第七章 尿的生成和排出

　　第一節(jié) 腎的功能解剖和腎血流量

　　一、腎的功能解剖

　　1.腎單位及其分類：腎單位是腎的基本結(jié)構(gòu)和功能單位。 按所在部位不同，腎單位可分為皮質(zhì)腎單位和近髓腎單位。①皮質(zhì)腎單位的主要功能是生成尿液、分泌腎素。②近髓腎單位在尿液濃縮過(guò)程中起著重要作用。集合管不屬于腎單位，但功能上與遠(yuǎn)曲小管有相同之處。其在尿生成過(guò)程中，特別是在尿液濃縮過(guò)程中起著重要作用。

　　2.球旁器：球旁器主要分布在皮質(zhì)腎單位。由顆粒細(xì)胞、球外系膜細(xì)胞和致密斑三種細(xì)胞組成。(1)顆粒細(xì)胞可分泌腎素。(2)致密斑可感受小管液中NaCl含量的變化，并將信息傳遞至球旁細(xì)胞，調(diào)節(jié)腎素的分泌。(3)球外系膜細(xì)胞具有吞噬和收縮功能。

　　二、腎臟血液循環(huán)的特征和調(diào)節(jié)

　　1.腎血流特征：(1)血流量大。(2)腎臟不同部位供血不均。(3)經(jīng)兩次毛細(xì)血管分支，兩級(jí)血管網(wǎng)壓力不同。

　　2.腎血流量的調(diào)節(jié)：(1)腎血流量的自身調(diào)節(jié) 在沒(méi)有外來(lái)神經(jīng)支配的情況下，腎血流量在動(dòng)脈血壓80~180mmHg的變動(dòng)范圍內(nèi)能保持恒定的現(xiàn)象，稱為腎血流量的自身調(diào)節(jié)。(2)腎血流量的神經(jīng)和體液調(diào)節(jié)：①神經(jīng)調(diào)節(jié)：腎交感神經(jīng)興奮可引起腎血管強(qiáng)烈收縮，腎血流量減少;引起腎素分泌增加等。②體液調(diào)節(jié)：腎上腺素、去甲腎上腺素、血管升壓素、血管緊張素Ⅱ和內(nèi)皮素等均可引起腎血管收縮，腎血流量減少。腎組織局部生成的舒血管物質(zhì)則使腎血管舒張，腎血流量增加。

　　第二節(jié) 腎小球的濾過(guò)功能

　　一、腎小球?yàn)V過(guò)的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)濾過(guò)膜

　　1.濾過(guò)膜的構(gòu)成

　　腎小球?yàn)V過(guò)膜包括三層結(jié)構(gòu)：(1)毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞層(內(nèi)層)：小分子溶質(zhì)和小分子量的蛋白質(zhì)可自由通過(guò)，但血細(xì)胞不能通過(guò)。(2)基膜層(中層)：是阻礙血漿蛋白濾過(guò)的重要屏障。(3)腎小囊上皮細(xì)胞層(外層)：膜上的小孔構(gòu)成濾過(guò)膜的最后一道屏障。

　　2.濾過(guò)膜的通透性：濾過(guò)膜的通透性取決于被濾過(guò)物質(zhì)的分子大小及其所帶的電荷。

　　(1)濾過(guò)量與物質(zhì)分子的有效半徑成反比，有效半徑大于4.2nm的物質(zhì)不能濾過(guò)。

　　(2)由于濾過(guò)膜各層含有帶負(fù)電荷的蛋白質(zhì)，可排斥帶負(fù)電荷的血漿蛋白，因此，帶正電荷的物質(zhì)易于通過(guò)，帶負(fù)電荷的物質(zhì)則不易通過(guò)。

　　二、腎小球?yàn)V過(guò)的動(dòng)力有效濾過(guò)壓

　　有效濾過(guò)壓是指促進(jìn)濾過(guò)的動(dòng)力與對(duì)抗濾過(guò)的阻力之間的差值。

　　腎小球有效濾過(guò)壓=腎小球毛細(xì)血管血壓-(血漿膠體滲透壓+腎小囊內(nèi)壓)

