次，輕微活動(dòng)也能誘發(fā)，發(fā)作時(shí)心電圖ST段一過(guò)性水平壓低”提示進(jìn)展為不穩(wěn)定型心絞痛。

　　26、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 穩(wěn)定型心絞痛是由于勞力引起心肌缺血，導(dǎo)致胸部及附近部位的不適，可伴心功能障礙，但沒(méi)有心肌壞死。其特點(diǎn)為前胸陣發(fā)性的壓榨性窒息樣感覺(jué)，主要位于胸骨后，可放射至心前區(qū)和左上肢尺側(cè)面，也可放射至右臂和兩臂的外側(cè)面或頸與下頜部，持續(xù)數(shù)分鐘，往往經(jīng)休息或舌下含服硝酸甘油后迅速消失。

　　27、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 (1)反流性食管炎：由于食管下端括約肌松弛，酸性胃液反流，引起食管炎癥、痙攣，表現(xiàn)為胸骨后或中上腹部燒灼性痛，有時(shí)可向背部放射而疑似心絞痛。但本病常于餐后平臥時(shí)發(fā)生，服抗酸藥可使之緩解。

　　(2)食管裂孔疝：常伴胃酸反流，其癥狀類似食管炎，常于飽餐后彎腰或平臥時(shí)發(fā)作，胃腸造影可明確診斷。

　　(3)彌漫性食管痙攣：也可伴發(fā)于反流性食管炎，其引起的胸痛有多種表現(xiàn)，服用硝酸甘油有效，麥角新堿可誘發(fā)，故易疑為心絞痛發(fā)作，是不典型心絞痛性胸痛的一個(gè)常見(jiàn)原因。根據(jù)患者有反酸和厭食的病史、癥狀常于進(jìn)食尤其冷飲時(shí)或飯后發(fā)生、與勞累無(wú)關(guān)、發(fā)作時(shí)有吞咽困難可與心絞痛相區(qū)別。食管鏡和食管測(cè)壓法可明確診斷。

　　臨床上，心絞痛與食管疾病往往同時(shí)存在，食管反流能降低心絞痛的閾值，食管痙攣可由麥角新堿誘發(fā)和由硝酸甘油緩解，因而兩者的鑒別常存在困難。胸痛表現(xiàn)為“燒心”，且與體位改變和進(jìn)食有關(guān)，同時(shí)伴隨吞咽困難是食管疼痛的特點(diǎn);食管疼痛較心絞痛更常放射到背部。準(zhǔn)確的診斷不僅需要仔細(xì)地詢問(wèn)病史及體檢，有時(shí)還需借助于實(shí)驗(yàn)室檢查。

　　(4)肺栓塞：其疼痛突然發(fā)生并在休息時(shí)出現(xiàn)，見(jiàn)于有本病高危因素(如心力衰竭、靜脈病、手術(shù)后等)的病人，常伴有咯血和呼吸急促。其疼痛性質(zhì)典型地被描述為胸部緊壓感伴有或隨后發(fā)生胸膜炎性胸痛，即該側(cè)胸部尖銳疼痛，呼吸或咳嗽使之加重。X線胸片、肺動(dòng)脈造影、肺核素掃描可明確診斷。

　　28、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 (1)反流性食管炎：由于食管下端括約肌松弛，酸性胃液反流，引起食管炎癥、痙攣，表現(xiàn)為胸骨后或中上腹部燒灼性痛，有時(shí)可向背部放射而疑似心絞痛。但本病常于餐后平臥時(shí)發(fā)生，服抗酸藥可使之緩解。

　　(2)食管裂孔疝：常伴胃酸反流，其癥狀類似食管炎，常于飽餐后彎腰或平臥時(shí)發(fā)作，胃腸造影可明確診斷。

　　(3)彌漫性食管痙攣：也可伴發(fā)于反流性食管炎，其引起的胸痛有多種表現(xiàn)，服用硝酸甘油有效，麥角新堿可誘發(fā)，故易疑為心絞痛發(fā)作，是不典型心絞痛性胸痛的一個(gè)常見(jiàn)原因。根據(jù)患者有反酸和厭食的病史、癥狀常于進(jìn)食尤其冷飲時(shí)或飯后發(fā)生、與勞累無(wú)關(guān)、發(fā)作時(shí)有吞咽困難可與心絞痛相區(qū)別。食管鏡和食管測(cè)壓法可明確診斷。

