第一節(jié) 慢性心力衰竭

　　【流行病學(xué)】

　　慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)是大多數(shù)心血管疾病的最終歸宿，也是最主要的死亡原因。根據(jù)我國(guó)2003年的抽樣統(tǒng)計(jì)成人心衰患病率為0.9%;據(jù)美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)(AHA)2005年的統(tǒng)計(jì)報(bào)告，全美約有500萬(wàn)心衰患者，心衰的年增長(zhǎng)數(shù)為55萬(wàn)。

　　引起CHF的基礎(chǔ)心臟病的構(gòu)成比，我國(guó)過(guò)去以風(fēng)濕性心臟病為主，但近年來(lái)其所占比例已趨下降而高血壓、冠心病的比例明顯上升。如據(jù)上海市的一項(xiàng)統(tǒng)計(jì)1980年CHF的病因，風(fēng)濕性心臟病為46.8%占首位，至2000年僅為8.9%退居第三位，而冠心病、高血壓病已躍居第一、二位。

　　【臨床表現(xiàn)】

　　臨床上左心衰竭最為常見(jiàn)，單純右心衰竭較少見(jiàn)。左心衰竭后繼發(fā)右心衰竭而致全心衰者，以及由于嚴(yán)重廣泛心肌疾病同時(shí)波及左、右心而發(fā)生全心衰者臨床上更為多見(jiàn)。

　　(一)左心衰竭

　　以肺淤血及心排血量降低表現(xiàn)為主：

　　1.癥狀

　　(1)程度不同的呼吸困難：

　　1)勞力性呼吸困難：是左心衰竭最早出現(xiàn)的癥狀，系因運(yùn)動(dòng)使回心血量增加，左房壓力升高，加重了肺淤血。引起呼吸困難的運(yùn)動(dòng)量隨心衰程度加重而減少。

　　2)端坐呼吸：肺淤血達(dá)到一定的程度時(shí)，患者不能平臥，因平臥時(shí)回心血量增多且橫膈上抬，呼吸更為困難。高枕臥位、半臥位甚至端坐時(shí)方可使憋氣好轉(zhuǎn)。

　　3)夜間陣發(fā)性呼吸困難：患者已入睡后突然因憋氣而驚醒，被迫采取坐位，呼吸深快。重者可有哮鳴音，稱(chēng)之為“心源性哮喘”。大多于端坐休息后可自行緩解。其發(fā)生機(jī)制除因睡眠平臥血液重新分配使肺血量增加外，夜間迷走神經(jīng)張力增加，小支氣管收縮，橫膈高位，肺活量減少等也是促發(fā)因素。

　　4)急性肺水腫：是“心源性哮喘”的進(jìn)一步發(fā)展，是左心衰呼吸困難最嚴(yán)重的形式(見(jiàn)本章第二節(jié)急性心力衰竭)。

　　(2)咳嗽、咳痰、咯血：咳嗽、咳痰是肺泡和支氣管黏膜淤血所致，開(kāi)始常于夜間發(fā)生，坐位或立位時(shí)咳嗽可減輕，白色漿液性泡沫狀痰為其特點(diǎn)。偶可見(jiàn)痰中帶血絲。長(zhǎng)期慢性淤血肺靜脈壓力升高，導(dǎo)致肺循環(huán)和支氣管血液循環(huán)之間形成側(cè)支，在支氣管黏膜下形成擴(kuò)張的血管，此種血管一旦破裂可引起大咯血。

　　(3)乏力、疲倦、頭暈、心慌：這些是心排血量不足，器官、組織灌注不足及代償性心率加快所致的主要癥狀。

　　(4)少尿及腎功能損害癥狀：嚴(yán)重的左心衰竭血液進(jìn)行再分配時(shí)，首先是腎的血流量明顯減少，患者可出現(xiàn)少尿。長(zhǎng)期慢性的腎血流量減少可出現(xiàn)血尿素氮、肌酐升高并可有腎功能不全的相應(yīng)癥狀。

