A2

　　1、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 本題選D。

　　食管癌對(duì)化癌療效果不好(對(duì)抗腫瘤藥物不敏感)，放療有一定效果。題中患者年齡70歲，心肺功能不好，不能耐受手術(shù)。因此選擇放療。

　　2、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 ◆食管良性腫瘤：診斷主要靠X線食管鋇餐造影和纖維食管鏡檢查。鋇餐造影可見半球形或新月形充盈缺損，管壁柔軟，腫瘤處粘膜皺襞可以增寬或消失，但無中斷。

　　◆食管癌：早期表現(xiàn)為局限性食管粘膜增粗、中斷，小的充盈缺損及淺在龕影。中晚期表現(xiàn)為不規(guī)則的充盈缺損或龕影，病變段食管僵硬、成角及食管軸移位。腫瘤巨大時(shí)可見軟組織影，嚴(yán)重狹窄時(shí)近端食管可擴(kuò)張。

　　請(qǐng)注意區(qū)分

　　3、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 胃造瘺術(shù)適應(yīng)癥

　　1.食管癌不能手術(shù)切除者，可作為一種減輕癥狀的手術(shù)。估計(jì)生存期長(zhǎng)于3個(gè)月者，可行永久性胃造瘺術(shù);生存期短于3個(gè)月者，則行暫時(shí)性胃造瘺術(shù)。

　　2.食管良性狹窄病人，可行暫時(shí)性胃造瘺術(shù)作為準(zhǔn)備手術(shù)，以利后來的徹底手術(shù)或擴(kuò)張治療。

　　3.某些特殊的腹部大手術(shù)病人，術(shù)后作暫時(shí)性胃造瘺術(shù)，早期用以減壓，以后可用以喂飼，幫助病人康復(fù)。

　　此題答案無誤，請(qǐng)您注意不同治療方法的區(qū)別。

　　4、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 這道題目的正確答案是D,

　　患者腫瘤位于中段,屬于中段食管癌,食道癌有手術(shù),化療,放療,姑息治療等,對(duì)于化療食道癌效果欠佳,激光療法,胃造瘺術(shù)均屬于晚期不能手術(shù)的姑息治療,放療在上段食道癌效果不亞于手術(shù),對(duì)中下段食道癌手術(shù)優(yōu)于放療,對(duì)于癌癥患者在有手術(shù)機(jī)會(huì)的情況下,優(yōu)先手術(shù)減輕瘤負(fù)荷,因此答案選D 。

　　5、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 賁門失弛緩癥的X線診斷一般并不困難，典型的X線表現(xiàn)為食管下端呈鳥嘴狀狹窄。咽下困難、食物反流和胸骨后疼痛為本病的典型臨床表現(xiàn)。本例符合，故選C。

　　6、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 本例老年男性，進(jìn)行性吞咽困難，應(yīng)該高度懷疑食管癌，且有消瘦等表現(xiàn)，X線食管鋇餐造影：是診斷中晚期食管癌的主要方法�？梢娛彻苷衬ぜy中斷，紊亂，管腔不同程度的狹窄，充盈缺損、龕影、管壁擴(kuò)張受限、僵直等。早期病變可無陽性發(fā)現(xiàn)。

　　食管良性腫瘤 主要為食管平滑肌瘤，病程較長(zhǎng)，咽下困難多為間歇性。X線鋇餐檢查可顯示食管有圓形、卵圓形或分葉狀的充盈缺損，邊緣整齊，周圍粘膜紋正常。

　　7、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 選擇D

　　這題的考點(diǎn)是早期食管癌的鋇餐表現(xiàn)，主要是粘膜變硬，活動(dòng)度差等，這些在食管鏡下可能觀察不出來。

　　食管X線鋇餐檢查：是診斷食管及賁門部腫瘤的重要手段之一，可為研究早期食道癌提供可靠資料，結(jié)合細(xì)胞學(xué)和食管內(nèi)鏡檢查，可以提高食道癌診斷的準(zhǔn)確性。食道癌X線鋇餐檢查不但要確定病灶部位、長(zhǎng)度及梗阻程度，還需判斷食管病灶有無外侵及外侵范圍。

　　帶網(wǎng)氣囊食管脫落細(xì)胞檢查主要用于大規(guī)模的臨床篩查和流行病學(xué)調(diào)查,不作為詳細(xì)的精確檢查,A比較有痛苦，有可能患者不接受，可以使用食道癌X線鋇餐檢查不但要確定病灶部位、長(zhǎng)度及梗阻程度，還需判斷食管病灶有無外侵及外侵范圍。

　　8、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 考慮是D。幽門螺桿菌陽性，需要進(jìn)行抗幽門螺桿菌治療，治療2-4周，后繼續(xù)進(jìn)行抗?jié)�瘍治�?質(zhì)子泵抑制劑治療)。

　　9、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 本題選A 解析:

　　消化性潰瘍引起幽門梗阻的原因主要有三：①幽門括約肌痙攣，梗阻為間歇性;②幽門附近潰瘍(十二指腸球部潰瘍、幽門管潰瘍、幽門前GU)炎癥水腫使幽門狹窄，炎癥水腫消退或減輕后梗阻即可緩解;③幽門附近潰瘍?cè)谟�合過程中，過多疤痕組織形成，使幽門狹窄，梗阻為持續(xù)性。少數(shù)患者可因惡變的癌細(xì)胞浸潤(rùn)而使幽門狹窄。產(chǎn)生幽門梗阻常常不是單一因素，而是多種因素并存所致，而且胃潴留的程度與幽門的狹窄程度可不相平行。梗阻的部位通常發(fā)生在十二指腸，較少在幽門管或在幽門前胃竇部。

