第二章 心力衰竭

　　心力衰竭(heart failure)是各種心臟結(jié)構(gòu)或功能性疾病導(dǎo)致心室充盈及(或)射血能力受損而引起的一組綜合征。由于心室收縮功能下降射血功能受損，心排血量不能滿足機(jī)體代謝的需要，器官、組織血液灌注不足，同時出現(xiàn)肺循環(huán)和(或)體循環(huán)淤血，臨床表現(xiàn)主要是呼吸困難和無力而致體力活動受限和水腫。某些情況下心肌收縮力尚可使射血功能維持正常，但由于心肌舒張功能障礙左心室充盈壓異常增高，使肺靜脈回流受阻，而導(dǎo)致肺循環(huán)淤血。后者常見于冠心病和高血壓心臟病心功能不全的早期或原發(fā)性肥厚型心肌病等，稱之為舒張期心力衰竭。心功能不全或心功能障礙(cardiac dysfunction)理論上是一個更廣泛的概念，伴有臨床癥狀的心功能不全稱之為心力衰竭，而有心功能不全者，不一定全是心力衰竭。

　　【病因】

　　(一)基本病因

　　幾乎所有類型的心臟、大血管疾病均可引起心力衰竭(心衰)。心力衰竭反映心臟的泵血功能障礙，也就是心肌的舒縮功能不全。從病理生理的角度來看，心肌舒縮功能障礙大致上可分為由原發(fā)性心肌損害及由于心臟長期容量及(或)壓力負(fù)荷過重，導(dǎo)致心肌功能由代償最終發(fā)展為失代償兩大類：

　　1.原發(fā)性心肌損害

　　(1)缺血性心肌損害：冠心病心肌缺血和(或)心肌梗死是引起心力衰竭的最常見的原因之一。

　　(2)心肌炎和心肌病：各種類型的心肌炎及心肌病均可導(dǎo)致心力衰竭，以病毒性心肌炎及原發(fā)性擴(kuò)張型心肌病最為常見。

　　(3)心肌代謝障礙性疾�。阂蕴悄虿⌒募〔∽顬槌Ｒ姡�其他如繼發(fā)于甲狀腺功能亢進(jìn)或減低的心肌病，心肌淀粉樣變性等。

　　2.心臟負(fù)荷過重

　　(1)壓力負(fù)荷(后負(fù)荷)過重：見于高血壓、主動脈瓣狹窄、肺動脈高壓、肺動脈瓣狹窄等左、右心室收縮期射血阻力增加的疾病。為克服增高的阻力，心室肌代償性肥厚以保證射血量。持久的負(fù)荷過重，心肌必然發(fā)生結(jié)構(gòu)和功能改變而終至失代償，心臟排血量下降。

　　(2)容量負(fù)荷(前負(fù)荷)過重：見于以下兩種情況：①心臟瓣膜關(guān)閉不全，血液反流，如主動脈瓣關(guān)閉不全、二尖瓣關(guān)閉不全等;②左、右心或動靜脈分流性先天性心血管病如間隔缺損、動脈導(dǎo)管未閉等。此外，伴有全身血容量增多或循環(huán)血量增多的疾病如慢性貧血、甲狀腺功能亢進(jìn)癥等，心臟的容量負(fù)荷也必然增加。容量負(fù)荷增加早期，心室腔代償性擴(kuò)大，心肌收縮功能尚能維持正常，但超過一定限度心肌結(jié)構(gòu)和功能發(fā)生改變即出現(xiàn)失代償表現(xiàn)。

　　(二)誘因

　　有基礎(chǔ)心臟病的患者，其心力衰竭癥狀往往由一些增加心臟負(fù)荷的因素所誘發(fā)。常見的誘發(fā)心力衰竭的原因有：

　　1.感染 呼吸道感染是最常見，最重要的誘因。感染性心內(nèi)膜炎作為心力衰竭的誘因也不少見，常因其發(fā)病隱襲而易漏診。

　　2.心律失常 心房顫動是器質(zhì)性心臟病最常見的心律失常之一，也是誘發(fā)心力衰竭最重要的因素。其他各種類型的快速性心律失常以及嚴(yán)重的緩慢性心律失常均可誘發(fā)心力衰竭。

