第二節(jié) 乙型肝炎病毒

　　一、生物學(xué)性狀

　　(一)形態(tài)與結(jié)構(gòu)乙型肝炎病毒(HBV)屬嗜肝DNA病毒科。完整的HBV顆粒首先由Dane在乙型肝炎病毒感染者的血清中發(fā)現(xiàn)，故稱為Dane顆粒。Dane顆粒呈球形，直徑為42nm，具有雙層衣殼。病毒的外衣殼，相當(dāng)于一般病毒的包膜，HBV的表面抗原(HBsAg)即鑲嵌于包膜的脂質(zhì)雙層中，內(nèi)部為一電子密度較大的核心結(jié)構(gòu)，呈20面體立體對(duì)稱，直徑約為27nm，其表面即為病毒的內(nèi)衣殼，內(nèi)衣殼蛋白也具有抗原性，為HBV的核心抗原(HBcAg)。其在酶或去垢劑作用后，暴露出具有不同抗原性的e抗原(HBeAg)。

　　HBeAg在體內(nèi)可被分泌而存在于血清中，而HBcAg則僅存在于感染的肝細(xì)胞核內(nèi)，一般很少存在于血循環(huán)中。HBV核心結(jié)構(gòu)的內(nèi)部，含有病毒的DNA和DNA多聚酶。DNA為不完全環(huán)狀雙股，其中有一段為單股，單股區(qū)的長(zhǎng)短在各病毒體可不等，但均不超過(guò)全長(zhǎng)基因的一半。病毒DNA的長(zhǎng)股為負(fù)股。而較短的一股為正股，病毒體具有特殊的DNA多聚酶，既有能以RNA為模板轉(zhuǎn)錄DNA的逆轉(zhuǎn)錄酶功能，又有合成DNA的功能。

　　(二)抗原組成

　　1.表面抗原(HBsAg) 在患者血清中HBsAg可以三種不同的形式存在：

　　(1)小球形顆粒：直徑約22nm，是最多見(jiàn)的形式，主要由HBsAg組成，一般很少有heSl或PreS2抗原。

　　(2)管形顆粒：直徑同小球形顆粒，長(zhǎng)短不等，實(shí)際是一串聚合的小球型顆粒。

　　(3)Dane顆粒的表面，為外衣殼的成分。 HBsAg有四個(gè)基本亞型：adr，adw，ayr，ayw，各亞型均有共同抗原決定簇a，此外還有二組互相排斥的亞型抗原決定簇(d/y和w/r)。HBsAg亞型的分布，有明顯的地區(qū)差異并與種族有關(guān)。我國(guó)漢族以adr多見(jiàn)，少數(shù)民族多為ayw。

　　HBsAg大量存在于感染者血中，是檢查受HBV感染的主要標(biāo)志。具有抗原性，可引起機(jī)體產(chǎn)生特異性有保護(hù)性的抗一HBs抗體，是制備疫苗的最主要成分。

　　2.核心抗原(HBcAg) 存在于Dane顆粒核心部位的表面，為內(nèi)衣殼成分。因其外表為HBsAg所覆蓋，故不易在血循環(huán)中檢測(cè)到。 HBcAg抗原性強(qiáng)，能刺激機(jī)體產(chǎn)生抗HBc抗體。

　　HBcAg可在感染的肝細(xì)胞表面表達(dá)，是殺傷性T細(xì)胞識(shí)別并清除HBV感染細(xì)胞的靶抗原之一。 抗一HBc IsG在血清中持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，而抗HBcIgM則常提示HBV處于復(fù)制狀態(tài)。

　　3.e抗原(HBeAg) 是由PreC及C基因編碼，整體轉(zhuǎn)錄及翻譯后成為e抗原(如僅由C基因轉(zhuǎn)錄及翻譯則為HBcAg)。為可溶性蛋白質(zhì)，可自感染肝細(xì)胞游離存在于血清中。因HBeAg的消長(zhǎng)與病毒體及DNA多聚酶的消長(zhǎng)基本一致，故HBeAg可作為體內(nèi)有HBV復(fù)制及血清具有強(qiáng)感染性的一個(gè)標(biāo)志。