　　根據(jù)以上知識(shí)點(diǎn),可做出本題的選擇A

　　10、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 提示患者器質(zhì)性疾病的“報(bào)警癥狀和體征”：45歲以上，近期出現(xiàn)消化不良癥狀;有消瘦、貧血、嘔血、黑便、吞咽困難、腹部腫塊、黃疸等;有報(bào)警癥狀和體征者，必須進(jìn)行徹底檢查知道找到病因

　　因此題干中患者出現(xiàn)上述癥狀，需要考慮胃癌，選C

　　11、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 龕影是由充鋇的胃腸輪廓某局部向外突出的含鋇影像。來自胃腸道壁的局限性缺損,見于胃腸道潰瘍,也是作為描述潰瘍的鋇劑造影表現(xiàn).

　　12、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 CBS是膠態(tài)次枸櫞酸鉍。 屬于鉍劑。

　　這道題選A

　　根治HP的三聯(lián)治療

PPI或膠體鉍劑	抗菌藥物
奧美拉唑 20mg bid×7	克拉霉素 250mg bid×7
蘭索拉唑 30mg bid×7	阿莫西林 500mg bid×7
枸櫞酸鉍鉀 240mg bid×7	甲硝唑 400mg bid×7
以上任選1種	以上任選2鐘

　　四聯(lián)療法：初次治療失敗者，可選用PPI+膠體鉍劑(CBS)，再合并兩種抗生素組成四聯(lián)療法

　　13、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 胃癌的確診需胃鏡+活檢病理檢查。

　　該患者有潰瘍病史，疼痛規(guī)律改變，內(nèi)科治療效差，提示惡變可能大，遂直接胃鏡檢查

　　14、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 十二指腸淤滯癥常間歇發(fā)作，突出表現(xiàn)為長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作的餐后上腹慢性絞痛，伴有上腹飽脹，間有隱痛、鈍痛的感覺，以及噯氣、惡心和嘔吐。嘔吐常發(fā)生在餐后數(shù)小時(shí)或夜間，為含有膽汁和隔餐食物，吐后癥狀可緩解。病人進(jìn)食后站立或坐位易誘發(fā)嘔吐;病人常能發(fā)現(xiàn)發(fā)作時(shí)采取某中體位可減輕癥狀，如俯臥位或左側(cè)臥位、胸膝位、前傾坐位將雙膝放在頜下等。長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作者可出現(xiàn)消瘦、營(yíng)養(yǎng)不良、貧血和水電解質(zhì)代謝紊亂。體征可見胃型及蠕動(dòng)波，上腹振水音陽性，可聞及腹內(nèi)拍水聲和腸鳴音高亢。

　　而本患者是近日才出現(xiàn)嘔吐，考慮為潰瘍?cè)斐捎拈T梗阻。

　　15、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 Zollinger—Elligon綜合征：消化性潰瘍癥狀最常見，對(duì)治療潰瘍藥物反應(yīng)差，按潰瘍行胃大部切除后，很快出現(xiàn)吻合口潰瘍、出血和穿孔。腹瀉，排水樣便或脂腹瀉，常與腹痛相伴。多發(fā)性內(nèi)分泌瘤綜合征表現(xiàn)，如甲狀旁腺功能亢進(jìn)、糖尿病等。

　　胃泌素瘤特點(diǎn)(又稱為Zollinger—Enigon綜合征)

　　1、由胰島非β細(xì)胞瘤分泌大量胃泌素所致，瘤體小，大多<1cm，生長(zhǎng)慢，半數(shù)為惡性。

　　2、潰瘍：可發(fā)生在典型部位(十二指腸球部和胃)及不典型部位(十二指腸降段，橫段，空腸上端及回腸等處)。易并發(fā)出血，穿孔，具有難治的特點(diǎn)。

　　3、腹瀉：可為本病唯一癥狀。

　　4、MENI：約20%的胃泌素瘤患者可表現(xiàn)為多發(fā)性內(nèi)分泌綜合征(multiple endocfine neoplasia type Ⅰ，MENl)。

　　5、實(shí)驗(yàn)室檢查：基礎(chǔ)酸排量(BAO)>15mEq/h，BAO/MAO>60%�？崭寡�清胃泌素常>500pg/ml。

　　這題考的就是基礎(chǔ)酸排量(BAO)>15mEq/h，BAO/MAO>60%，您要了解正常值，然后就會(huì)發(fā)現(xiàn)題干給的比正常值高出好多，這時(shí)您就要考慮胃泌素瘤了。

　　基礎(chǔ)胃酸分泌量(BAO)：(3.9±1.98)mmol/h，很少超過5mmol/h

　　最大胃酸分泌量(MAO)：3～23mmol/h(女性略低)

　　16、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 胃泌素瘤(gastrinoma)是一種具有分泌胃泌素功能的腫瘤，其臨床表現(xiàn)為胃液、胃酸分泌過多，高胃泌素血癥，多發(fā)、非典型部位難治性消化性潰瘍和或腹瀉等綜合征群。上述綜合征群由zollinger和ellison于1955年首先報(bào)道，故命名為Zollinger-Ellison綜合征.