　　2.體征

　　(1)肺部濕性音：由于肺毛細(xì)血管壓增高，液體可滲出到肺泡而出現(xiàn)濕性音。隨著病情的由輕到重，肺部音可從局限于肺底部直至全肺�；颊呷缛�側(cè)臥位則下垂的一側(cè)音較多。

　　(2)心臟體征：除基礎(chǔ)心臟病的固有體征外，慢性左心衰的患者一般均有心臟擴(kuò)大(單純舒張l生心衰除外)、肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)及舒張期奔馬律。

　　(二)右心衰竭

　　以體靜脈淤血的表現(xiàn)為主：

　　1.癥狀

　　(1)消化道癥狀：胃腸道及肝臟淤血引起腹脹、食欲不振、惡心、嘔吐等是右心衰最常見(jiàn)的癥狀。

　　(2)勞力性呼吸困難：繼發(fā)于左心衰的右心衰呼吸困難業(yè)已存在。單純性右心衰為分流性先天性心臟病或肺部疾患所致，也均有明顯的呼吸困難。

　　2.體征

　　(1)水腫：體靜脈壓力升高使皮膚等軟組織出現(xiàn)水腫，其特征為首先出現(xiàn)于身體最低垂的部位，常為對(duì)稱(chēng)性可壓陷性。胸腔積液也是因體靜脈壓力增高所致，因胸膜靜脈還有一部分回流到肺靜脈，所以胸腔積液更多見(jiàn)于同時(shí)有左、右心衰時(shí)，以雙側(cè)多見(jiàn)，如為單側(cè)則以右側(cè)更為多見(jiàn)，可能與右膈下肝淤血有關(guān)。

　　(2)頸靜脈征：頸靜脈搏動(dòng)增強(qiáng)、充盈、怒張是右心衰時(shí)的主要體征，肝頸靜脈反流征陽(yáng)性則更具特征性。

　　(3)肝臟腫大：肝臟因淤血腫大常伴壓痛，持續(xù)慢性右心衰可致心源性肝硬化，晚期可出現(xiàn)黃疸、肝功能受損及大量腹水。

　　(4)心臟體征：除基礎(chǔ)心臟病的相應(yīng)體征之外，右心衰時(shí)可因右心室顯著擴(kuò)大而出現(xiàn)三尖瓣關(guān)閉不全的反流性雜音。

　　(三)全心衰竭

　　右心衰繼發(fā)于左心衰而形成的全心衰，當(dāng)右心衰出現(xiàn)之后，右心排血量減少，因此陣發(fā)性呼吸困難等肺淤血癥狀反而有所減輕。擴(kuò)張型心肌病等表現(xiàn)為左、右心室同時(shí)衰竭者，肺淤血癥狀往往不很?chē)?yán)重，左心衰的表現(xiàn)主要為心排血量減少的相關(guān)癥狀和體征。

　　【實(shí)驗(yàn)室檢查】

　　(一)X線檢查

　　1.心影大小及外形為心臟病的病因診斷提供重要的參考資料，根據(jù)心臟擴(kuò)大的程度和動(dòng)態(tài)改變也間接反映心臟功能狀態(tài)。

　　2.肺淤血的有無(wú)及其程度直接反映心功能狀態(tài)。早期肺靜脈壓增高時(shí)，主要表現(xiàn)為肺門(mén)血管影增強(qiáng)，上肺血管影增多與下肺紋理密度相仿，甚至多于下肺。

　　由于肺動(dòng)脈壓力增高可見(jiàn)右下肺動(dòng)脈增寬，進(jìn)一步出現(xiàn)間質(zhì)性肺水腫可使肺野模糊，Kerley B線是在肺野外側(cè)清晰可見(jiàn)的水平線狀影，是肺小葉間隔內(nèi)積液的表現(xiàn)，是慢性肺淤血的特征性表現(xiàn)。