　　1.腎小球毛細(xì)血管血壓 較其他器官毛細(xì)血管血壓高，是促進(jìn)濾過(guò)的力量，入球端和出球端血壓幾乎相等。

　　2.血漿膠體滲透壓

　　3.腎小囊內(nèi)壓 與近曲小管內(nèi)壓力相近。

　　三、超濾液及濾液量

　　1.超濾液：當(dāng)血液流經(jīng)腎小球毛細(xì)血管時(shí)，除蛋白質(zhì)分子外的血漿成分被濾過(guò)進(jìn)入腎小囊腔而形成超濾液(也稱原尿)。超濾液除了蛋白質(zhì)含量甚少之外，各種晶體物質(zhì)的濃度都與血漿中非常接近，而且滲透壓及酸堿度也與血漿的相似，所以腎小球的濾過(guò)液就是血漿的超濾液。

　　2.腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR) ：?jiǎn)挝粫r(shí)間內(nèi)(每分鐘)兩腎生成的超濾液量稱為腎小球?yàn)V過(guò)率。正常成人腎小球?yàn)V過(guò)率約為125ml/min，每晝夜兩腎腎小球?yàn)V過(guò)液的總量約為180L。

　　3.濾過(guò)分?jǐn)?shù)：腎小球?yàn)V過(guò)率與腎血漿流量的比值稱為濾過(guò)分?jǐn)?shù)。按腎血漿流量為660ml/min算，濾過(guò)分?jǐn)?shù)為：125/660´100%=19%。它表明流過(guò)腎臟的血漿約有1/5由腎小球?yàn)V入腎小囊腔，形成超濾液，其余4/5從出球小動(dòng)脈流走。

　　四、影響腎小球?yàn)V過(guò)的因素

　　1.腎小球有效濾過(guò)壓的改變

　　(1)腎小球毛細(xì)血管血壓 當(dāng)動(dòng)脈血壓降低或升高超出80～180mmHg，腎小球毛細(xì)血管血壓將發(fā)生相應(yīng)的變化，有效濾過(guò)壓、腎小球?yàn)V過(guò)率隨之改變。

　　(2)血漿膠體滲透壓 血漿膠體滲透壓在正常情況下較穩(wěn)定。靜脈快速輸入生理鹽水或肝臟合成血漿蛋白減少，導(dǎo)致血漿蛋白濃度降低，血漿膠體滲透壓下降，使有效濾過(guò)壓升高，腎小球?yàn)V過(guò)率隨之增加。

　　(3)腎小囊內(nèi)壓 一般腎小囊內(nèi)壓也比較穩(wěn)定。當(dāng)輸尿管阻塞，腎盂內(nèi)壓顯著升高時(shí)，將引起腎小囊內(nèi)壓升高，有效濾過(guò)壓降低，腎小球?yàn)V過(guò)率降低。

　　2.腎血漿流量的改變：腎血漿流量主要影響濾過(guò)平衡點(diǎn)的位置。腎血漿流量增加，腎小球毛細(xì)血管內(nèi)血漿膠體滲透壓上升速度減慢，濾過(guò)平衡點(diǎn)向出球小動(dòng)脈端移動(dòng)，有濾過(guò)作用的毛細(xì)血管段加長(zhǎng)，而使腎小球?yàn)V過(guò)率增加;反之，當(dāng)腎血漿流量減少時(shí)，濾過(guò)平衡點(diǎn)則靠近入球小動(dòng)脈端，故腎小球?yàn)V過(guò)率減少。

　　3.濾過(guò)膜的改變

　　(1)面積：正常情況下，人兩側(cè)腎臟全部腎小球?yàn)V過(guò)膜的總面積約1.5m2左右，保持相對(duì)穩(wěn)定。在急性腎小球腎炎時(shí)，腎小球毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞增生、腫脹使管腔變窄或阻塞，致使有效濾過(guò)面積減少，濾過(guò)率下降，出現(xiàn)少尿或無(wú)尿。

　　(2)通透性：某些病理情況下，濾過(guò)膜上帶負(fù)電荷的糖蛋白減少或消失，以致帶負(fù)電荷的血漿蛋白濾過(guò)量明顯增加，而出現(xiàn)蛋白尿。