　　17、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 十二指腸球潰瘍：是發(fā)生于十二指腸球部的潰瘍。鋇透：十二指腸球變形。

　　十二指腸球后潰瘍：是發(fā)生于十二指腸球部以下的潰瘍，多發(fā)生在十二指腸乳頭的近端。鋇餐示十二指腸球后段狹窄， 并見米粒大小之龕影。具DU的臨床特點(diǎn)，但夜間痛及背部放射痛多見，對(duì)藥物治療反應(yīng)較差，較易并發(fā)出血。

　　普通意義上的十二指腸潰瘍，鋇餐多提示十二指腸球畸形,間斷性上腹痛2年。疼痛多在餐前。進(jìn)食后緩解這個(gè)描述提示空腹痛，進(jìn)餐后緩解，這是典型十二指腸潰瘍的疼痛特點(diǎn)，因此可以排除十二指腸炎

　　18、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 一般消化性潰瘍一旦內(nèi)科治療無效，就考慮為癌變

　　19、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 24h胃食管pH監(jiān)測(cè)已廣泛應(yīng)用于臨床并成為診斷胃食管反流性疾病的“金標(biāo)準(zhǔn)”。pH監(jiān)測(cè)可用來評(píng)價(jià)癥狀與(酸)反流的相關(guān)性，其對(duì)于內(nèi)鏡檢查無食管炎，但有典型胃食管反流癥狀者及可疑癥狀(如非心源性胸癰、慢性聲嘶等)是否系反流引起及抗反流療效差時(shí)尤其有價(jià)值。

　　胃食管反流病是一種消化系統(tǒng)常見疾病,該病癥狀多,既包括反酸、燒心等消化道癥狀,又有非心源性胸痛、支氣管哮喘、慢性咳嗽、慢性咽炎等食管外表現(xiàn),對(duì)人們的生活質(zhì)量有嚴(yán)重影響。

　　20、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 本題選D。

　　男性，50歲，8年來每于春秋季規(guī)律性上腹疼痛(提示有潰瘍)，伴反酸，噯氣，近2個(gè)月來疼痛規(guī)律性消失。胃鏡：胃竇小彎側(cè)見一小龕影(提示有潰瘍)，胃竇粘膜紅白相間，以紅為主(此為淺表胃炎的胃鏡下觀察特點(diǎn)之一，故提示有淺表性胃炎)。

　　21、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 本題問的是“提示有惡變可能”，5個(gè)備選答案中只有A答案提示病情加重，有惡變可能。當(dāng)然有好多胃癌是沒有疼痛的，但是我們做題要選擇一個(gè)最佳答案，BCDE都沒有特異性，故選A。

　　22、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 選A

　　患者疑似穿孔，如果應(yīng)用胃腸鋇餐檢查，可能使鋇餐通過穿孔部位流入腹腔，從而加重患者病情，此時(shí)應(yīng)急請(qǐng)外科會(huì)診來決定下一步的處理。

　　23、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 該患者急性起病，且有潰瘍病史，我們首先懷疑潰瘍穿孔，C項(xiàng)檢查意義最大，所以作為首選，況且做胃鏡、鋇餐對(duì)于這樣的患者難度很大，也有可能使穿孔加重。所以不選AB。

　　24、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 該患者經(jīng)過24小時(shí)積極治療(包括E)不能止血，在上消化道出血經(jīng)過積極內(nèi)科治療不能止血的情況下，應(yīng)該不失時(shí)機(jī)的進(jìn)行手術(shù)治療，所以應(yīng)該選D。

　　25、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 因題中所示BA0為9mmol/L，PA0 30mmol/L，不符合胃泌瘤診斷所需的實(shí)驗(yàn)室檢查：基礎(chǔ)酸排量(BAO)>15mEq/h，BAO/MAO>60%�？崭寡�清胃泌素常>500pg/ml。故選項(xiàng)B不正確。 十二指腸球后潰瘍：約占DU的3%，潰瘍多發(fā)生在十二指腸的乳頭近端(發(fā)生在十二指腸球部以下)，球后潰瘍多具有DU的臨床特點(diǎn)，但夜間疼痛和背部放射痛更為多見，對(duì)藥物治療的反應(yīng)較差，較易并發(fā)出血。

　　這里問的是最大可能，題干提示十二指腸球及胃無異常，我們只能根據(jù)它給出的條件來決定，和臨床實(shí)際還是有差距的。

　　所以選A

　　26、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 消化性潰瘍急性穿孔是常見外科急腹癥,常常導(dǎo)致急性彌漫性腹膜炎。其常為突發(fā)的腹部疼痛，腹部壓痛、反跳痛，肌緊張。

　　此題中患者的癥狀及體征符合消化道急性穿孔的臨床表現(xiàn)。

　　27、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 正常胃鏡所見：正常胃粘膜細(xì)致、柔軟、光滑，呈淡紅色，表面有一薄層透明粘液，粘附于胃表面，具有粘滯性和彈性。胃皺襞迂曲宛轉(zhuǎn)互相平行靠攏，自體上部至下部，達(dá)竇部時(shí)變細(xì)并消失。體大彎處皺襞最明顯，前后壁較少，小彎處則很少見到。胃底部皺襞粗大呈明顯的腦回狀。胃腔注氣后擴(kuò)張，粘膜隨之伸展。竇部見不到縱行皺襞。胃鏡下正常胃粘膜胃底部可見較細(xì)的血管，其余部位看不到血管。

　　淺表性胃炎胃鏡下：胃粘膜充血和水腫，有時(shí)可見糜爛和出血。 紅白相間，以紅為主。

　　萎縮性胃炎胃鏡下：胃粘膜變薄，呈灰黃或灰白。粘膜皺襞減少變細(xì)，甚至消失，粘膜光滑。粘膜下血管分枝清晰可見，有時(shí)可見出血和糜爛。紅白相間，以白為主。