　　急性肺泡性肺水腫時(shí)肺門(mén)呈蝴蝶狀，肺野可見(jiàn)大片融合的陰影。

　　(二)超聲心動(dòng)圖

　　1.比X線更準(zhǔn)確地提供各心腔大小變化及心瓣膜結(jié)構(gòu)及功能情況。

　　2.估計(jì)心臟功能

　　(1)收縮功能：以收縮末及舒張末的容量差計(jì)算左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF值)，雖不夠精確，但方便實(shí)用。正常LVEF值>50%，LVEF≤40%為收縮期心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

　　(2)舒張功能：超聲多普勒是臨床上最實(shí)用的判斷舒張功能的方法，心動(dòng)周期中舒張?jiān)缙谛氖页溆�速度最大值為E峰，舒張晚期(心房收縮)心室充盈最大值為A峰，E/A為兩者之比值。正常人E/A值不應(yīng)小于1.2，中青年應(yīng)更大。舒張功能不全時(shí)，E峰下降，A峰增高，E/A比值降低。如同時(shí)記錄心音圖則可測(cè)定心室等容舒張期時(shí)間(C-D值)，它反映心室主動(dòng)的舒張功能，見(jiàn)圖3-2-3。

　　(三)放射性核素檢查

　　放射性核素心血池顯影，除有助于判斷心室腔大小外，以收縮末期和舒張末期的心室影像的差別計(jì)算EF值，同時(shí)還可通過(guò)記錄放射活性-時(shí)間曲線計(jì)算左心室最大充盈速率以反映心臟舒張功能。

　　(四)心-肺吸氧運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)

　　在運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下測(cè)定患者對(duì)運(yùn)動(dòng)的耐受量，更能說(shuō)明心臟的功能狀態(tài)。本試驗(yàn)僅適用于慢性穩(wěn)定性心衰患者。運(yùn)動(dòng)時(shí)肌肉的需氧量增高，需要心排血量相應(yīng)增加。正常人每增加100ml/(minm2)的耗氧量，心排血量需增加600ml/(minm2)。當(dāng)患者的心排血量不能滿(mǎn)足運(yùn)動(dòng)時(shí)的需要，肌肉組織就需要從流經(jīng)它的單位容積的血液中提取更多的氧，結(jié)果使動(dòng)-靜脈血氧差值增大。在氧供應(yīng)絕對(duì)不足時(shí)，即出現(xiàn)無(wú)氧代謝，乳酸增加，呼氣中CO2含量增加。進(jìn)行心-肺吸氧運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)時(shí)，求得兩個(gè)數(shù)據(jù)：

　　1.最大耗氧量[VO2max，單位：ml/(minkg)] 即運(yùn)動(dòng)量雖繼續(xù)增加，耗氧量已達(dá)峰值不再增加時(shí)的值，表明此時(shí)心排血量已不能按需要繼續(xù)增加。心功能正常時(shí)，此值應(yīng)>20，輕至中度心功能受損時(shí)為16～20，中至重度損害時(shí)為10～15，極重?fù)p害時(shí)則<10。

　　2.無(wú)氧閾值即呼氣中的CO2的增長(zhǎng)超過(guò)了氧耗量的增長(zhǎng)，標(biāo)志著無(wú)氧代謝的出現(xiàn)，以開(kāi)始出現(xiàn)兩者增加不成比例時(shí)的氧耗量作為代表值，故此值愈低說(shuō)明心功能愈差。

　　(五)有創(chuàng)性血流動(dòng)力學(xué)檢查

　　對(duì)急性重癥心力衰竭患者必要時(shí)采用漂浮導(dǎo)管在床邊進(jìn)行，經(jīng)靜脈插管直至肺小動(dòng)脈，測(cè)定各部位的壓力及血液含氧量，計(jì)算心臟指數(shù)(CI)及肺小動(dòng)脈楔壓(PCWP)，直接反映左心功能，正常時(shí)CI>2.5L/(minm2);PCWP<12mmHg。

