答案部分

　　一、A1

　　1、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】

　　支氣管擴(kuò)張的主要發(fā)因素為支氣管-肺組織的感染和支氣管阻塞，感染引起管腔粘膜的充血、水腫，使管腔狹小，分泌物易阻塞管腔，導(dǎo)致引流不暢而加重感染。

　　2、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】

　　支氣管-肺組織感染和阻塞嬰幼兒麻疹、百日咳、支氣管肺炎等感染，是支氣管-肺組織感染和阻塞所致的支氣管擴(kuò)張最常見(jiàn)的原因，因嬰幼兒支氣管壁薄弱、管腔較細(xì)狹，易阻塞，反復(fù)感染破壞支氣管壁各層組織，或細(xì)支氣管周?chē)�組織纖維化，牽拉管壁，致使支氣管變形擴(kuò)張。病變常累有兩肺下部支氣管，且左側(cè)更為明顯。肺結(jié)核纖維組織增生和收縮牽引，或因支氣管結(jié)核引起管腔狹窄、阻塞，伴或不伴肺不張均可引起支氣管擴(kuò)張，好發(fā)部位于上葉尖后段或下葉背段。支氣和曲菌感染損傷支氣管壁，可見(jiàn)段支氣管近端的擴(kuò)張。腫瘤、異物吸入，或因管外腫大淋巴結(jié)壓迫引起支氣管阻塞，可以導(dǎo)致遠(yuǎn)端支氣管-肺組織感染。支氣管阻塞致肺不張，失去肺泡彈性組織的緩沖，使胸腔內(nèi)負(fù)壓直接牽拉支氣管壁，致使支氣管擴(kuò)張。右肺中葉支氣管細(xì)長(zhǎng)，周?chē)�有多簇淋巴結(jié)，常因非特異性或結(jié)核性淋巴結(jié)炎而腫大壓迫支氣管，引起肺不張，并發(fā)支氣管擴(kuò)張所致的中葉綜合征。刺激的腐蝕性氣體和氨氣吸入，直接損傷氣管、支氣管管壁和反復(fù)繼發(fā)感染也可導(dǎo)致支氣管擴(kuò)張。

　　3、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】

　　患者在咯血后數(shù)小時(shí)出現(xiàn)胸悶，考慮是血塊阻塞支氣管。

　　A.神經(jīng)過(guò)度緊張：咯血已停數(shù)小時(shí)，故暫不考慮。

　　B.肺內(nèi)繼發(fā)感染：因數(shù)小時(shí)后出現(xiàn)胸悶，且無(wú)感染表現(xiàn)，故暫不考慮。

　　C.潛在結(jié)核病變播散：既往無(wú)相關(guān)病史，題干中亦無(wú)相關(guān)信息。

　　D.血塊阻塞氣道

　　E.心臟方面可能有問(wèn)題：無(wú)相關(guān)表現(xiàn)支持。

　　4、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】

　　結(jié)核后性支擴(kuò)多位于肺上葉，特別多見(jiàn)于上葉尖段與后段支氣管及其分支。下葉背段的支擴(kuò)多數(shù)也是結(jié)核性者。

　　5、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】

　　慢性咳嗽、大量膿痰、反復(fù)咯血是支氣管擴(kuò)張的特點(diǎn)。

　　6、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】

　　手術(shù)治療：反復(fù)呼吸道急性感染或(和)大咯血患者，其病變范圍不超過(guò)二葉肺，尤以局部性病變反復(fù)大咯血，經(jīng)藥物治療不易控制，年齡40歲以下，全身情況良好，可根據(jù)病變范圍作肺段或肺葉切除術(shù)。若病變很少，且癥狀不明顯，或病變較廣泛累及兩側(cè)肺，又伴呼吸功能?chē)?yán)重?fù)p害的患者，則不宜作手術(shù)治療。