　　3.血容量增加如攝人鈉鹽過多，靜脈輸入液體過多、過快等。

　　4.過度體力勞累或情緒激動如妊娠后期及分娩過程，暴怒等。

　　5.治療不當(dāng)如不恰當(dāng)停用利尿藥物或降血壓藥等。

　　6.原有心臟病變加重或并發(fā)其他疾病如冠心病發(fā)生心肌梗死，風(fēng)濕性心瓣膜病出現(xiàn)風(fēng)濕活動，合并甲狀腺功能亢進(jìn)或貧血等。

　　【病理生理】

　　目前已經(jīng)認(rèn)識到心力衰竭是一種不斷發(fā)展的疾病，一旦發(fā)生心力衰竭即使心臟沒有新的損害，在各種病理生理變化的影響下，心功能不全將不斷惡化進(jìn)展。當(dāng)基礎(chǔ)心臟病損及心功能時，機(jī)體首先發(fā)生多種代償機(jī)制。這些機(jī)制可使心功能在一定的時間內(nèi)維持在相對正常的水平，但這些代償機(jī)制也均有其負(fù)性的效應(yīng)。當(dāng)代償失效而出現(xiàn)心力衰竭時病理生理變化則更為復(fù)雜。其中最重要的可歸納為以下四個方面：

　　(一)代償機(jī)制

　　當(dāng)心肌收縮力減弱時，為了保證正常的心排血量，機(jī)體通過以下的機(jī)制進(jìn)行代償。

　　1.Frank-STarling機(jī)制 即增加心臟的前負(fù)荷，使回心血量增多，心室舒張末期容積增加，從而增加心排血量及提高心臟作功量。心室舒張末期容積增加，意味著心室擴(kuò)張，舒張末壓力也增高，相應(yīng)的心房壓、靜脈壓也隨之升高。待后者達(dá)到一定高度時即出現(xiàn)肺的阻性充血或腔靜脈系統(tǒng)充血，圖3-2-1示左心室功能曲線。

　　2.心肌肥厚當(dāng)心臟后負(fù)荷增高時常以心肌肥厚作為主要的代償機(jī)制，心肌肥厚心肌細(xì)胞數(shù)并不增多，以心肌纖維增多為主。細(xì)胞核及作為供給能源的物質(zhì)線粒體也增大和增多，但程度和速度均落后于心肌纖維的增多。心肌從整體上顯得能源不足，繼續(xù)發(fā)展終至心肌細(xì)胞死亡。心肌肥厚心肌收縮力增強(qiáng)，克服后負(fù)荷阻力，使心排血量在相當(dāng)長時間內(nèi)維持正常，患者可無心力衰竭癥狀，但這并不意味心功能正常。心肌肥厚者，心肌順應(yīng)性差，舒張功能降低，心室舒張末壓升高，客觀上已存在心功能障礙。

　　3.神經(jīng)體液的代償機(jī)制 當(dāng)心臟排血量不足，心腔壓力升高時，機(jī)體全面啟動神經(jīng)體液機(jī)制進(jìn)行代償，包括：

　　(1)交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)：心力衰竭患者血中去甲腎上腺素(NE)水平升高，作用于心肌p-腎上腺素能受體，增強(qiáng)心肌收縮力并提高心率，以提高心排血量。但與此同時周圍血管收縮，增加心臟后負(fù)荷，心率加快，均使心肌耗氧量增加。除了上述血流動力學(xué)效應(yīng)外，NE對心肌細(xì)胞有直接的毒性作用，可促使心肌細(xì)胞凋亡，參與心臟重塑(remodeling)的病理過程。此外，交感神經(jīng)興奮還可使心肌應(yīng)激性增強(qiáng)而有促心律失常作用。

　　(2)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)激活：由于心排血量降低，腎血流量隨之減低，RAAS被激活。其有利的一面是心肌收縮力增強(qiáng)，周圍血管收縮維持血壓，調(diào)節(jié)血液的再分配，保證心、腦等重要臟器的血液供應(yīng)。同時促進(jìn)醛固酮分泌，使水、鈉潴留，增加總體液量及心臟前負(fù)荷，對心力衰竭起到代償作用。