　　【診斷和鑒別診斷】

　　(一)診斷

　　心力衰竭的診斷是綜合病因、病史、癥狀、體征及客觀檢查而作出的。首先應(yīng)有明確的器質(zhì)性心臟病的診斷。心衰的癥狀體征是診斷心衰的重要依據(jù)。疲乏、無(wú)力等由于心排血量減少的癥狀無(wú)特異性，診斷價(jià)值不大，而左心衰竭的肺淤血引起不同程度的呼吸困難，右心衰竭的體循環(huán)淤血引起的頸靜脈怒張、肝大、水腫等是診斷心衰的重要依據(jù)。

　　(二)鑒別診斷

　　心力衰竭主要應(yīng)與以下疾病相鑒別。

　　1.支氣管哮喘左心衰竭夜間陣發(fā)性呼吸困難，常稱(chēng)之為“心源性哮喘”應(yīng)與支氣管哮喘相鑒別。前者多見(jiàn)于老年人有高血壓或慢性心瓣膜病史，后者多見(jiàn)于青少年有過(guò)敏史;前者發(fā)作時(shí)必須坐起，重癥者肺部有干濕性音，甚至咳粉紅色泡沫痰，后者發(fā)作時(shí)雙肺可聞及典型哮鳴音，咳出白色黏痰后呼吸困難�？删徑�。測(cè)定血漿BNP，水平對(duì)鑒別心源性和支氣管性哮喘有較重要的參考價(jià)值。

　　2.心包積液、縮窄性心包炎時(shí)，由于腔靜脈回流受阻同樣可以引起頸靜脈怒張、肝大、下肢水腫等表現(xiàn)，應(yīng)根據(jù)病史、心臟及周?chē)�血管體征進(jìn)行鑒別，超聲心動(dòng)圖檢查可得以確診。

　　3.肝硬化腹水伴下肢水腫應(yīng)與慢性右心衰竭鑒別，除基礎(chǔ)心臟病體征有助于鑒別外，非心源性肝硬化不會(huì)出現(xiàn)頸靜脈怒張等上腔靜脈回流受阻的體征。

　　【治療】

　　(一)治療原則和目的

　　從建立心衰分期的觀念出發(fā)，心衰的治療應(yīng)包括防止和延緩心衰的發(fā)生;緩解臨床心衰患者的癥狀，改善其長(zhǎng)期預(yù)后和降低死亡率。為此，必須從長(zhǎng)計(jì)議，采取綜合治療措施，包括對(duì)各種可導(dǎo)致心功能受損的危險(xiǎn)因素如冠心病、高血壓、糖尿病的早期治療;調(diào)節(jié)心力衰竭的代償機(jī)制，減少其負(fù)面效應(yīng)如拮抗神經(jīng)體液因子的過(guò)分激活，阻止心肌重塑的進(jìn)展;對(duì)臨床心衰患者，除緩解癥狀外，還應(yīng)達(dá)到以下目的：①提高運(yùn)動(dòng)耐量，改善生活質(zhì)量;②阻止或延緩心肌損害進(jìn)一步加重;③降低死亡率。

　　(二)治療方法

　　1.病因治療

　　(1)基本病因的治療：對(duì)所有有可能導(dǎo)致心臟功能受損的常見(jiàn)疾病如高血壓、冠心病、糖尿病、代謝綜合征等，在尚未造成心臟器質(zhì)性改變前即應(yīng)早期進(jìn)行有效的治療。如控制高血壓、糖尿病等，目前已不困難;藥物、介入及手術(shù)治療改善冠心病心肌缺血;慢性心瓣膜病以及先天畸形的介入或換瓣、糾治手術(shù)等，均應(yīng)在出現(xiàn)臨床心衰癥狀前進(jìn)行。對(duì)于少數(shù)病因未明的疾病如原發(fā)性擴(kuò)張型心肌病等亦應(yīng)早期干預(yù)，從病理生理層面延緩心室重塑過(guò)程。病因治療的最大障礙是發(fā)現(xiàn)和治療過(guò)晚，很多患者常滿(mǎn)足于短期治療緩解癥狀，拖延時(shí)日終至發(fā)展為嚴(yán)重的心力衰竭不能耐受手術(shù)，而失去了治療的時(shí)機(jī)。