　　7、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】

　　支氣管擴(kuò)張癥的主要病因是支氣管-肺組織感染(反復(fù)感染破壞支氣管壁各層組織，尤其是平滑肌和彈性纖維的破壞削弱了對(duì)管壁的支撐作用)和支氣管阻塞(支氣管阻塞導(dǎo)致肺不張，由于失去肺泡彈性組織的緩沖，胸腔負(fù)壓直接牽拉支氣管管壁，致使支氣管擴(kuò)張)。所以，支氣管擴(kuò)張癥的治療主要是保持呼吸道暢通和控制感染。

　　8、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】

　　支擴(kuò)患者多在嬰幼兒時(shí)期有過(guò)麻疹、支氣管肺炎等感染。反復(fù)繼發(fā)的感染也可以引起支擴(kuò)。其余選項(xiàng)都正確。故選B。

　　9、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】

　　由于左側(cè)總支氣管較細(xì)長(zhǎng)，與氣管的交叉角度近于直角，因此痰液排出比右側(cè)困難，特別是舌葉和下葉基底段更是易于引流不暢，導(dǎo)致繼發(fā)感染，故肺部感染所致的支氣管擴(kuò)張左下葉支氣管擴(kuò)張較右下葉為多見(jiàn)。而結(jié)核性支氣管擴(kuò)張多見(jiàn)于上葉后段。故選C。

 

　　二、A2

　　1、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】

　　支氣管擴(kuò)張的患者，其咯血量與病變程度和病變的范圍有時(shí)可以不一致，部分患者以反復(fù)的咯血為唯一癥狀，而支氣管擴(kuò)張?jiān)缙诨颊咝夭科狡�常常無(wú)特殊發(fā)現(xiàn)。肺結(jié)核產(chǎn)生的大量咯血的患者，往往伴有結(jié)核空洞，X線(xiàn)有典型表現(xiàn)，支氣管內(nèi)膜結(jié)核一般不會(huì)有大量咯血。同時(shí)，肺結(jié)核的患者一般都有一些全身或者局部癥狀，例如：低熱、盜汗、咳嗽、咯痰等。所以，該患者首先考慮支氣管擴(kuò)張，正確答案是C。

　　2、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】

　　患者為老年人，支擴(kuò)病史20年，手術(shù)治療應(yīng)慎重。手術(shù)禁忌證(1)病人一般情況差，合并心、肝、腎功能不全，不能耐受手術(shù)者。(2)雙側(cè)廣泛支氣管擴(kuò)張，心、肺功能均有明顯損害者。(3)合并肺氣腫、哮喘或有肺源性心臟病的老年病人。(4)支氣管擴(kuò)張合并急性感染，未能得到有效控制者。

　　3、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】

　　青年女性，突發(fā)大量咯血，肺底部細(xì)小濕啰音，為典型支氣管擴(kuò)張的表現(xiàn)。早期支擴(kuò)胸片可無(wú)陽(yáng)性表現(xiàn)。支擴(kuò)患者反復(fù)咯血主要擴(kuò)張的支氣管動(dòng)脈破裂所致，故止血治療以血管收縮劑效果最佳。垂體后葉素可收縮小動(dòng)脈，是大咯血首選止血藥物。