　　28、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 慢性淺表性胃炎在胃鏡下的表現(xiàn)主要有：①胃粘膜充血、水腫，充血區(qū)和水腫區(qū)可交叉存在，形成紅白相間，并以充血的紅色為主;②胃粘膜表面附著粘稠的灰白色或淡黃色粘液斑;③胃粘膜有出血點(diǎn);④有時(shí)粘膜上可看到小的糜爛。

　　慢性萎縮性胃炎在胃鏡下的表現(xiàn)是：①胃粘膜顏色變淡，呈淡紅、灰黃，重者呈灰白或灰藍(lán)色�？蔀閺浡�性，也可呈局限性斑塊狀分布;②粘膜下血管顯著。萎縮初期可見粘膜內(nèi)暗紅色網(wǎng)狀細(xì)小血管，嚴(yán)重者可見粘膜的藍(lán)色樹枝狀較大靜脈;③粘膜皺襞細(xì)小甚至消失;④當(dāng)萎縮性胃炎伴有腺體頸部過度增生或腸上皮化生時(shí)，粘膜表面粗糙不平，呈顆粒狀或結(jié)節(jié)狀;⑤萎縮粘膜脆性增加，易出血，并可有糜爛灶。

　　29、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 這道題選E,胃鏡已經(jīng)明確沒有看到潰瘍病灶，因此不選A

　　慢性萎縮性胃炎是指胃黏膜已發(fā)生了萎縮性改變的慢性胃炎，常伴有腸上皮化生。慢性萎縮性胃炎胃鏡檢查可見胃黏膜變薄，皺襞變淺或消失，黏膜下血管可見。黏膜呈灰色或灰綠色，表面呈細(xì)顆粒狀，偶有出血及糜爛。因此選E

　　以上幾種疾病在胃鏡下的表現(xiàn)

　　消化性潰瘍：呈現(xiàn)圓形或卵圓形，偶爾也呈現(xiàn)線狀，邊緣光滑，局部充滿灰黃色或白色，周圍粘膜可有充血，水腫，有時(shí)見皺襞向潰瘍集中。

　　慢性萎縮性胃炎：黏膜多呈現(xiàn)蒼白色或灰白色，彌漫性或呈現(xiàn)灶性分布，也可有紅白相間，以白為主，皺襞變細(xì)而平坦，外觀黏膜薄而可透見紫藍(lán)色血管紋;黏液湖縮小或干枯;

　　慢性淺表性胃炎：黏膜充血，色澤較紅，還可有粘膜水腫，兩者共存呈現(xiàn)紅白相間，以紅為主，粘液分泌增多，表面常見白色滲出物，有時(shí)可見出血點(diǎn)和少量糜爛。

　　胃癌：鏡下早期胃癌可呈現(xiàn)一片變色的粘膜，或局部粘膜呈現(xiàn)顆粒狀粗燥不平，或呈現(xiàn)輕度隆起或凹陷，或有僵直感，不柔軟;進(jìn)展性胃癌表現(xiàn)為凹凸不平表面污穢的腫塊，常見滲血及潰瘍，或表現(xiàn)為不規(guī)則較大潰瘍，其底部為穢苔所覆蓋，可見滲血，潰瘍邊緣常呈現(xiàn)結(jié)節(jié)狀隆起，無聚合皺襞，病變無蠕動(dòng)。

　　胃粘膜脫垂癥：當(dāng)胃竇部收縮時(shí)，胃黏膜隨蠕動(dòng)經(jīng)幽門進(jìn)入十二指腸，舒張時(shí)，脫垂的胃寞部黏膜可自幽門以下回復(fù)至胃腔。

　　30、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 本題選B。

　　慢性淺表性胃炎的胃酸分泌常正�；蛟龈撸珹型萎縮性胃炎的胃酸降低，重度者可無胃酸。在本題中患者間斷上腹不適疼痛4年，餐后加重，噯氣，胃液分析BAO為0，MAO為5mmol/h，胃pH 4.5說明低酸。

　　31、

　　【正確答案】 B

　　32、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 胃液分析：pH：0.8～1.8 空腹胃液游離酸：0～30U 總酸度：10～50U 基礎(chǔ)胃酸分泌量(BAO)：1.92～5.88mmol/h 最大胃酸分泌量(MAO)：3～23mmol/h(女性略低) 高峰胃酸分泌量(PAO)：12.23～28.97mmol/h 乳酸：無 隱血試驗(yàn)：陰性

　　臨床意義：

　　1.潰瘍病的診斷與鑒別診斷：十二指腸潰瘍BAO及PAO均增高，BAO>5mmol/h有診斷意義。如PAO>40mmol/h，提示出血、穿孔可能性大。單純性胃潰瘍BAO、PAO近于正常。

　　2.萎縮性胃炎及胃癌診斷：二者胃酸均明顯減低，約1/5胃癌患者為真性胃酸缺乏，胃液pH>7。

　　3.胃泌素瘤：BAO>15mmol/h，PAO>30mmol/h，BAO/PAO>0.6。

　　4.幽門梗阻、胃擴(kuò)張、萎縮性胃炎、胃癌，乳酸可呈陽性。

　　5.急性胃炎、消化性潰瘍、胃癌時(shí)，隱血呈陽性;食管擦傷、牙齦出血咽下后，也可呈陽性反應(yīng)。

　　基礎(chǔ)胃酸分泌量(BAO)為0，最大胃酸分泌量(MAO)為10mmol/L，壁細(xì)胞總數(shù)(PCM)為正常的1/4，這些都提示胃粘膜分泌功能減退，考慮是C。