　　(2)消除誘因：常見(jiàn)的誘因?yàn)楦腥荆�特別是呼吸道感染，應(yīng)積極選用適當(dāng)?shù)目咕�藥物治療。�?duì)于發(fā)熱持續(xù)1周以上者應(yīng)警惕感染性心內(nèi)膜炎的可能性。心律失常特別是心房顫動(dòng)也是誘發(fā)心力衰竭的常見(jiàn)原因，對(duì)心室率很快的心房顫動(dòng)應(yīng)盡快控制心室率，如有可能應(yīng)及時(shí)復(fù)律。潛在的甲狀腺功能亢進(jìn)、貧血等也可能是心力衰竭加重的原因，應(yīng)注意檢查并予以糾正。

　　2.一般治療

　　(1)休息：控制體力活動(dòng)，避免精神刺激，降低心臟的負(fù)荷，有利于心功能的恢復(fù)。但長(zhǎng)期臥床易發(fā)生靜脈血栓形成甚至肺栓塞，同時(shí)也使消化功能減低，肌肉萎縮。因此，應(yīng)鼓勵(lì)心衰患者主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，根據(jù)病情輕重不同，從床邊小坐開(kāi)始逐步增加癥狀限制性有氧運(yùn)動(dòng)，如散步等。

　　(2)控制鈉鹽攝入：心衰患者血容量增加，且體內(nèi)水鈉潴留，因此減少鈉鹽的攝入有利于減輕水腫等癥狀，但應(yīng)注意在應(yīng)用強(qiáng)效排鈉利尿劑時(shí)，過(guò)分嚴(yán)格限鹽可導(dǎo)致低鈉血癥。

　　3.藥物治療

　　(1)利尿劑的應(yīng)用：利尿劑是心力衰竭治療中最常用的藥物，通過(guò)排鈉排水減輕心臟的容量負(fù)荷，對(duì)緩解淤血癥狀，減輕水腫有十分顯著的效果。對(duì)慢性心衰患者原則上利尿劑應(yīng)長(zhǎng)期維持，水腫消失后，應(yīng)以最小劑量(如氫氯噻嗪25mg，隔日1次)無(wú)限期使用，這種用法不必加用鉀鹽。但是不能將利尿劑作單一治療。常用的利尿劑有：

　　1)噻嗪類(lèi)利尿劑：以氫氯噻嗪(雙氫克尿塞)為代表，作用于腎遠(yuǎn)曲小管，抑制鈉的再吸收。由于鈉-鉀交換機(jī)制也使鉀的吸收降低。噻嗪類(lèi)為中效利尿劑，輕度心力衰竭可首選此藥，開(kāi)始25rng每日1次，逐漸加量。對(duì)較重的患者用量可增至每日75～100mg分2～3次服用，同時(shí)補(bǔ)充鉀鹽，否則可因低血鉀導(dǎo)致各種心律失常。噻嗪類(lèi)利尿劑可抑制尿酸的排泄，引起高尿酸血癥，長(zhǎng)期大劑量應(yīng)用還可干擾糖及膽固醇代謝，應(yīng)注意監(jiān)測(cè)。

　　2)袢利尿劑：以呋塞米(速尿)為代表，作用于Henle袢的升支，在排鈉的同時(shí)也排鉀，為強(qiáng)效利尿劑�？诜�用20mg，2～4小時(shí)達(dá)高峰。對(duì)重度慢性心力衰竭者用量可增至100mg每日2次。效果仍不佳者可用靜脈注射，每次用量100mg，每日2次。更大劑量不能收到更好的利尿效果。低血鉀是這類(lèi)利尿劑的主要副作用，必須注意補(bǔ)鉀。

