第一節(jié) 心律失常的發(fā)生機制

第二節(jié) 抗心律失常藥的作用機制及分類

第三節(jié) 常用抗心律失常藥

　　一、Ⅰa類適度阻滯鈉通道藥

　　(一)奎尼丁(quinidine)

　　【藥理作用】

　　低濃度時可阻滯INa、Ikr，較高濃度有阻滯Iks、Ikl、Ito及ICa(L)作用

　　此外，本藥有明顯的抗膽堿作用和α受體阻斷作用

　　1、降低自律性：

　　治療濃度使普肯耶纖維自律性降低，對病竇綜合癥明顯降低自律性。

　　通過植物神經(jīng)間接增加竇率。

　　2、減慢傳導速度：

　　心房、心室、普肯耶纖維0相上升Vmax和膜反應性降低，減慢傳導;

　　使病理單向傳導阻滯轉(zhuǎn)為雙向傳導阻滯，從而取消折返。

　　3、延長不應期：延長心房、心室、普肯耶纖維的ERP和APD(抑制鉀離子外流)，取消折返。

　　【臨床應用】

　　廣譜抗心律失常藥：

　　1、適用于房顫、房撲、室性和室上性心律失常的轉(zhuǎn)復和預防。

　　2、房顫、房撲，這兩種心律失常一般用電轉(zhuǎn)律，轉(zhuǎn)律前合用強心苷可減慢心室率，轉(zhuǎn)律后奎尼丁可維持竇性心率。

　　原因：奎尼丁可使房性沖動減少而加強，反而容易通過房室結下傳至心室。

　　3、抑制或中止預激綜合癥時的心動過速。

　　【不良反應】

　　1、胃腸道反應：惡心、嘔吐、腹瀉

　　2、金雞鈉反應(chichonic reaction)：久用出現(xiàn)頭痛、頭暈、耳鳴、聽力減退、視力模糊、色覺障礙、神志不清、驚厥等。

　　3、心血管系統(tǒng)：

　　(1)心律失常：治療濃度引起心動過緩，高濃度引起心動過緩或停搏，也可引起室速或室顫。

　　(2)低血壓：減弱心肌收縮力并阻斷α受體。

　　(3)血栓：房顫最易形成血栓引起栓塞。

　　4、藥熱和血小板減少等過敏性反應。

　　5、奎尼丁暈厥或猝死是偶見而嚴重的毒性反應。主要見于個別敏感者及過長Q-T綜合癥所引起的尖端扭轉(zhuǎn)型心律失常(torsades de pointes，Tdp，室顫前室性心動過速)。

　　【禁忌癥】

　　嚴重心肌損害、心功能不全、重度房室傳導阻滯、強心苷中毒、高血鉀及對本藥過敏者禁用;低血壓、肝腎功能不全者慎用。

　　【藥物之間相互作用】

　　肝藥酶誘導劑苯巴比妥可減弱奎尼丁的作用，奎尼丁擴血管作用合用硝酸甘油可誘發(fā)嚴重的體位性低血壓。

　　(二)普魯卡因胺(procainamide)

　　【藥理作用及應用】

　　與奎尼丁相比作用相似而弱。

　　對房性、室性心律失常均有效。

　　主要用于利多卡因無效的室性心律失常。

　　【不良反應】

　　長期用藥可出現(xiàn)胃腸道反應、皮疹、藥熱、粒細胞減少。

　　大劑量可致竇性停搏、房室傳導阻滯。

　　嚴重者出現(xiàn)系統(tǒng)紅斑狼瘡綜合癥。

　　【禁忌癥】 同奎尼丁。

　　二、Ⅰb類輕度阻滯鈉通道藥

　　(一) 利多卡因(lidocaine)

　　【藥理作用】

　　促K+外流，抑制Na+內(nèi)流，降低4相斜率。

　　1、降低自律性：降低普肯耶纖維自律性，對正常竇房結無影響，僅在其功能失常時有作用。

　　2、傳導速度：

　　治療量使缺血區(qū)的普肯耶纖維和心室肌傳導減慢。

　　大劑量減慢傳導(抑制0相上升)。

　　3、縮短不應期：縮短普肯耶纖維和心室肌APD和ERP，其中以縮短APD 顯著，相對延長ERP。

　　【臨床應用】

　　1、僅用于室性心律失常，特別適用于危急病例：急性心梗引起的室性心律失常、強心苷中毒引起的室性心律失常及室性心動過速。

　　2、其優(yōu)點是對心血管抑制較輕，作用時間短暫。

　　【不良反應】

　　少而輕，主要是中樞神經(jīng)系統(tǒng)：嗜睡、眩暈、語言障礙、驚厥、呼吸抑制、竇緩、房室傳導阻滯。

　　(二)苯妥英鈉(phenytoin sodium)

　　原為抗癲癇藥物，50年代才發(fā)現(xiàn)其有抗心律失常作用。

　　【藥理作用與臨床應用】

　　1、作用與利多卡因相似，主要治療室性心律失常，為強心苷中毒首選。

　　2、對心梗、心臟手術、麻醉、電轉(zhuǎn)律術、心導管術等引發(fā)的室性心律失常也有效。

　　【不良反應】 見抗癲癇章節(jié)。

　　(三)美西律(mexiletine)

　　電生理作用與利多卡因相似。

　　用于室性心律失常，特別是心肌梗死后急性室性心律失常。