　　33、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 C.應(yīng)用平滑肌松弛藥：胃痙攣時(shí)。

　　D.擴(kuò)張療法：不嚴(yán)重的狹窄時(shí)，可試用

　　賁門失弛緩癥 外科手術(shù)療法 ：

　　手術(shù)方法較多。以Heller食管下段肌層切開術(shù)為最常用。食管過度擴(kuò)張，食管在膈裂孔處纖維增生嚴(yán)重或食管下段重茺縮者，宜作賁門和食管下段切除和重建術(shù)。手術(shù)治療后癥狀好轉(zhuǎn)率約為80%～85%，但可能發(fā)生食管粘膜破裂、裂孔疝和胃食管反流等并發(fā)癥。

　　34、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 本題選A

　　患者有喜歡飲熱開水及熱粥的生活史，同時(shí)食管癌最常見的臨床表現(xiàn)為進(jìn)行性加重的進(jìn)食困難，同時(shí)鋇餐檢查發(fā)現(xiàn)有狹窄和粘膜的斷裂，食管癌的可能性很大。

　　35、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 據(jù)題意患者有休克表現(xiàn)，當(dāng)失血量在400毫升時(shí)，出現(xiàn)休克代償期，面色蒼白、口渴、脈搏快速有力，血壓正�；蛏愿�。當(dāng)失血在800毫升時(shí)，可出現(xiàn)明顯休克現(xiàn)象，出冷汗、脈搏細(xì)快，呼吸淺促、血壓下降。故本題選D。

　　36、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 近2月來，都表現(xiàn)為幽門梗阻，考慮一般藥物治療無效，手術(shù)治療較好。

　　如果不作胃大部切除術(shù)，則十二指腸球部潰瘍很可能會(huì)反復(fù)。在所有選項(xiàng)中考慮B較恰當(dāng)。

　　37、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 B

　　解析:胃潰瘍惡變是胃潰瘍病的嚴(yán)重并發(fā)癥。

　　臨床診斷

　　1.失去原潰瘍病疼痛的規(guī)律性，服藥難以緩解疼痛。

　　2.消瘦、貧血、上腹部腫塊、大便潛血試驗(yàn)持續(xù)陽性。

　　3.胃鏡檢查取活檢多能明確診斷。

　　4.鋇劑檢查示潰瘍面大(直徑>2.5cm)，胃壁僵硬等。

　　故明確答案選擇B

　　38、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 十二指腸殘端破裂是Ⅱ式胃部分切除術(shù)近期的嚴(yán)重并發(fā)癥。原因：①十二指腸殘端缺血;②殘端瘢痕，縫合不嚴(yán)密、愈合不良;③空腸輸入襻梗阻，十二指腸內(nèi)壓增高。破裂多發(fā)生于術(shù)后3～6d，表現(xiàn)為右上腹突然劇痛及腹膜炎體征。破裂在術(shù)后48h內(nèi)，應(yīng)立即手術(shù)，縫合破裂口或十二指腸造瘺。如晚于此時(shí)期大多只能充分引流腹腔。

　　39、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 這道題選D

　　肝濁音界縮小提示腹腔內(nèi)有氣體，提示腸道穿孔

　　潰瘍病急性穿孔突然發(fā)生劇烈腹痛是穿孔的最初最經(jīng)常和最重要的癥狀。疼痛最初開始于上腹部或穿孔的部位，常呈刀割或燒灼樣痛，一般為持續(xù)性，但也有陣發(fā)生性加重。由于腹膜受刺激，腹肌有明顯緊張強(qiáng)直現(xiàn)象，常呈所謂“板樣強(qiáng)直”，腹肌強(qiáng)直在穿孔初期最明顯，晚期腹膜炎形成后，強(qiáng)直程度反有相應(yīng)的減輕。瘍穿孔后，胃十二指腸內(nèi)的氣體將進(jìn)入腹腔內(nèi)，因此如能證實(shí)腹腔有游離氣體存在，是診斷潰瘍穿孔的有力證據(jù)。體檢時(shí)約有75%病人中發(fā)現(xiàn)肝濁音區(qū)縮小或消失。故考慮潰瘍病急性穿孔。

　　40、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 胃 十二指腸潰瘍的主要原因是因?yàn)槲杆岱置谶^多，修補(bǔ)術(shù)根本達(dá)不到治療的目的，還是會(huì)造成復(fù)發(fā)的，應(yīng)該胃大部切除。

　　BillrothⅡ式吻合：將殘胃與近端空腸相吻合，十二指腸殘端關(guān)閉。優(yōu)點(diǎn)是：

　　1、可以切除足夠大小的胃而不必?fù)?dān)心吻合口張力問題，術(shù)后吻合潰瘍發(fā)生率低。

　　2、對(duì)難以切除的十二指腸潰瘍可行Bancroft潰瘍曠置術(shù)。該術(shù)式最大的缺點(diǎn)是各種后遺癥較多，膽汁、胰液必經(jīng)胃空腸吻合口，致堿性反流性胃炎。

　　BillrothⅠ式吻合：即殘胃與十二指腸直接吻合，多用于胃潰瘍病人。其優(yōu)點(diǎn)是：

　　1、方法簡(jiǎn)單，符合生理;