　　臨床上，心絞痛與食管疾病往往同時(shí)存在，食管反流能降低心絞痛的閾值，食管痙攣可由麥角新堿誘發(fā)和由硝酸甘油緩解，因而兩者的鑒別常存在困難。胸痛表現(xiàn)為“燒心”，且與體位改變和進(jìn)食有關(guān)，同時(shí)伴隨吞咽困難是食管疼痛的特點(diǎn);食管疼痛較心絞痛更常放射到背部。準(zhǔn)確的診斷不僅需要仔細(xì)地詢問(wèn)病史及體檢，有時(shí)還需借助于實(shí)驗(yàn)室檢查。

　　(4)膽絞痛 此病常突然發(fā)病，疼痛劇烈且常呈固定性，持續(xù)2～4h，然后可自行消失，在發(fā)作間期無(wú)任何癥狀。一般它在右上腹最重，但也可位于上腹部或心前區(qū)。這種不適癥狀常放射到肩胛骨，可沿著肋緣放射到背部，偶爾放射到肩部，提示橫膈受刺激。常有惡心、嘔吐，但疼痛與進(jìn)餐的關(guān)系不確定;此病常有消化不良、腹部脹氣、不能耐受脂肪食物等病史，但這些癥狀也常見(jiàn)于一般人群，特異性不強(qiáng)。超聲顯像對(duì)診斷膽石是準(zhǔn)確的，且可了解膽囊大小、膽囊壁厚度以及是否有膽管擴(kuò)張�？诜�膽囊造影術(shù)未能顯示膽囊充盈，提示膽囊無(wú)功能。

　　29、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 心肌梗死的并發(fā)癥主要有：①乳頭肌功能失調(diào)或斷裂，發(fā)生率高達(dá)50%，心尖區(qū)出現(xiàn)收縮中晚期喀喇音和吹風(fēng)樣收縮期雜音，多發(fā)生在二尖瓣后乳頭肌，見(jiàn)于下壁心肌梗死;②心臟破裂，少見(jiàn)，常于起病1周內(nèi)出現(xiàn)，在胸骨左緣第3～4肋間出現(xiàn)響亮的收縮期雜音，常伴有震顫;③栓塞，發(fā)生率1%～6%，見(jiàn)于起病后1～2周，可引起腦、腎、脾、四肢或肺動(dòng)脈栓塞;④心室壁瘤，發(fā)生率5%～20%，可見(jiàn)左側(cè)心界擴(kuò)大，X線透視、超聲心動(dòng)圖、放射性核素心臟血池顯像及左心室造影可見(jiàn)局部心緣突出，搏動(dòng)減弱或有反常搏動(dòng);⑤心肌梗死后綜合征，發(fā)生率10%，發(fā)生于心肌梗死后數(shù)周至數(shù)月，表現(xiàn)為心包炎、胸膜炎或肺炎。

　　30、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 心梗后綜合癥，又稱Dressler綜合癥，是急性心肌梗死后的并發(fā)癥之一，發(fā)生率10%。于心肌梗死后數(shù)周至數(shù)月內(nèi)出現(xiàn)，可反復(fù)發(fā)生，表現(xiàn)為心包炎、胸膜炎或肺炎，有發(fā)熱、胸痛、白細(xì)胞增多和血沉增快等癥狀，可能為機(jī)體對(duì)壞死物質(zhì)的過(guò)敏反應(yīng)。

　　31、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 下壁心肌梗死常累及心傳導(dǎo)系統(tǒng)，易發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯等心律失常。

　　32、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 根據(jù)患者心電圖提示為下壁心肌梗死，常并發(fā)的心律失常為房室傳導(dǎo)阻滯。

　　33、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 三度房室傳導(dǎo)阻滯的特點(diǎn)為：P波與QRS波群沒(méi)有固定關(guān)系，心房率大于心室率。心室率通常為30～50次/分。

　　34、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 題干中的信息符合急性心肌梗死的表現(xiàn)。根據(jù)患者“無(wú)呼吸深長(zhǎng)、無(wú)惡心、腹痛等消化道癥狀” ，可排除糖尿病酸中毒。根據(jù)患者“突然胸悶明顯，出汗，恐懼感，2小時(shí)未緩解” ，可排除低血糖、不典型心絞痛和變異型心絞痛。

　　35、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 心電圖是發(fā)現(xiàn)心肌缺血最常用的檢查方法，其中最常用的又是運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)。動(dòng)態(tài)心電圖較耗時(shí)。心絞痛時(shí)，心臟X線檢查一般無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。心肌酶測(cè)定主要用于心肌梗死的輔助診斷。超聲心動(dòng)圖可檢測(cè)到缺血區(qū)心室壁的運(yùn)動(dòng)異常。