　　近年的研究表明，RAAS被激活后，血管緊張素Ⅱ(angiotensin Ⅱ，AⅡ)及醛固酮分泌增加使心肌、血管平滑肌、血管內(nèi)皮細(xì)胞等發(fā)生一系列變化，稱之為細(xì)胞和組織的重塑。在心肌上AⅡ通過各種途徑使新的收縮蛋白合成增加;細(xì)胞外的醛固酮刺激成纖維細(xì)胞轉(zhuǎn)變?yōu)槟z原纖維，使膠原纖維增多，促使心肌間質(zhì)纖維化。在血管中使平滑肌細(xì)胞增生管腔變窄，同時降低血管內(nèi)皮細(xì)胞分泌一氧化氮的能力，使血管舒張受影響。這些不利因素的長期作用，加重心肌損傷和心功能惡化，后者又進(jìn)一步激活神經(jīng)體液機(jī)制，如此形成惡性循環(huán)，使病情日趨惡化。

　　(二)心力衰竭時各種體液因子的改變

　　近年來不斷發(fā)現(xiàn)一些新的肽類細(xì)胞因子參與心力衰竭的發(fā)生和發(fā)展，重要的有：

　　1.心鈉肽和腦鈉肽(atrial natriuretic peptide，ANP and brain natriuretic peptide，BNP)正常情況下，ANP主要儲存于心房，心室肌內(nèi)也有少量表達(dá)。當(dāng)心房壓力增高，房壁受牽引時，ANP分泌增加，其生理作用為擴(kuò)張血管，增加排鈉，對抗腎上腺素、腎素-血管緊張素等的水、鈉潴留效應(yīng)。正常人BNP主要儲存于心室肌內(nèi)，其分泌量亦隨心室充盈壓的高低變化，BNF的生理作用與ANP相似。

　　心力衰竭時，心室壁張力增加，心室肌內(nèi)不僅BNP分泌增加，ANP的分泌也明顯增加，使血漿中ANP及BNP水平升高，其增高的程度與心衰的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。為此，血漿ANP及BNF水平可作為評定心衰的進(jìn)程和判斷預(yù)后的指標(biāo)。

　　心衰狀態(tài)下，循環(huán)中的ANP及.BNP降解很快，且其生理效應(yīng)明顯減弱，即使輸注外源性ANP亦難以達(dá)到排鈉、利尿降低血管阻力的有益作用。新近研究開發(fā)的重組人BNP(Nesiritide)臨床應(yīng)用，可發(fā)揮排鈉、利尿、擴(kuò)管等改善心衰的有益作用。

　　2.精氨酸加壓素(arginine vasopressin，AVP) 由垂體分泌，具有抗利尿和周圍血管收縮的生理作用。對維持血漿滲透壓起關(guān)鍵作用。AVP的釋放受心房牽張受體(atrial STretch receptors)的調(diào)控。心力衰竭時心房牽張受體的敏感性下降，使AVP的釋放不能受到相應(yīng)的抑制，而使血漿AVP水平升高，繼而水的潴留增加;同時其周圍血管的收縮作用又使心臟后負(fù)荷增加;對于心衰早期，AVP的效應(yīng)有一定的代償作用，而長期的AVP增加，其負(fù)面效應(yīng)將使心力衰竭進(jìn)一步惡化。

　　3.內(nèi)皮素(endothelin)是由血管內(nèi)皮釋放的肽類物質(zhì)，具有很強(qiáng)的收縮血管的作用。心力衰竭時，受血管活性物質(zhì)如去甲。腎上腺素、血管緊張素、血栓素等的影響，血漿內(nèi)皮素水平升高，且直接與肺動脈壓力特別是肺血管阻力升高相關(guān)。除血流動力學(xué)效應(yīng)外，內(nèi)皮索還可導(dǎo)致細(xì)胞肥大增生，參與心臟重塑過程。目前，實驗研究已證實內(nèi)皮素受體拮抗劑bosentan可以對抗內(nèi)皮素的血流動力學(xué)效應(yīng)并減輕心肌肥厚，明顯改善慢性心衰動物的近期及遠(yuǎn)期預(yù)后。臨床應(yīng)用內(nèi)皮素受體拮抗劑初步顯示可改善心衰患者的血流動力學(xué)效應(yīng)。

