答案部分

　　一、A1

　　1、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 自體瓣膜感染性心內(nèi)膜炎的主要致病菌為鏈球菌和葡萄球菌。急性感染性心內(nèi)膜炎主要由毒力較高的金黃色葡萄球菌引起。亞急性感染性心內(nèi)膜炎主要由毒力較低的草綠色鏈球菌引起。由于臨床上亞急性占感染性心內(nèi)膜炎總數(shù)的2/3，故總體上感染性心內(nèi)膜炎的致病菌以草綠色鏈球菌多見，故最佳答案為B。

　　2、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 亞急性感染性心內(nèi)膜炎的周圍體征A Roth點B Janeways結(jié)C Osler結(jié)D 瘀點E 指甲下出血 F 杵狀指

　　Roth點：亞急性感染性心內(nèi)膜炎由于毒素和(或)免疫復(fù)合物的作用，微小血管壁受損，發(fā)生漏出性出血。臨床表現(xiàn)為皮膚(頸、胸部)、粘膜(如口腔、瞼結(jié)膜)及眼底出血點(Roth點)。

　　Osler結(jié)呈紫或紅色，稍高于皮面，大小約1～2mm，大者可達5～15mm，多發(fā)生于手指或足趾末端的掌面，大小魚際或足底可有壓痛，常持續(xù)4～5天才消退。

　　Janeways結(jié)：位于手掌或足底、無壓痛。

　　蝶形紅斑是見于系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者兩側(cè)面頰對稱性的面部紅斑，通過鼻梁相連，顏色可以是淡紅色也可以是鮮紅色，如一只蝴蝶覆之，故稱為蝶形紅斑，是系統(tǒng)性紅斑狼瘡中特異性較高的一種皮損。蝶形紅斑是一種水腫性紅斑，高于皮膚，邊緣或清楚或模糊，起初為鮮紅色或紫紅色，后可變?yōu)榘导t色，表面多光滑，嚴(yán)重者可伴有水皰、結(jié)痂，繼之出現(xiàn)鱗屑、毛囊角質(zhì)栓和毛細(xì)血管擴張。紅斑消失后，一般不留有瘢痕，可有棕色色素沉著。較少出現(xiàn)皮膚萎縮現(xiàn)象，應(yīng)于妊娠斑、雀斑相鑒別。

　　3、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 本題選B。感染性心內(nèi)膜炎時，腦栓塞并不少見。

　　亞急性感染性心內(nèi)膜炎

　　1.大多數(shù)發(fā)生于風(fēng)濕性心瓣膜病、先天性心臟病，少數(shù)病例發(fā)病前有手術(shù)、器械檢查或感染史。

　　2.全身感染表現(xiàn)：常有發(fā)熱，熱型不規(guī)則，老年人有心衰、尿毒癥或用過抗生素者體溫可能正常;可有乏力、肌肉關(guān)節(jié)酸痛，進行性貧血，病程一月以上60%有脾腫大，晚期約1/3病人有非紫紺型杵狀指(趾)。

　　3.心臟雜音發(fā)生改變或出現(xiàn)新雜音。

　　4.皮膚粘膜損害：瘀血多分布于上腔靜脈引起流區(qū)、下肢、口腔及眼結(jié)膜處，中心呈白或黃色，持續(xù)數(shù)天，常成群反復(fù)出現(xiàn);過去可見的Roth點、Janeways結(jié)、Osler結(jié)、指甲下條紋狀出血，近幾年已很少出現(xiàn)。

　　5.臟器栓塞：包括腦、腎、脾、肺、冠狀動脈、腸系膜及肢體動脈栓塞。(注：故選項B是錯的)

　　4、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 在人體的指尖、足趾、大小魚際肌處的藍色或者粉紅色并且有壓痛的小結(jié)節(jié)稱為Osler小結(jié)，常見于感染性心內(nèi)膜炎。

　　5、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 感染性心內(nèi)膜炎指因細(xì)菌、真菌和其他微生物(如病毒、立克次體、衣原體、螺旋體等)直接感染而產(chǎn)生心瓣膜或心室壁內(nèi)膜的炎癥。本病的基本病理變化為在心瓣膜表面附著由血小板、纖維蛋白、紅細(xì)胞、白細(xì)胞和感染病原體沉著而組成的贅生物。故超聲心動圖上發(fā)現(xiàn)贅生物是最直接的證據(jù)。故選C。

　　6、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 陽性血培養(yǎng)對診斷有重要價值。凡提示細(xì)菌性心內(nèi)膜炎的臨床表現(xiàn)，如發(fā)熱伴有心臟尤其是主動脈瓣關(guān)閉不全雜音，貧血、血尿、脾大、白細(xì)胞增高，伴或不伴栓塞時，血培養(yǎng)陽性即可診斷，故選D。