　　HBeAg可刺激機(jī)體產(chǎn)生抗一HBe抗體，此抗體對(duì)HBV感染有一定的保護(hù)作用。

　　(三)動(dòng)物模型與細(xì)胞培養(yǎng) 黑猩猩是對(duì)HBV最敏感的動(dòng)物。HBV尚不能在細(xì)胞培養(yǎng)中分離及培養(yǎng)，目前采用的細(xì)胞培養(yǎng)系統(tǒng)是病毒DNA轉(zhuǎn)染系統(tǒng)。

　　(四)抵抗力HBV對(duì)外界的抵抗力較強(qiáng)，不被70%乙醇滅活。高壓滅菌法或l00℃加熱l0分鐘等可滅活HBV。

　　二、致病性與免疫性

　　(一)傳染源HBV主要的傳染源是患者和無(wú)癥狀的HBsAg攜帶者。

　　(二)傳播途徑

　　1。通過(guò)血液、血制品等傳播人對(duì)HBV極易感。極小量污染血液進(jìn)入人體后，即可致感染。輸血、注射、外科及牙科手術(shù)、針刺，共用剃刀或牙刷，皮膚粘膜微小損傷，性行為等均可傳播。

　　2.母嬰傳播主要是圍生期感染，即分娩時(shí)嬰兒經(jīng)產(chǎn)道通過(guò)嬰兒的微小傷口受母體的病毒感染所致。哺乳也被認(rèn)為是傳播HBV的途徑，嬰兒在母體子宮內(nèi)被感染，表現(xiàn)為出生時(shí)已為HBsAg陽(yáng)性。

　　(三)致病性與免疫性乙型肝炎的臨床表現(xiàn)呈多樣性，有無(wú)癥狀帶毒者、急性肝炎、慢性肝炎、重癥肝炎等。病毒在肝細(xì)胞中增殖，為非殺細(xì)胞型病毒，對(duì)肝細(xì)胞無(wú)明顯損害作用，病毒感染引起的病理?yè)p害是致病的主要因素。

　　1.病毒致機(jī)體免疫應(yīng)答低下HBV感染后誘生的干擾素低下，使靶細(xì)胞HLAI類抗原表達(dá)低下導(dǎo)致細(xì)胞毒性T細(xì)胞(CTL)作用減弱。幼齡感染HBV后，因免疫系統(tǒng)發(fā)育尚未成熟，對(duì)病毒未能作為“非己”而產(chǎn)生免疫應(yīng)答，對(duì)病毒形成免疫耐受，從而不出現(xiàn)或僅出現(xiàn)低度的抗病毒體液與細(xì)胞免疫。病毒亦可長(zhǎng)期存在于體內(nèi)。

　　2.病毒發(fā)生變異HBV的Pre C基因變異使不能翻譯出HBeAg，病毒可逃逸機(jī)體原已形成的對(duì)HBeAg的抗體與細(xì)胞免疫。

　　3.細(xì)胞介導(dǎo)的免疫病理?yè)p害HBV侵入肝細(xì)胞內(nèi)增殖可使感染細(xì)胞膜表面表達(dá)HB-sAg，HBeAg或HBeAg，能為機(jī)體免疫系統(tǒng)所識(shí)別，引起一系列的免疫應(yīng)答。病毒抗原致敏的T細(xì)胞對(duì)胞膜表面帶有病毒抗原的靶細(xì)胞可進(jìn)行殺傷以清除病毒，同時(shí)也造成肝細(xì)胞的損傷。有人認(rèn)為細(xì)胞免疫的應(yīng)答與臨床過(guò)程的輕重及轉(zhuǎn)歸有密切關(guān)系。