　　(三)關(guān)于舒張功能不全

　　心臟舒張功能不全的機(jī)制，大體上可分為兩大類：一種是主動舒張功能障礙，其原因多為Ca2+不能及時地被肌漿網(wǎng)回攝及泵出胞外，因為這兩種過程均為耗能過程，所以當(dāng)能量供應(yīng)不足時，主動舒張功能即受影響。如冠心病有明顯心肌缺血時，在出現(xiàn)收縮功能障礙前即可出現(xiàn)舒張功能障礙。另一類舒張功能不全是由于心室肌的順應(yīng)性減退及充盈障礙，它主要見于心室肥厚如高血壓及肥厚性心肌病時，這一類病變將明顯影響心室的充盈壓，當(dāng)左室舒張末壓過高時，肺循環(huán)出現(xiàn)高壓和淤血，即舒張性心功能不全，此時心肌的收縮功能尚可保持較好，心臟射血分?jǐn)?shù)正常，故又稱為LVEF正常(代償)的心力衰竭。由于臨床上這種情況可發(fā)生在高血壓及冠心病，而目前這兩種病又屬多發(fā)病，因此這一類型的心功能不全日漸受到重視。但需要指出的是，當(dāng)有容量負(fù)荷增加心室擴(kuò)大時，心室的順應(yīng)性是增加的，此時即使有心室肥厚也不致出現(xiàn)單純的舒張性心功能不全。舒張與收縮功能不全的心腔壓力與容量的變化，見圖3-2-2。

　　(四)心肌損害和心室重塑

　　原發(fā)性心肌損害和心臟負(fù)荷過重使心臟功能受損，導(dǎo)致上述的心室擴(kuò)大或心室肥厚等各種代償性變化。在心腔擴(kuò)大、心室肥厚的過程中，心肌細(xì)胞、胞外基質(zhì)、膠原纖維網(wǎng)等均有相應(yīng)變化，也就是心室重塑過程。目前大量的研究表明，心力衰竭發(fā)生發(fā)展的基本機(jī)制是心室重塑。由于基礎(chǔ)心臟病的性質(zhì)不同，進(jìn)展速度不同以及各種代償機(jī)制的復(fù)雜作用，心室擴(kuò)大及肥厚的程度與心功能的狀況并不平行，有些患者心臟擴(kuò)大或肥厚已十分明顯，但臨床上尚可無心力衰竭的表現(xiàn)。但如基礎(chǔ)心臟疾病病因不能解除，或即使沒有新的心肌損害，隨著時間的推移，心室重塑的病理變化仍可自身不斷發(fā)展，心力衰竭必然會出現(xiàn)。從代償?shù)绞Т鷥敵�了因為代償能力有一定的限度、各種代償機(jī)制的負(fù)面影響之外，心肌細(xì)胞的能量供應(yīng)相對及絕對的不足及能量的利用障礙導(dǎo)致心肌細(xì)胞壞死、纖維化也是一個重要的因素。心肌細(xì)胞減少使心肌整體收縮力下降;纖維化的增加又使心室的順應(yīng)性下降，重塑更趨明顯，心肌收縮力不能發(fā)揮其應(yīng)有的射血效應(yīng)，如此形成惡性循環(huán)，終至不可逆轉(zhuǎn)的終末階段。

　　【心力衰竭(簡稱心衰)的類型】

　　(一)左心衰、右心衰和全心衰

　　左心衰指左心室代償功能不全而發(fā)生的心力衰竭，臨床上較為常見，以肺循環(huán)淤血為特征。單純的右心衰竭主要見于肺源性心臟病及某些先天性心臟病，以體循環(huán)淤血為主要表現(xiàn)。左心衰竭后肺動脈壓力增高，使右心負(fù)荷加重，長時間后，右心衰竭也繼之出現(xiàn)，即為全心衰。心肌炎心肌病患者左、右心同時受損，左、右心衰可同時出現(xiàn)。

　　單純二尖瓣狹窄引起的是一種特殊類型的心衰。它不涉及左室的收縮功能，而是直接因左心房壓力升高而導(dǎo)致肺循環(huán)高壓，有明顯的肺淤血和相繼出現(xiàn)的右心功能不全。

　　(二)急性和慢性心衰

　　急性心衰系因急性的嚴(yán)重心肌損害或突然加重的負(fù)荷，使心功能正�；蛱幱诖鷥斊诘男呐K在短時間內(nèi)發(fā)生衰竭或使慢性心衰急劇惡化。臨床上以急性左心衰常見，表現(xiàn)為急性肺水腫或心源性休克。

　　慢性心衰有一個緩慢的發(fā)展過程，一般均有代償性心臟擴(kuò)大或肥厚及其他代償機(jī)制參與。

　　(三)收縮性和舒張性心衰

　　心臟以其收縮射血為主要功能。收縮功能障礙，心排血量下降并有阻性充血的表現(xiàn)即為收縮性心力衰竭，也是臨床上所常見的心衰。心臟正常的舒張功能是為了保證收縮期的有效泵血。當(dāng)心臟的收縮功能不全時常同時存在舒張功能障礙。單純的舒張性(舒張期)心衰如前所述可見于高血壓、冠心病的某一階段，當(dāng)收縮期射血功能尚未明顯降低，而因舒張功能障礙而致左室充盈壓增高導(dǎo)致肺的阻性充血。