　　7、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 并發(fā)感染性心內(nèi)膜炎時，常出現(xiàn)原有心臟雜音強度和性質(zhì)的變化。75%~85%的患者血培養(yǎng)陽性，為診斷本病最直接的證據(jù)。還應(yīng)有心臟短期內(nèi)出現(xiàn)的高調(diào)雜音或原有的雜音迅速改變。

　　8、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 感染性心內(nèi)膜炎的贅生物內(nèi)含有大量的微生物，因此應(yīng)早期應(yīng)用大劑量長療程殺菌劑消滅隱藏于贅生物內(nèi)高密度的致病菌。

　　9、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 感染性心內(nèi)膜炎并發(fā)癥

　　1.心臟　�、傩牧λソ�:為最常見并發(fā)癥，主要由瓣膜關(guān)閉不全所致，主動脈瓣受損者最常發(fā)生(75%)，其次為二尖瓣(50%)和三尖瓣(19%);瓣膜穿孔或腱索斷裂導(dǎo)致急性瓣膜關(guān)閉不全時可誘發(fā)急性左心衰竭;②心肌膿腫:常見于急性患者，可發(fā)生于心臟任何部位，以瓣周組織特別在主動脈瓣環(huán)多見，可致房室和室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯，心肌膿腫偶可穿破;③急性心肌梗死:大多由冠狀動脈栓塞引起，以主動脈瓣感染時多見，少見原因為冠狀動脈細(xì)菌性動脈瘤;④化膿性心包炎:不多見，主要發(fā)生于急性患者;⑤心肌炎。

　　2.細(xì)菌性動脈瘤　　占3%?5%，多見于亞急性者。受累動脈依次為:近端主動脈(包括主動脈竇)、腦、內(nèi)臟和四肢。一般見于病程晚期，多無癥狀和僅捫及搏動性腫塊。發(fā)生于周圍血管者易診斷，在腦、腸系膜動脈或其他深部組織者，往往直到破裂出血時始能確診。

　　3.轉(zhuǎn)移性膿腫　　多見于急性，亞急性者少見。以發(fā)生于肝、脾、骨骼和神經(jīng)系統(tǒng)較常見。

　　4.神經(jīng)系統(tǒng)　　約1/3患者有神經(jīng)系統(tǒng)受累的表現(xiàn):①腦栓塞：占其中1/2，大腦中動脈及其分支最常受累;②腦細(xì)菌性動脈瘤:除非破裂出血，多無癥狀;③腦出血：由腦栓塞或細(xì)菌性動脈瘤破裂所致;④中毒性腦病:可有腦膜刺激征;⑤腦膿腫;⑥化膿性腦膜炎:不常見。后三種情況主要見于急性患者，尤其是金黃色葡萄球菌性心內(nèi)膜炎。

　　5.腎　　大多有腎損害:①腎栓塞和腎梗死:在急性多見;②免疫復(fù)合物所致局灶性和彌漫性腎小球性腎炎:常見于亞急性，后者可致腎衰竭;③腎膿腫:不多見。

　　10、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 心力衰竭為最常見并發(fā)癥，主要由瓣膜關(guān)閉不全所致，主動脈瓣受損者最常發(fā)生。

　　11、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 亞急性感染性心內(nèi)膜炎病原體以草綠色鏈球菌多見，其次為腸球菌。

　　12、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 急性感染性心內(nèi)膜炎病原體主要為金黃色葡萄球菌。亞急性感染性心內(nèi)膜炎以草綠色鏈球菌為主。

　　13、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 瓣膜為最常受累部位，但感染也可發(fā)生在間隔缺損部位、腱索或心壁內(nèi)膜。

　　14、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 感染性心內(nèi)膜炎抗生素應(yīng)用的原則是：早期用藥，足量用藥，靜脈用藥為主，選用敏感抗生素。

　　二、A2

　　1、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 根據(jù)“心尖部有3/6級收縮期吹風(fēng)樣雜音與舒張期雷鳴樣雜音”可判斷該患者為風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄伴關(guān)閉不全。再根據(jù)“近2周發(fā)熱伴脾大，血白細(xì)胞增高，輕至中度貧血，尿中有較多紅細(xì)胞”，該患者可進一步診斷為“風(fēng)心病，亞急性感染性心內(nèi)膜炎”。

　　2、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 亞急性感染性心內(nèi)膜炎病程長，主要累及病變瓣。急性者主要是由毒力強、具有高度侵襲力的細(xì)菌侵犯正常瓣膜所致。