　　2、能減少或避免膽汁、胰液反流入殘胃，從而減少了殘胃炎、殘胃癌的發(fā)生。

　　3、膽囊收縮素分泌細(xì)胞主要位于十二指腸內(nèi)，BillrothⅠ式吻合術(shù)后食物經(jīng)過十二指腸，能有效地刺激膽囊收縮素細(xì)胞分泌膽囊收縮素，降低了手術(shù)后膽囊炎、膽囊結(jié)石的發(fā)病率。

　　對(duì)于潰瘍穿透胰腺等臟器，并與其粘連者，不適合作BillrothⅠ式吻合。因?yàn)橐�完全切除潰瘍，有損傷胰腺甚或膽管的危險(xiǎn)，如切除不足，吻合口張力大，而且術(shù)后潰瘍易復(fù)發(fā)。

　　41、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 C

　　上腹部脹痛不適伴嘔吐宿食半月余，體檢于上腹部可捫及一個(gè)3.5㎝×3㎝之腫塊，質(zhì)地偏硬，活動(dòng)度小

　　B也有可能，只是題中描述“3.5㎝×3㎝之腫塊，質(zhì)地偏硬，活動(dòng)度小”，這樣的信息比較明顯的是按腫瘤的一些特性進(jìn)行的描述，從做題的角度出發(fā)，考慮為C。

　　42、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 一般來說，畢Ⅰ式胃大部切除術(shù)適用于單純胃潰瘍。畢Ⅱ式胃大部切除術(shù)適用于單純十二指腸潰瘍。

　　此患者為胃潰瘍，排除惡變，故選擇畢Ⅰ式胃大部切除術(shù)。

　　43、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 本題選D。

　　對(duì)于內(nèi)科保守治療無效的消化道出血，需考慮手術(shù)治療。此題中患者仍有活動(dòng)性出血，危及生命，考慮行胃大部切除術(shù)，以切除病灶達(dá)到止血目的。

　　44、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 此題答案是：E

　　根據(jù)題干：上腹部偏右可捫及5㎝×6㎝腫塊。移動(dòng)濁音陽性，肛診檢查，直腸前壁觸及質(zhì)堅(jiān)硬節(jié)。提示：胃癌己轉(zhuǎn)移，所以不宜手術(shù)治療。

　　45、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 本題選E。題中問最可能的診斷，考慮是十二指腸殘端漏。

　　十二指腸殘端破裂 這是胃大部切除術(shù)畢羅Ⅱ式中嚴(yán)重的并發(fā)癥，死亡率很高約10～15%。多因低位十二指腸潰瘍，特別穿透到胰腺頭部的十二指腸潰瘍，手術(shù)時(shí)過多松動(dòng)十二指腸損傷漿肌層或血液循環(huán);殘端縫合過緊，過稀或結(jié)扎過緊均能造成殘端愈合不良。輸入空腸袢梗阻，膽汁，胰液及腸液滯留在十二指腸腔內(nèi)，十二指腸膨脹，腸腔內(nèi)壓力不斷增高而致殘端破裂。這一并發(fā)癥多發(fā)生在術(shù)后4～7天。表現(xiàn)為右上腹突然發(fā)生劇烈疼痛，局部或全腹明顯壓痛、反跳痛、腹肌緊張等腹膜炎癥狀。

　　46、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 本題選E。

　　教材中有如下描述：(胃癌)X線鋇餐檢查：應(yīng)用氣鋇雙重對(duì)比法、壓迫法和低張?jiān)煊凹夹g(shù)，可更清楚的顯示病灶，提高診斷準(zhǔn)確率。胃癌主要表現(xiàn)為充盈缺損(息肉樣或隆起性病變)、邊緣欠規(guī)則或腔內(nèi)龕影(潰瘍)和胃壁僵直失去蠕動(dòng)(癌浸潤(rùn))等。對(duì)部分充盈缺損型病變，需與良性息肉鑒別;對(duì)惡性特征欠明顯的潰瘍，需與良性潰瘍鑒別，這在很大程度上依賴組織病理學(xué)檢查。因此X線鋇餐檢查對(duì)胃癌尤其是早期胃癌診斷的正確性不如內(nèi)鏡檢查加活檢。

　　47、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 BillrothⅠ式吻合：即殘胃與十二指腸直接吻合，多用于胃潰瘍病人。

　　BillrothⅡ式吻合：將殘胃與近端空腸相吻合，十二指腸殘端關(guān)閉。多用于十二指腸潰瘍。

　　48、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 本題選B。

　　膽汁是在十二指腸分泌入腸道，幽門在十二指腸之上，梗阻后，下面的膽汁自然不能反流到胃，所以是錯(cuò)的

　　49、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 高位小腸梗阻，嘔吐出現(xiàn)較早而頻繁，水、電解質(zhì)與酸鹼平衡失調(diào)嚴(yán)重，腹脹不明顯

　　幽門梗阻多在進(jìn)食后發(fā)生腹疼痛及腹脹，入晚尤甚，暖氣帶有臭味。常于餐后上腹疼痛加重，隨著胃儲(chǔ)留的出現(xiàn)，變?yōu)樯细箯浡�性脹痛或飽脹不適

　　50、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 D

　　單純穿孔修補(bǔ)術(shù)有相對(duì)較多數(shù)量的潰瘍復(fù)發(fā)，因此對(duì)潰瘍病急性穿孔病人，如果條件允許，術(shù)中應(yīng)盡可能行徹底性手術(shù);即使施行穿孔修補(bǔ)術(shù)，在康復(fù)后 3 ～ 6 個(gè)月內(nèi)，仍需進(jìn)行潰瘍病根治術(shù)。

