答案部分

　　一、A1

　　1、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 大量輸血，由于血庫里的血含有枸櫞酸鉀，所以，容易導(dǎo)致酸中毒和高血鉀，對于尿毒癥的患者不但不能代償，更會使他病情惡化。

　　2、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 本題目選D

　　腎臟通過濃縮稀釋功能來調(diào)節(jié)機(jī)體水的平衡，缺水則少排尿(濃縮尿)保留水分，水過多即多排尿(稀釋尿)以防水腫。尿比重固定在1.010，提示腎失去濃縮稀釋功能，保持著原尿(去蛋白后的血漿)的比重值。因此這是一項腎功能衰竭的很好指標(biāo)。

　　尿中紅白細(xì)胞多少一般可提示其疾病性質(zhì)與嚴(yán)重程度，如白細(xì)胞多，示感染性炎癥重。紅細(xì)胞多常為腎炎活動性高，但均不能提示腎功能情況。

　　蛋白尿多少與導(dǎo)致通透性增加的機(jī)制有關(guān)。電荷屏障異常有蛋白尿，但常是可逆性，機(jī)械屏障改變而尿蛋白可不多，但常是持續(xù)難以恢復(fù)的。有的腎臟病可缺血，腎臟病可無蛋白尿，但腎功能可以處于尿毒癥狀態(tài)。

　　顆粒管型是尿蛋白量大、酸性環(huán)境等因素導(dǎo)致在腎小管沉積。故尿中蛋白量多少及管型均不代表腎功能損傷程度。

　　3、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 腎功能不全第四期，尿毒癥期或腎功能不全終末期：血肌酐(Scr)>707umol/L。

　　4、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 貧血是慢性腎功能不全(CRI)的常見并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和預(yù)后。目前認(rèn)為CRI患者貧血的原因可有：①促紅細(xì)胞生成量(EP0)減少;②紅細(xì)胞生成抑制因子或毒性代謝產(chǎn)物抑制紅細(xì)胞生成;③紅細(xì)胞壽命縮短;④紅細(xì)胞形態(tài)明顯異常。

　　5、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 根據(jù)內(nèi)科學(xué)，慢性腎衰的早期癥狀包括食欲減退，晨起惡心，嘔吐等，這些屬于消化道癥狀。

　　最晚出現(xiàn)的是多器官出現(xiàn)衰竭。

　　6、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 應(yīng)該是供給充分必需氨基酸，保證機(jī)體的蛋白質(zhì)代謝，減少蛋白質(zhì)分解。所以選項B是錯誤的。

　　7、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 尿毒癥患者在酸中毒時，總血清鈣中游離鈣增加，所以血鈣雖低可不發(fā)生抽搐，在滴注碳酸氫鈉或乳酸鈉糾正酸中毒時游離鈣減少，可出現(xiàn)抽搐加重，引起呼吸、心跳停止。

　　二、A2

　　1、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 本題目考慮應(yīng)該是補堿引起的，堿中毒時可以導(dǎo)致患者發(fā)生鈣吸收障礙，故血鈣更低，E項是最為妥當(dāng)?shù)摹?/P>

　　患者為酸中毒，且低鈣，糾酸(補堿治療)時可以引起游離鈣離子減少(教材中對此沒有進(jìn)一步詳細(xì)描述)血鈣進(jìn)一步降低，所以患者引起抽搐。所以考慮最可能的原因為補堿引起。

　　2、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 呼吸深大提示患者存在代謝性酸中毒，故應(yīng)給堿，選E。

　　3、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 患者BUN已達(dá)尿毒癥期 。透析的適應(yīng)證：①24小時無尿;②BUN迅速升高;③嚴(yán)重水負(fù)荷過重如充血性心力衰竭及容量性高血壓而對速尿無反應(yīng)者;④電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂對非透析療法無反應(yīng)者，如血鉀>6.5mmol/L。

