A3/A4型題

　　(1-5題共用題干)

　　男，44歲，飽餐后突發(fā)右上腹陣發(fā)性絞痛，向右肩部放射，伴惡心、嘔吐。查體：T 37.8℃，右上腹壓痛，反跳痛(一)，Mur-phy(+)。血常規(guī)示W(wǎng)BC 11.3×109/L，血淀粉酶略升高。(B)

　　1.首先考慮診斷是

　　A.急性胰腺炎

　　B.急性膽囊炎

　　C.上消化道潰瘍穿孔

　　D.高位闌尾炎

　　E.細(xì)菌性肝膿腫

　　2.為明確該診斷首選的檢查方法是(A)

　　A.B超

　　B.CT

　　C.PCT

　　D.ERCP

　　E.MRCP

　　3.如該診斷明確，患者要求非手術(shù)治療，

　　治療措施錯(cuò)誤的是(A)

　　A.流質(zhì)飲食

　　B.營(yíng)養(yǎng)支持

　　C.聯(lián)合應(yīng)用抗生素

　　D.止痛

　　E.糾正酸堿代謝失衡

　　4.患者保守治療24小時(shí)后突然出現(xiàn)全腹劇烈疼痛，呈持續(xù)性，伴寒戰(zhàn)、高熱，查體：體溫39.5℃，板狀腹，全腹壓痛及反跳痛，腸鳴音明顯減弱�；颊咦羁赡艹霈F(xiàn)(B)

　　A.膽囊積膿

　　B.膽囊穿孔

　　C.急性梗阻性化膿性膽管炎

　　D.急性壞死性胰腺炎

　　E.急性肝膿腫

　　5.出現(xiàn)題4中所描述的臨床表現(xiàn)后，患者下一步最應(yīng)采取的處理措施是(C)

　　A.調(diào)整并聯(lián)合應(yīng)用廣譜抗生素

　　B.解痙止痛

　　C.急癥手術(shù)

　　D.營(yíng)養(yǎng)支持

　　E.維護(hù)重要臟器功能

　　(6～8題共用題干)

　　女，63歲，5天前突發(fā)劍突下陣發(fā)性絞痛，向右肩部及背部放射，并伴寒戰(zhàn)、高熱，于診所進(jìn)行抗炎、解痙治療。1天前患者出現(xiàn)皮膚黏膜黃染，進(jìn)行性加重。查體：T38.5℃，血壓128/85mmHg，神志清，劍突下及右上腹深壓痛，無(wú)反跳痛。血常規(guī)示W(wǎng)BC 15.5×lOg/L，血清及尿膽紅素升高。

　　6.最可能的診斷是(E)

　　A.急性胰腺炎

　　B.急性膽囊炎

　　C.上消化道潰瘍穿孔

　　D.急性梗阻性化膿性膽管炎

　　E.膽石癥

　　7.為明確該診斷首選的檢查方法是(A)

　　A.B超

　　B.CT

　　C.PCT

　　D.ERCP

　　E.MRCP

　　8.如該診斷明確，首選治療方案是(C)

　　A.腹腔鏡膽囊切除術(shù)

　　B 潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)

　　C 膽總管切開(kāi)取石加T管引流術(shù)

　　D.清除壞死組織，放置引流管

　　E.胃大部切除術(shù)

　　(9—10題共用題干)

　　女，58歲，無(wú)痛進(jìn)行性黃疸2月余，大便灰白，皮膚瘙癢，體重明顯減輕。查體：皮膚及鞏膜黃染，肝肋下lcm，可觸及腫大膽囊，右上腹略壓痛，無(wú)反跳痛，CEA正常。

　　9.該患者最可能的診斷是(D)

　　A.慢性膽囊炎

　　B.膽囊癌

　　C.肝門(mén)部膽管癌

　　D.中、下段膽管癌

　　E.膽總管結(jié)石

　　10.酋選影像學(xué)檢查方法(C)

　　A.ERCP

　　B.CT

　　C.B超

　　D.MRI

　　E.PCT

　　B1型題

　　(1-4題共用選項(xiàng))

　　A.單純膽管結(jié)石

　　B膽總管內(nèi)泥沙樣結(jié)石

　　C.壺腹部結(jié)石嵌頓

　　D.膽總管下段腫瘤

　　E.肝門(mén)部腫瘤

　　1.內(nèi)鏡下括約肌切開(kāi)取石術(shù)適用于(C)

　　2.膽腸吻合術(shù)適用于(B)

　　3.膽總管切開(kāi)取石加T管引流(A)

　　4.胰十二指腸切除術(shù)(D)