　　51、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 考慮選E。

　　兩者在臨床表現(xiàn)上并無特異性差別，但胃癌作為惡性腫瘤，患者可有進(jìn)行性消瘦等惡病質(zhì)表現(xiàn)，題中述“消瘦無力3個(gè)月”，提示可能為腫瘤，考慮依此選E。

　　52、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 一般消化性潰瘍抗酸治療能緩解癥狀，促進(jìn)愈合，并減少潰瘍的復(fù)發(fā)。該患者出現(xiàn)的主要癥狀是由于幽門梗阻導(dǎo)致的，所以，單純的抗酸治療無效。

　　53、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 這道題選A

　　目前由于質(zhì)子泵抑制劑的使用,對(duì)于消化性潰瘍的治療有效率已經(jīng)大大提高,由于胃潰瘍有癌變可能,在胃潰瘍治療中有個(gè)治療原則就是如果胃潰瘍治療效果不明顯(內(nèi)科治療8周后疼痛稍減輕),均需要排除惡變，因此要求胃鏡檢查+活檢.先明確診斷，再?zèng)Q定是否需要手術(shù)治療

　　54、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 本題選B。雖然大量出血首先考慮是食管靜脈血張破裂，但題干中的病史，及出血后腹痛緩解，符合潰瘍出血的特點(diǎn)。故選B。

　　A.胃癌：早期癥狀不典型，晚期亦無特異表現(xiàn)，消化道出血一般量不大。

　　B.消化性潰瘍：有典型的潰瘍痛的表現(xiàn)，病史長(zhǎng)，但出血量一般不大，嚴(yán)重者才表現(xiàn)為嘔血。但一旦出血后腹痛隨之緩解。

　　C.慢性胃炎：有不特異的上腹部癥狀和體征，病史慢長(zhǎng)，出血量一般不大

　　D.急性胃粘膜病變：多有誘因，如飲酒、應(yīng)激等。

　　E.食管靜脈血張破裂：可表現(xiàn)為突然大量上消化道出血，一次出血即可有休克表現(xiàn)。

　　55、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 十二指腸潰瘍主要臨床表現(xiàn)為上腹部疼痛，空腹痛、夜間痛，進(jìn)食后緩解，月2/3患者為周期性疼痛。其典型表現(xiàn)為饑餓不適、飽脹噯氣、泛酸或餐后定時(shí)的慢性中上腹疼痛，嚴(yán)重時(shí)可有黑便與嘔血。胃潰瘍疼痛典型特點(diǎn)為：進(jìn)食痛，下次進(jìn)餐前疼痛自行消失。而其它選項(xiàng)多不具備周期性疼痛的特點(diǎn)，根據(jù)題意可能的疾病是十二指腸潰瘍。

　　56、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 這道題選B

　　胃潰瘍疼痛與胃酸刺激有關(guān)，臨床上疼痛與飲食之間具有典型規(guī)律的節(jié)律性。胃潰瘍疼痛多在餐后半小時(shí)出現(xiàn)，持續(xù)1-2小時(shí)，逐漸消失，直至下次進(jìn)餐后重復(fù)上述規(guī)律。進(jìn)食物不緩解，因此考慮是胃潰瘍，所以使用胃鏡檢查

　　57、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 這道題選B

　　患者有空腹痛，饑餓痛，進(jìn)食物可以緩解，支持十二指腸潰瘍疼痛特點(diǎn)，鋇透：十二指腸球變形提供了病變部位。

　　58、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 本題選D。

　　患者上腹痛，反酸，噯氣2月，嘔吐宿食1月，藥物治療無效。先痛，有反酸，后吐，且是餐后吐，吐宿食，提示梗阻不在食管(如在食管，則是進(jìn)餐后15分鐘左右嘔吐)，在幽門或以下。加上先前有上腹痛，考慮幽門管潰瘍，合并幽門梗阻。(注：此題是依照幽門管潰瘍的臨床表現(xiàn)出的)

　　59、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 這道題選B

　　胃鏡是最可靠的診斷手段，而且可以直接取活檢，明確病理，因此選B

　　60、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 該患者潰瘍病史長(zhǎng)，近期癥狀明顯，正規(guī)內(nèi)科治療效果不明顯(故不選A)，并且有持續(xù)出血表現(xiàn)，首先需除外癌變可能，故本題選C

　　61、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 嘔血后疼痛減輕是消化性潰瘍的一個(gè)表現(xiàn)，主要是由于混有胃酸的胃液和血液刺激胃黏膜導(dǎo)致疼痛加劇，嘔血后疼痛自然減輕。

　　62、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 十二指腸潰瘍大出血的手術(shù)指征：

　　1、出血甚劇，短期內(nèi)出現(xiàn)休克

　　2、經(jīng)短期(6-8小時(shí))輸血(600-900毫升)后，血壓脈搏等一般狀況未好轉(zhuǎn)，或者一度好轉(zhuǎn)，但停止輸血或輸血速度減慢后，癥狀又迅速惡化;或24小時(shí)內(nèi)輸血量超過1000毫升才能維持血壓和紅細(xì)胞壓積的。