　　4、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】

　　患者間斷咳嗽、咳痰、咯血多年，胸片示多發(fā)囊狀及柱狀影，可見(jiàn)液平，應(yīng)診斷為支氣管擴(kuò)張癥。對(duì)于反復(fù)咯血的支擴(kuò)患者，若咯血量少，可口服安絡(luò)血、云南白藥;若出血量中等，可靜滴垂體后葉素;若出血量大，內(nèi)科治療無(wú)效，可考慮介人拴塞或手術(shù)治療。本例反復(fù)咯血10余年，近2天咯血600ml，說(shuō)明咯血量極大，應(yīng)行介人治療或手術(shù)治療，因此答案可能為A或D。手術(shù)切除病肺治療支擴(kuò)，目前極少應(yīng)用，僅適用于局限于1?2個(gè)肺葉的支擴(kuò)、大咯血經(jīng)支氣管動(dòng)脈栓塞無(wú)效者。只有當(dāng)栓塞治療無(wú)效時(shí)，才考慮手術(shù)，且要求為局限性支擴(kuò)，因此答案為A，而不是D;支擴(kuò)患者僅在兒童期規(guī)律使用流感疫苗有益，本例為35歲婦女，故不答B(yǎng)。當(dāng)支擴(kuò)急性感染期出現(xiàn)痰量增多時(shí)才考慮聯(lián)合使用抗生素，本例為咯血量增加，故不答C。抗生素預(yù)防感染可減少支擴(kuò)急性發(fā)作的次數(shù)，不能用于咯血的治療。

　　5、

　　【正確答案】 B

　　6、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】

　　A項(xiàng)很少咯血。C項(xiàng)多急性起病有高熱，咳大量濃臭痰。D項(xiàng)多有低熱盜汗等全身中毒癥狀。E項(xiàng)多為痰中帶血或間斷血痰，侵蝕大血管時(shí)可發(fā)生大咯血。支擴(kuò)有慢性咳嗽、大量濃痰、咯血等臨床表現(xiàn)。體征：病變重或繼發(fā)感染時(shí)常于胸下部或背部聞及濕啰音。部分患者有杵狀指。故選B。

　　7、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】

　　支氣管擴(kuò)張癥指一支或多支近端支氣管和中等大小支氣管管壁組織破壞造成不可逆性擴(kuò)張。是呼吸系統(tǒng)常見(jiàn)的化膿性炎癥。主要致病因素為支氣管的感染阻塞和牽拉，部分有先天遺傳因素�；颊叨嘤型�年麻疹百日咳或支氣管肺炎等病史。支氣管擴(kuò)張癥典型癥狀為慢性咳嗽伴大量膿痰和反復(fù)咯血。如有厭氧菌感染痰液常有臭味，厭氧菌普通培養(yǎng)基無(wú)法培養(yǎng)。結(jié)合患者痰培養(yǎng)結(jié)果，患者最可能為需氧革蘭陰性桿菌和厭氧菌混合感染。故選D。

　　8、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】

　　C項(xiàng)為支氣管擴(kuò)張的典型X線(xiàn)胸片表現(xiàn)，而不是慢支炎、肺氣腫的X線(xiàn)胸片表現(xiàn)，其余各項(xiàng)均是正確的。A、B兩項(xiàng)主要為慢性支氣管炎的X線(xiàn)胸片表現(xiàn)，D、E兩項(xiàng)主要為阻塞性肺氣腫的X線(xiàn)胸片表現(xiàn)。

　　三、A3/A4

　　1、

　　<1>、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】

　　青壯年咯血多見(jiàn)于肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、風(fēng)濕性心瓣膜病、二尖瓣狹窄、支氣管結(jié)石、良性支氣管瘤等。臨床上，好多支氣管擴(kuò)張患者，平素沒(méi)有任何癥狀，以突然嘔血為首發(fā)癥狀，體檢可發(fā)現(xiàn)下肺紋理增粗紊亂。故本題選C。

　　<2>、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】

　　年青男性，咳嗽、咳痰、咯血，感染病史，固定的水泡音，支氣管擴(kuò)張的可能性最大，典型的X線(xiàn)表現(xiàn)為雙軌征。

　　2、

　　<1>、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】

　　支氣管擴(kuò)張：咯血可反復(fù)發(fā)生程度不等，從小量痰血至大量咯血，咯血量與病情嚴(yán)重程度有時(shí)不一致支氣管擴(kuò) 張咯血后一般無(wú)明顯中毒癥狀。X 線(xiàn)胸片：輕癥多無(wú)異常發(fā)現(xiàn)，重癥病變區(qū)肺紋理增多、增粗、排列紊亂，有時(shí)可見(jiàn)支氣管呈柱狀增粗或“軌道征”，典型呈蜂窩狀或卷發(fā)狀陰影，其間夾有液平面的囊區(qū)。根據(jù)患者病史,患者有反復(fù)痰中帶血，咳血史，提示支氣管擴(kuò)張，胸片提示病變部位，沒(méi)有看到癌腫和肺結(jié)核感染的表現(xiàn)，因此選 E。