　　三、A3/A4

　　1、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 急性心肌梗死實(shí)驗(yàn)室檢查

　　1.心電圖

　　特征性改變?yōu)樾鲁霈F(xiàn)Q波及ST段抬高和ST-T動(dòng)態(tài)演變。

　　2.心肌壞死血清生物標(biāo)志物升高

　　肌酸激酶同工酶(CK-MB)及肌鈣蛋白(T或I)升高是診斷急性心肌梗死的重要指標(biāo)�？捎诎l(fā)病3～6小時(shí)開(kāi)始增高，CK-MB于3～4d恢復(fù)正常，肌鈣蛋白于11～14天恢復(fù)正常。GOT和LDH診斷特異性差，目前已很少應(yīng)用。

　　3.檢測(cè)心肌壞死血清生物標(biāo)志物

　　采用心肌鈣蛋白I/肌紅蛋白/肌酸激酶同工酶(CK-MB)的快速診斷試劑，可作為心肌梗死突發(fā)時(shí)的快速的輔助診斷，被越來(lái)越多的應(yīng)用。

　　4.其他

　　白細(xì)胞數(shù)增多，中性粒細(xì)胞數(shù)增多，嗜酸性粒細(xì)胞數(shù)減少或消失，血沉加快，血清肌凝蛋白輕鏈增高。

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 患者有心源性休克，再用速尿，則更加減少血容量，加重休克。

　　2、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 急性心肌梗死實(shí)驗(yàn)室檢查

　　1.心電圖

　　特征性改變?yōu)樾鲁霈F(xiàn)Q波及ST段抬高和ST-T動(dòng)態(tài)演變。

　　2.心肌壞死血清生物標(biāo)志物升高

　　肌酸激酶同工酶(CK-MB)及肌鈣蛋白(T或I)升高是診斷急性心肌梗死的重要指標(biāo)�？捎诎l(fā)病3～6小時(shí)開(kāi)始增高，CK-MB于3～4d恢復(fù)正常，肌鈣蛋白于11～14天恢復(fù)正常。GOT和LDH診斷特異性差，目前已很少應(yīng)用。

　　3.檢測(cè)心肌壞死血清生物標(biāo)志物

　　采用心肌鈣蛋白I/肌紅蛋白/肌酸激酶同工酶(CK-MB)的快速診斷試劑，可作為心肌梗死突發(fā)時(shí)的快速的輔助診斷，被越來(lái)越多的應(yīng)用。

　　4.其他

　　白細(xì)胞數(shù)增多，中性粒細(xì)胞數(shù)增多，嗜酸性粒細(xì)胞數(shù)減少或消失，血沉加快，血清肌凝蛋白輕鏈增高。

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 心肌梗死后綜合征發(fā)生率約10%，于心肌梗死后數(shù)周至數(shù)月內(nèi)出現(xiàn)，可反復(fù)發(fā)生，表現(xiàn)為心包炎、胸膜炎或肺炎，有發(fā)熱、胸痛等，該患者即出現(xiàn)了心包炎、肺炎，故選E。

　　3、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 題干信息符合急性心肌梗死;不穩(wěn)定性心絞痛患者口含硝酸甘油能顯著緩解;肺動(dòng)脈栓塞具有右心負(fù)荷急劇增加的表現(xiàn)如發(fā)紺、肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)、頸靜脈充盈、肝大、下肢水腫等，心電圖示Ⅰ導(dǎo)聯(lián)S波加深，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)Q波顯著T波倒置，胸導(dǎo)聯(lián)過(guò)渡區(qū)左移，右胸導(dǎo)聯(lián)T波倒置等改變，可資鑒別; 主動(dòng)脈夾層胸痛一開(kāi)始即達(dá)高峰，常放射到背、肋、腹、腰和下肢，兩上肢的血壓和脈搏可有明顯差別。肥厚型心肌病含硝酸甘油后胸痛反而可加重。

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 肌鈣蛋白I和T這些心肌結(jié)構(gòu)蛋白含量的增高是診斷心肌梗死的敏感指標(biāo)。

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 溶栓療法用于無(wú)條件施行介入治療或因患者就診延誤、轉(zhuǎn)送患者到可施行介入治療的單位將會(huì)錯(cuò)過(guò)再灌注時(shí)機(jī)的患者，而且該患者既往有高血壓、糖尿病病史，所以急診處理措施中溶栓治療是錯(cuò)誤的。

　　4、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 根據(jù)初步病史，此病人很可能是心絞痛，典型的臨床表現(xiàn)是確診的重要依據(jù)，所以采集病史時(shí)應(yīng)特別注意詢問(wèn)胸痛的所有特點(diǎn)，而其余選項(xiàng)對(duì)診斷意義較小。

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 放射性核素心肌顯像可顯示心肌缺血的范圍、大小和部位，具有確診價(jià)值。

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