　　嚴(yán)重的舒張期心衰見于原發(fā)性限制型心肌病、原發(fā)性肥厚型心肌病等。

　　(四)心衰的分期與分級

　　1.心力衰竭的分期如前所述，心力衰竭是各種心臟結(jié)構(gòu)性和功能性疾病所導(dǎo)致的，其病理生理過程不斷進(jìn)展的臨床綜合征。近年來，對心力衰竭的治療已有很大的進(jìn)步，但從整體上看死于心力衰竭的患者數(shù)目仍在逐步上升。這一方面是由于人口老齡化，另一部分原因是由于心血管疾病的治療進(jìn)步，特別是急性心肌梗死的搶救成功率提高，存活的患者增多。為了從整體上減少因心力衰竭而死亡的患者，僅僅針對已發(fā)生心力衰竭臨床表現(xiàn)的患者是不夠的，必須從預(yù)防著手，從源頭上減少和延緩心力衰竭的發(fā)生。為此，2001年美國AHA/ACC的成人慢性心力衰竭指南上提出了心力衰竭的分期的概念，在2005年更新版中仍然強(qiáng)調(diào)了這一概念：具體分期如下：

　　A期：心力衰竭高危期，尚無器質(zhì)性心臟(心肌)病或心力衰竭癥狀，如患者有高血壓、心絞痛、代謝綜合征，使用心肌毒性藥物等，可發(fā)展為心臟病的高危因素。

　　B期：已有器質(zhì)性心臟病變，如左室肥厚，LVEF降低，但無心力衰竭癥狀。

　　C期：器質(zhì)性心臟病，既往或目前有心力衰竭癥狀。

　　D期：需要特殊干預(yù)治療的難治性心力衰竭。

　　心力衰竭的分期對每一個患者而言只能是停留在某一期或向前進(jìn)展而不可能逆轉(zhuǎn)。如B期患者，心肌已有結(jié)構(gòu)性異常，其進(jìn)展可導(dǎo)致3種后果：患者在發(fā)生心衰癥狀前死亡;進(jìn)入到C期，治療可控制癥狀;進(jìn)入D期，死于心力衰竭，而在整個過程中猝死可在任何時間發(fā)生。

　　為此，只有在A期對各種高危因素進(jìn)行有效的治療，在B期進(jìn)行有效干預(yù)，才能有效減少或延緩進(jìn)入到有癥狀的臨床心力衰竭。

　　2.心力衰竭的分級NYHA分級是按誘發(fā)心力衰竭癥狀的活動程度將心功能的受損狀況分為四級。這一分級方案于1928年由美國紐約心臟病學(xué)會(NYHA)提出，臨床上沿用至今。上述的心力衰竭分期不能取代這一分級而只是對它的補(bǔ)充。實際上NYHA分級是對C期和D期患者癥狀嚴(yán)重程度的分級。

　　I級：患者患有心臟病，但日�；顒恿坎皇芟拗�，一般活動不引起疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。

　�、蚣墸盒呐K病患者的體力活動受到輕度的限制，休息時無自覺癥狀，但平時一般活動可出現(xiàn)疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。

　�、蠹墸盒呐K病患者體力活動明顯受限，小于平時一般活動即引起上述的癥狀。

　　Ⅳ級：心臟病患者不能從事任何體力活動。休息狀態(tài)下也出現(xiàn)心衰的癥狀，體力活動后加重。

　　這種分級方案的優(yōu)點(diǎn)是簡便易行，為此，幾十年以來仍為l臨床醫(yī)生所習(xí)用。但其缺點(diǎn)是僅憑患者的主觀陳述，有時癥狀與客觀檢查有很大差距，同時患者個體之間的差異也較大。

　　3.6分鐘步行試驗是一項簡單易行、安全、方便的試驗，用以評定慢性心衰患者的運(yùn)動耐力的方法。要求患者在平直走廊里盡可能快的行走，測定6分鐘的步行距離，若6分鐘步行距離<150m，表明為重度心功能不全;150～425m為中度;426～550m為輕度心功能不全。本試驗除用以評價心臟的儲備功能外，常用以評價心衰治療的療效。