　　尿毒癥期：血肌酐達(dá)707μmol/L以上，肌酐清除率降到10ml/min以下，血尿素氮超過28.6mmol/L，患者有明顯的酸中毒、貧血及嚴(yán)重的全身各系統(tǒng)癥狀。

　　4、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 患者血尿、蛋白尿、水腫、高血壓，為慢性腎炎表現(xiàn);患者的BUN 29mmol/L，Cr 860μmmol/L，已經(jīng)出現(xiàn)了腎功能衰竭。且血紅細(xì)胞2.8×1012/L，患者有貧血。所以考慮為慢性腎炎并腎功能衰竭。

　　5、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 這道題選D。這個題目考點就是慢性腎炎和高血壓腎病的鑒別，首先患者為男性，尿沉渣沒見白細(xì)胞，排除腎盂腎炎(SLE引起的腎炎發(fā)病以女性，蛋白尿多見)，患者既往有高血壓20年，提示有長期的高血壓，如果患者是由于腎炎發(fā)病比較隱蔽，緩慢發(fā)展引起腎功能衰竭，那眼底不會出現(xiàn)高血壓的改變(眼底為Ⅱ級動脈硬化)，因此考慮是由于高血壓這個原發(fā)病，引起腎動脈硬化，腎衰竭。

　　6、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 患者蛋白尿、高血壓、貧血，尿液檢查有顆粒管型，考慮慢性腎小球腎炎;血BUN 16mmol/L，提示腎功能不全失代償期(氮質(zhì)血癥期)。

　　GFR50～80ml/min，血尿素氮、肌酐正常，為腎功能不全代償期;

　　GFR50～20ml/min，血肌酐186～442μmol/L，尿素氮超過7.1mmol/L，為腎功能不全失代償期(氮質(zhì)血癥期);

　　GFR20～10ml/min，血肌酐451～707μmol/L，尿素氮17.9～28.6mmol/L為腎功能衰竭期;

　　GFR小于10ml/min，血肌酐高于707μmol/L，尿素氮28.6mmol/L以上，為腎功能衰竭終末期(尿毒癥期)。腎功能衰竭時，常伴有低鈣高磷血癥、代謝性酸中毒等。

　　7、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 慢性腎炎患者，血K+7.4mmol/L，心電：T波高尖，今日突然抽搐， 提示高鉀血癥。

　　血清鉀測定>5.5mmol/L時，稱為高鉀血癥。因高鉀血癥常常沒有或很少癥狀而驟然致心臟停搏，應(yīng)及早發(fā)現(xiàn)，及早防治。

　　【臨床表現(xiàn)】

　　取決于原發(fā)疾病、血鉀升高程度、速度等，病人一般無特異癥狀，主要是鉀對心肌和骨髂肌的毒性作用。

　　(1)抑制心肌收縮，出現(xiàn)心律緩慢，心律不齊，嚴(yán)重時心室顫動、心臟停搏于舒張狀態(tài)。低Na+ 、 低Ca2+、 高M(jìn)g2+可加劇高血鉀對心肌的危害。高血鉀心電圖的特征性改變是：早期T波高而尖、Q-T間期延長，隨后出現(xiàn)QRS波群增寬，PR間期延長。

　　(2)神經(jīng)肌肉癥狀：早期常有四肢及口周感覺麻木，極度疲乏、肌肉酸疼、肢體蒼白、濕冷。血鉀濃度達(dá)7mmol/L時，四肢麻木，軟癱，先為軀干，后為四肢，最后影響到呼吸肌，發(fā)生窒息。

　　(3)高血鉀時，可致代謝性酸中毒。

　　8、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 慢性腎炎臨床表現(xiàn)多種多樣，可輕可重或時輕時重，變異較大，早期患者可有無力、疲倦、腰部酸痛、納差、浮腫時有時無，可有輕度高血壓，實驗室檢查多有輕度尿異常，尿蛋白可增多，尿沉渣可見紅細(xì)胞增多、管型、腎功能輕中度受損(肌酐清除率下降、氮質(zhì)血癥、尿濃縮功能可減退)，這種情況可持續(xù)數(shù)年，10余年，甚至更長時間，腎功能可逐漸或較迅速惡化，發(fā)展成尿毒癥，并出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀，如貧血、酸中毒、水電解質(zhì)平衡紊亂。部分慢性腎炎患者在相對平衡過程中常因感染(如呼吸道感染)誘發(fā)類似急性腎炎的臨床表現(xiàn)，如血尿、蛋白尿、管型、高血壓、浮腫。血肌酐和尿素氮值已達(dá)尿毒癥期。