　　3、不久以前曾經(jīng)有過類似的大出血。

　　4、正在進(jìn)行胃十二指腸藥物治療的病人，發(fā)生了大出血。

　　5、病人年齡在60歲以上或者伴有動(dòng)脈硬化癥的胃十二指腸大出血。

　　6、同時(shí)存在瘢痕性的幽門梗阻或者并發(fā)急性穿孔。

　　綜上所述，該患者應(yīng)該在補(bǔ)充血容量的同時(shí)緊急手術(shù)治療。所以正確答案是E。

　　63、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 患者起病很急，進(jìn)展極快，病情呈進(jìn)行性加重趨勢(shì)(很重)，上腹刀割樣劇痛(最先出現(xiàn)，考慮是原發(fā)灶)，迅速波及全腹，腹呈板狀硬(腹層壁層受累)，右下腹壓痛明顯(后來出現(xiàn)的，考慮是化學(xué)性腹膜炎，大量滲出聚積到下腹部導(dǎo)致)。綜上本題選E。

　　有膈下游離氣體提示存在空腔臟器穿孔，沒有不能否認(rèn)有穿孔。本題中患者在短間時(shí)內(nèi)就表現(xiàn)為全腹的腹膜炎，還是要考慮有穿孔。

　　臨床診斷上僅憑題干我們不能排除急性闌尾炎，但是此題是單選題。結(jié)合題干信息，E項(xiàng)選擇更準(zhǔn)確。一般闌尾炎的患者一定會(huì)突出右下腹壓痛為持續(xù)性疼痛，有陣發(fā)性加劇。

　　急性闌尾炎 ：

　　(一)轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛：典型者腹痛多自中上腹部或臍周圍開始，數(shù)小時(shí)后轉(zhuǎn)移至右下腹，為持續(xù)性疼痛，有陣發(fā)性加劇。

　　(二)右下腹闌尾點(diǎn)有局限性不同程度壓痛，反跳痛和肌緊張。后位闌尾可有腰大肌刺激征，人使病人左側(cè)臥位，右大腿強(qiáng)度后伸，出現(xiàn)右下腹疼痛加劇。

　　(三)有時(shí)可出現(xiàn)發(fā)燒，伴有厭食、惡心、嘔吐等癥狀，血中白細(xì)胞增加，中性細(xì)胞比例升高。

　　(四)若體溫升高、腹痛加劇、壓痛增重及局部體癥明顯，可能發(fā)生闌尾壞疽或穿孔。如可觸到壓痛包塊，則可能闌尾穿孔后，周圍形成膿包。

　　64、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 X線檢查膈下新月形氣體表示膈下出現(xiàn)游離氣體，考慮上消化道穿孔。

　　胃十二指潰瘍急性穿孔：X線檢查:約75%-80%的病例在立位或坐位可觀察到膈下有游離氣體,呈新月形透亮區(qū)。

　　65、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 答案選B。

　　“肝濁音界不清，腸鳴音消失”首先考慮穿孔，也就是只有ABC3項(xiàng)考慮，而題干提示上腹部，提供了一個(gè)解剖定位，就定位了B，如果A、C應(yīng)該是右下腹。

　　66、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 本題選C，(胃癌)X線鋇餐檢查：應(yīng)用氣鋇雙重對(duì)比法、壓迫法和低張?jiān)煊凹夹g(shù)，可更清楚的顯示病灶，提高診斷準(zhǔn)確率。胃癌主要表現(xiàn)為充盈缺損(息肉樣或隆起性病變)、邊緣欠規(guī)則或腔內(nèi)龕影(潰瘍)和胃壁僵直失去蠕動(dòng)(癌浸潤(rùn))等。對(duì)部分充盈缺損型病變，需與良性息肉鑒別;對(duì)惡性特征欠明顯的潰瘍，需與良性潰瘍鑒別，這在很大程度上依賴組織病理學(xué)檢查。

　　67、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 本題選C

　　患者為老年女性，反復(fù)出血，貧血明顯，而消瘦，腹脹提示可能是惡液質(zhì)和腹水，因此考慮惡性

　　68、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 胃大部切除術(shù)后發(fā)生胃腸吻合口破裂的并發(fā)癥比較少見，并且一般在術(shù)后5-7天發(fā)生，所以該題首選不是A，正確答案是B。

　　69、

　　【正確答案】 D

　　70、

　　【正確答案】 C

　　71、

　　【正確答案】 D

　　72、

　　【正確答案】 E

　　73、

　　【正確答案】 E

　　74、

　　【正確答案】 E

　　75、

　　【正確答案】 B

　　76、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 陣發(fā)性上腹痛、夜間痛首先考慮十二指腸潰瘍，確診首選胃腸鏡，選項(xiàng)中沒有，那優(yōu)先X線鋇餐檢查。

　　77、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 內(nèi)鏡下萎縮性胃炎有兩種類型，即單純性萎縮性胃炎和萎縮性胃炎伴增生，前者表現(xiàn)為黏膜紅白相間以白相為主，血管顯露、色澤灰暗，皺襞變平甚至消失，后者主要表現(xiàn)為黏膜顆粒狀或結(jié)節(jié)狀，結(jié)合患者間斷上腹疼痛，上腹部輕壓痛，考慮為慢性萎縮性胃炎。

　　78、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 嚴(yán)重創(chuàng)傷、大手術(shù)、大面積燒傷、顱內(nèi)病變、敗血癥及其他嚴(yán)重臟器病變或多器官功能衰竭等均可引起胃黏膜糜爛、出血，嚴(yán)重者發(fā)生急性損傷并大出血。本題中患者突遭遇車禍，存在應(yīng)激狀態(tài)，嘔吐，排黑便，故出血首先考慮應(yīng)激性潰瘍。