　　<2>、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】

　　高分辨CT由于其無(wú)創(chuàng)、易重復(fù)、易被患者接受，現(xiàn)已成為支氣管擴(kuò)張的主要診斷方法。

　　<3>、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】

　　青壯年咯血，痰中帶血結(jié)合X線(xiàn)表現(xiàn)，首先考慮支氣管擴(kuò)張，高分辨率CT能夠明確診斷，止血藥首選垂體后葉素。

　　3、

　　<1>、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】

　　支氣管擴(kuò)張X線(xiàn)胸片：輕癥多無(wú)異常發(fā)現(xiàn)，重癥病變區(qū)肺紋理增多、增粗、排列紊亂，有時(shí)可見(jiàn)支氣管呈柱狀增粗或"軌道 征"，典型呈蜂窩狀或卷發(fā)狀陰影，其間夾有液平面的囊區(qū)。本題問(wèn)的是常見(jiàn)的特點(diǎn)，所以，選E。

　　<2>、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】

　　開(kāi)胸用于大咯血的急癥肺切除，不用于痰液引流。

　　<3>、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】

　　支氣管擴(kuò)張?zhí)狄?層，上層泡沫，下懸膿性成分;中層為渾濁粘液;下層為壞死組織沉淀物。

　　4、

　　<1>、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】

　　早期或干性支氣管擴(kuò)張可無(wú)異常肺部體癥，病變重或繼發(fā)感染時(shí)，常可聞及下胸部、背部固定而持久的局限性粗濕羅音，有時(shí)可聞及哮鳴音。

　　<2>、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】

　　支氣管擴(kuò)張患者咳濃臭痰，證明有厭氧菌感染，故在治療時(shí)應(yīng)用甲硝唑。支氣管擴(kuò)張多伴有綠膿桿菌感染，對(duì)其哌拉西林、丁胺卡那均有效果，但是丁胺卡那在肺中濃度偏低、效果較差，而且有耳腎毒性，因此不選丁胺卡那。 綜上所述選擇哌拉西林+甲硝唑。

　　<3>、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】

　　高分辨CT由于其無(wú)創(chuàng)、易重復(fù)、易被患者接受，現(xiàn)已成為支氣管擴(kuò)張的主要診斷方法。

　　四、B

　　1、

　　<1>、

　　【正確答案】 A

　　<2>、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】

　　由于左側(cè)總支氣管較細(xì)長(zhǎng)，與氣管的交叉角度近于直角，因此痰液排出比右側(cè)困難，特別是舌葉和下葉基底段更是易于引流不暢，導(dǎo)致繼發(fā)感染，故肺部感染所致的支氣管擴(kuò)張左下葉支氣管擴(kuò)張較右下葉為多見(jiàn)。而結(jié)核性支氣管擴(kuò)張多見(jiàn)于上葉后段。

　　2、

　　<1>、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】

　　慢性支氣管炎胸片示兩肺紋理增多增粗、紊亂，下肺野有局限性肺氣腫。

　　<2>、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】

　　支氣管擴(kuò)張X線(xiàn)胸片：輕癥多無(wú)異常發(fā)現(xiàn)，重癥病變區(qū)肺紋理增多、增粗、排列紊亂，有時(shí)可見(jiàn)支氣管呈柱狀增粗或"軌道 征"，典型呈蜂窩狀或卷發(fā)狀陰影，其間夾有液平面的囊區(qū)。