　　3、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 題干中病史、臨床表現(xiàn)和相關(guān)輔助檢查符合感染性心內(nèi)膜炎的特點。青壯年男性有注射毒品史，因高熱入院，因高熱入院，但AIDS無法解釋“眼結(jié)合膜有淤點，足底可見紫紅色結(jié)節(jié)，有壓痛” 。斑疹傷寒患者多有中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，且“足底可見紫紅色結(jié)節(jié)，有壓痛” 無法解釋。急性腎小球腎炎多有水腫和高血壓癥狀，且“眼結(jié)合膜有瘀點，足底可見紫紅色結(jié)節(jié)，有壓痛” 無法解釋。風(fēng)濕熱的特征為全身結(jié)締組織的炎癥反應(yīng)，主要累及心臟及關(guān)節(jié)。靜脈藥癮者心內(nèi)膜炎多見于年輕男性。

　　4、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 環(huán)形紅斑可見于風(fēng)濕熱及SLE，此次患者僅擬診為亞急性感染性心內(nèi)膜炎，其全身感染表現(xiàn)、心臟受累表現(xiàn)，血管損傷表現(xiàn)和免疫反應(yīng)表現(xiàn)中無環(huán)形紅斑一項。

　　5、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 因為使用抗生素會干擾病情診斷，所以應(yīng)該是在抗生素應(yīng)用前，在24小時中，于畏寒發(fā)熱時抽3次血培養(yǎng)，更準(zhǔn)確。

　　6、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 該患者具備風(fēng)心病史，癥狀有發(fā)熱，體征有貧血、心臟雜音、脾大，周圍體征，且血象偏高而肺部無明顯感染體征，可診斷為亞急性感染性心內(nèi)膜炎。

　　7、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 明確的感染性心內(nèi)膜炎診斷包括病理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)和臨床標(biāo)準(zhǔn)，細(xì)菌學(xué)檢查陽性在臨床標(biāo)準(zhǔn)中有決定性診斷價值。

　　8、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 感染性心內(nèi)膜炎在抽血前可以經(jīng)驗性使用抗生素，停藥2～7天后采血。

　　感染沒有控制時，可以手術(shù)。

　　外科手術(shù)的主要指征包括：①經(jīng)抗生素治療仍發(fā)生心瓣膜功能不全并導(dǎo)致中度以上的充血性心力衰竭;②反復(fù)發(fā)生內(nèi)臟器官栓塞;③未能控制的感染，經(jīng)大劑量多種抗生素合用，血培養(yǎng)仍持續(xù)陽性;④真菌性心內(nèi)膜炎;⑤出現(xiàn)嚴(yán)重合并癥，內(nèi)科治療不可能改善的，如主動脈瓣受累導(dǎo)致房室傳導(dǎo)阻滯或束支傳導(dǎo)阻滯、室間隔膿腫形成或破裂、腱索或乳頭肌斷裂、主動脈竇破裂等;⑥PVE經(jīng)治療仍有瓣周漏、瓣膜移位、裂開、梗阻、瓣周或心肌膿腫等;⑦化膿性心包炎。

　　9、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 草綠色鏈球菌是革蘭陽性菌，其對青霉素耐藥少，故選青霉素，鏈霉素屬于氨基糖苷類，青霉素作用于細(xì)菌細(xì)胞壁，和氨基糖苷類合并可增加后者進入細(xì)胞內(nèi)起作用，兩者有協(xié)同作用。

　　10、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 感染性心內(nèi)膜炎的贅生物較風(fēng)濕性心內(nèi)膜炎所產(chǎn)生者大而脆，容易碎落成感染栓子，隨大循環(huán)血流播散到身體各部產(chǎn)生栓塞，尤以腦、脾、腎和肢體動脈為多，引起相應(yīng)臟器的梗塞或膿腫。

　　11、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 青霉素主要作用于細(xì)菌的細(xì)胞壁，氨基糖苷類(如鏈霉素、慶大霉素等)主要阻礙細(xì)菌蛋白質(zhì)的合成，使細(xì)菌細(xì)胞膜通透性增高，兩者聯(lián)合有協(xié)同抗菌作用。草綠色鏈球菌為革蘭陽性球菌，對青霉素敏感，青霉素為首選藥物，聯(lián)合使用鏈霉素有協(xié)同抗菌作用。

　　三、A3/A4

　　1、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 根據(jù)“發(fā)熱、心臟有雜音、栓塞(突發(fā)失明)、貧血、血尿、脾大”應(yīng)首先考慮感染性心內(nèi)膜炎;此外患者發(fā)熱病程已達1個月，故屬于亞急性感染性心內(nèi)膜炎。

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 臨床確診此病的最重要指征是血培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)病原菌，因此血培養(yǎng)加藥敏是最重要的檢查。