　　如病毒感染波及的肝細(xì)胞數(shù)量不多，免疫應(yīng)答處于正常范圍，特異性CTL可摧毀病毒感染的細(xì)胞，損傷細(xì)胞釋放的HBV則可被抗體中和而被清除。臨床表現(xiàn)為急性肝炎，并可以恢復(fù)而痊愈。相反，若受病毒感染的細(xì)胞為數(shù)眾多，機(jī)體的細(xì)胞免疫應(yīng)答超過(guò)正常范圍，迅速引起大量細(xì)胞壞死，肝功能衰竭，可表現(xiàn)為重癥肝炎。如機(jī)體免疫功能低下，病毒在感染細(xì)胞內(nèi)復(fù)制，受到功能低下的CTL的部分殺傷作用，病毒可不斷釋放，又無(wú)有效的抗體中和病毒，病毒則持續(xù)存在并再感染其他肝細(xì)胞，構(gòu)成慢性肝炎。慢性肝炎造成的肝病變又可促進(jìn)成纖維細(xì)胞的增生，引起肝硬化。

　　4.免疫復(fù)合物引起的病理?yè)p傷在部分乙型肝炎患者中，可檢出HBsAg及抗一HBs的免疫復(fù)合物。免疫復(fù)合物可沉積于腎小球基底膜，關(guān)節(jié)滑液囊，激活補(bǔ)體，導(dǎo)致Ⅲ型變態(tài)反應(yīng)。近年還發(fā)現(xiàn)由HBeAg與免疫球蛋白組成的免疫復(fù)合物引起膜性腎小球腎炎。免疫復(fù)合物大量沉積于肝內(nèi)，可使肝毛細(xì)管栓塞，并可使腫瘤壞死因子(TNF)增多導(dǎo)致急性肝壞死，臨床表現(xiàn)為重癥肝炎。

　　5.自身免疫反應(yīng)所引起的病理?yè)p害HBV感染肝細(xì)胞后，還會(huì)引起肝細(xì)胞表面自身抗原發(fā)生變化，暴露出肝特異性脂蛋白抗原(LSP)，誘導(dǎo)機(jī)體產(chǎn)生對(duì)肝細(xì)胞成分的自身免疫反應(yīng)。

　　此外，HBV可能與原發(fā)性肝細(xì)胞癌有關(guān)。

　　三、微生物學(xué)檢查和防治原則

　　目前主要用血清學(xué)方法檢測(cè)HBsAg，抗一HBs，HBeAg，抗一HBe及抗一HBc。

　　(一)乙型肝炎抗原抗體檢測(cè)結(jié)果的分析見(jiàn)表528一l。

　　HBsAg陽(yáng)性見(jiàn)于急性肝炎，慢性肝炎或無(wú)癥狀攜帶者。急性肝炎如恢復(fù)后，一般在14個(gè)月HBsAg即消失。若持續(xù)6個(gè)月以上則認(rèn)為已向慢性肝炎轉(zhuǎn)化。無(wú)癥狀HBsAg攜帶者是指肝功能正常者，攜帶者可長(zhǎng)期為HBsAg陽(yáng)性。

　　抗一HBs的出現(xiàn)常顯示患者已恢復(fù)或痊愈�？笻Bs保護(hù)性抗體

　　HBeAg陽(yáng)性提示體內(nèi)HBV在復(fù)制，如轉(zhuǎn)為陰性，表示病毒停止復(fù)制�？挂籋Be陽(yáng)性，表示機(jī)體已獲得一定的免疫力。

　　抗一HBc IgM陽(yáng)性，提示仍有病毒復(fù)制。

　　(二)血清HBV DNA檢測(cè)

　　(三)預(yù)防除加強(qiáng)對(duì)供血員篩選外，注射乙型肝炎疫苗是最有效的預(yù)防乙肝的方法，主要用于新生兒，可有效阻斷母嬰傳播。此外還可用于高危人群，如血液透析和腎移植單位以及傳染病院等單位人員。第一代疫苗是人血漿來(lái)源的HBsAg乙肝疫苗，第二代為基因工程HBsAg疫苗。用含有高效價(jià)抗一HBs制備的人免疫球蛋白(HBIg)可用于緊急預(yù)防，一般在一周內(nèi)注射有預(yù)防效果。亦可與乙肝疫苗聯(lián)合應(yīng)用，以獲得被動(dòng)一主動(dòng)免疫效應(yīng)。