　　(5～6題共用選項(xiàng))

　　A.急性膽囊炎

　　B.膽管癌

　　c.急性梗阻性化膿性膽管炎

　　D.肝外膽管結(jié)石

　　E.膽囊結(jié)石

　　5.無(wú)痛性進(jìn)行性黃疸(B)

　　6.間歇性黃疸(D)

　　參考答案

　　A1型題

　　1. c 2. D 3. B 4. A 5. B6. C7. C 8. B 9. A 10. A11. D12. B13. E 14. B 15. A16. C17. D 18. A 19. D 20. E21. C

　　A2型題

　　1.A2. E3. C4. E 5. E6. C7. B8. B

　　A3/A4型題

　　1 B 2. A 3. A4. B5. C6. E7. A8. C9. D 10. C

　　B1型題

　　1. C 2. B 3. A 4. D 5. B6. D

　　答案解析

　　A1型題

　　6.C PTC即經(jīng)皮肝穿刺膽道造影術(shù)，為在X線或B超引導(dǎo)下，穿刺肝內(nèi)膽管，將造影劑直接注入膽道的一種膽道檢查方法。有助于膽道疾病特別是黃疸的診斷與鑒別診斷。其為有創(chuàng)檢查，主要并發(fā)癥是出血、膽瘺及感染等。因此凝血機(jī)制異常，有出血傾向是其禁忌證。

　　9.A Mirizzi綜合征指膽囊壺腹部和頸部較大結(jié)石壓迫膽總管引起膽總管狹窄或膽囊膽管瘺，引起反復(fù)發(fā)作膽囊炎、膽管炎及梗阻性黃疸。解剖學(xué)異常，尤其是膽囊管與肝總管平行是發(fā)生本病的重要條件。

　　A2型題

　　1-A該患者膽囊結(jié)石診斷明確，臨床雖無(wú)癥狀，但口服膽囊造影膽囊不顯影多提示慢性膽囊炎，為膽囊切除手術(shù)適應(yīng)證。

　　2.E該患者膽囊結(jié)石診斷明確，臨床無(wú)癥狀，一般認(rèn)為不需立即行行膽囊切除，只需觀察隨診。

　　3.C該患著膽囊結(jié)石診斷明確，臨床有癥狀，需手術(shù)治療。但結(jié)石位于膽囊頸部，查體示鞏膜輕度黃染，B超發(fā)現(xiàn)肝總管擴(kuò)張，符合Mirizzi綜合征，其為腹腔鏡膽囊切除的禁忌證。

　　6.C無(wú)痛進(jìn)行性加重黃疸、厭食、乏力、貧血及體重減輕提示該患者為惡性腫瘤導(dǎo)致膽總管堵塞，而中、下段膽管癌和胰頭癌一般可觸及腫大膽囊，且膽總管擴(kuò)張。

　　8.B該患者腹痛性質(zhì)及查體均是急性膽囊炎典型臨床表現(xiàn)，急性膽囊炎患者中約10%-25%可出現(xiàn)輕度黃疸(可能是膽紅素通過(guò)受損的黏膜進(jìn)入血液循環(huán))，1/2患者出現(xiàn)血清膽紅素升高，1/3患者出現(xiàn)血清淀粉酶升高。

　　A3/A4型題

　　1-5.患者突然出現(xiàn)全腹劇烈疼痛，查體為板狀腹，全腹壓痛及反跳痛，說(shuō)明出現(xiàn)嚴(yán)重彌漫性腹膜炎，上述選項(xiàng)均為急性膽囊炎的并發(fā)癥，可出現(xiàn)腹膜炎的臨床表現(xiàn)，但出現(xiàn)嚴(yán)重全腹腹膜炎最有可能是膽囊破裂引起的膽汁性腹膜炎。

　　6～8.該患者具有典型的Charcot三聯(lián)征，且血壓正常，意識(shí)清楚，診斷應(yīng)為膽石癥;肝外膽管結(jié)石B超診斷準(zhǔn)確率80%左右，且無(wú)創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)、方便;其手術(shù)治療原則是解除梗阻、通暢引流，常用手術(shù)方式是膽總管切開(kāi)取石加T管引流。

　　9～10.無(wú)痛進(jìn)行性黃疸、肝大、體重減輕、膽囊腫大提示患者可能患有膽管癌，而膽囊腫大提示腫塊位于中下段。而B(niǎo)超檢查中下段膽管癌浸潤(rùn)程度的準(zhǔn)確性達(dá)82. 8%，且經(jīng)濟(jì)、無(wú)創(chuàng)、方便。