　　所以，本題選C

　　9、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 慢性腎炎患者，血K+7.4mmol/L，心電：T波高尖，今日突然抽搐， 提示高鉀血癥導(dǎo)致。

　　血清鉀測定>5.5mmol/L時，稱為高鉀血癥。因高鉀血癥常常沒有或很少有癥狀而驟然致心臟停搏。應(yīng)及早發(fā)現(xiàn)，及早防治。

　　而心功能不全不會突然死亡。

　　10、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 患者處于慢性腎衰氮質(zhì)血癥期，高蛋白飲食可引起B(yǎng)UN水平升高，加重臨床癥狀，不利于降低血鎂和減輕酸中毒，反而增加健存腎單位的負(fù)荷，加快腎功能的減退。

　　BUN 正常值參考范圍：成人3.2～7.1mmol/L。

　　11、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 通過題干考慮是慢性腎衰：

　　慢性腎功能衰竭血液透析指征：

　　①不能糾正的電解質(zhì)及酸堿平衡異常。

　　②有中樞或末梢神經(jīng)損害和精神障礙者。

　　③有全身浮腫、肺水腫者。

　�、苎�肌酐≥442gmol/L，或血尿素氮≥21.4mmol/L;或內(nèi)生肌酐清除率(Ccr)≤10-15ml/min

　�、菅�鉀>6.5mmol/L.

　　凡符合上述兩項以上者，均可考慮進(jìn)行血透。

　　12、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 此題中給出患者有：嚴(yán)重的代謝性酸中毒，補堿，藥物應(yīng)用5%碳酸氫鈉。

　　13、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 患者有肝炎病史，目前出現(xiàn)消化系統(tǒng)癥狀，同時有反復(fù)的水腫、呼吸深大等，考慮應(yīng)該為肝源性腎損害。血肌酐測定能較準(zhǔn)確地反映腎實質(zhì)受損情況。

　　三、A3/A4

　　1、

　　【正確答案】 C

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 尿毒癥期腎小球濾過率明顯減少時鎂的排出量減少，會產(chǎn)生輕度的高鎂血癥，而不是低鎂血癥。

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 當(dāng)SCr>707μmol/L，患者開始出現(xiàn)尿毒癥期臨床癥狀，治療不能緩解時，應(yīng)做透析治療。

　　2、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 患者蛋白尿、高血壓、水腫診斷為腎炎，血肌酐升高出現(xiàn)腎衰竭，靜脈腎盂造影對于慢性腎衰竭的診斷及病情的觀察沒有意義。

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 慢性腎衰腎小球濾過率明顯減少時鎂的排出量減少，會產(chǎn)生輕度的高鎂血癥，而不是低鎂血癥。

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 患者既往曾發(fā)現(xiàn)蛋白尿，而沒有腎盂腎炎、糖尿病、高血壓病史，故應(yīng)考慮慢性腎小球腎炎。慢性間質(zhì)性腎炎常首先出現(xiàn)夜尿增多、酸中毒、腎性糖尿等腎小管功能損害表現(xiàn)。

　　四、B

　　1、

　　【正確答案】 E

　　【正確答案】 E

查看更多試題內(nèi)容請點擊下載： 　　【焚題庫】2019臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試題庫【歷年真題+章節(jié)題庫+考前密訓(xùn)試題】【進(jìn)入購買】 歡迎加入執(zhí)業(yè)醫(yī)師交流群：214267037，還能和考友一起學(xué)習(xí)交流