　　3)保鉀利尿劑：常用的有：①螺內(nèi)酯(安體舒通)：作用于腎遠(yuǎn)曲小管，干擾醛固酮的作用，使鉀離子吸收增加，同時(shí)排鈉利尿，但利尿效果不強(qiáng)。在與噻嗪類(lèi)或袢利尿劑合用時(shí)能加強(qiáng)利尿并減少鉀的丟失，一般用20mg，每日3次。②氨苯蝶啶：直接作用于腎遠(yuǎn)曲小管，排鈉保鉀，利尿作用不強(qiáng)。常與排鉀利尿劑合用，起到保鉀作用，一般50～100mg，每日2次。③阿米洛利(amiloride)：作用機(jī)制與氨苯蝶啶相似，利尿作用較強(qiáng)而保鉀作用較弱，可單獨(dú)用于輕型心衰的患者，5～10mg，每日2次。保鉀利尿劑，可能產(chǎn)生高鉀血癥。一般與排鉀利尿劑聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，發(fā)生高血鉀的可能性較小。

　　電解質(zhì)紊亂是長(zhǎng)期使用利尿劑最容易出現(xiàn)的副作用，特別是高血鉀或低血鉀均可導(dǎo)致嚴(yán)重后果，應(yīng)注意監(jiān)測(cè)。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素受體阻滯劑等有較強(qiáng)的保鉀作用，與不同類(lèi)型利尿劑合用時(shí)應(yīng)特別注意監(jiān)測(cè)血鉀變化。對(duì)于血鈉過(guò)低者應(yīng)謹(jǐn)慎區(qū)別是由于血液稀釋還是體內(nèi)鈉不足。前者常為難治性水腫，患者水鈉均有潴留，而水的潴留更多�；颊吣蛏俣�比重低，嚴(yán)重者可出現(xiàn)水中毒，可試用糖皮質(zhì)激素。體內(nèi)鈉不足多因利尿過(guò)度所致，患者血容量減低，尿少而比重高，此時(shí)應(yīng)給以高滲鹽水補(bǔ)充鈉鹽。

　　(2)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制劑：

　　1)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶(ACE)抑制劑用于心力衰竭時(shí)，其主要作用機(jī)制為：①抑制腎素血管緊張素系統(tǒng)(RAS)，除對(duì)循環(huán)RAS的抑制可達(dá)到擴(kuò)張血管，抑制交感神經(jīng)興奮性的作用，更重要的是對(duì)心臟組織中的RAS的抑制，在改善和延緩心室重塑中起關(guān)鍵的作用。②抑制緩激肽的降解可使具有血管擴(kuò)張作用的前列腺素生成增多，同時(shí)亦有抗組織增生的作用�？傊�，通過(guò)ACE抑制劑除了發(fā)揮擴(kuò)管作用改善心衰時(shí)的血流動(dòng)力學(xué)、減輕淤血癥狀外，更重要的是降低心衰患者代償性神經(jīng)一體液的不利影響，限制心肌、小血管的重塑，以達(dá)到維護(hù)心肌的功能，推遲充血性心力衰竭的進(jìn)展，降低遠(yuǎn)期死亡率的目的。

　　近年來(lái)國(guó)外已有不少大規(guī)模臨床試驗(yàn)均證明即使是重度心力衰竭應(yīng)用ACE抑制劑可以明顯改善遠(yuǎn)期預(yù)后，降低死亡率。提早對(duì)心力衰竭進(jìn)行治療，從心功能尚處于代償期而無(wú)明顯癥狀時(shí)，即開(kāi)始給予ACE抑制劑的干預(yù)治療是心力衰竭治療方面的重要進(jìn)展。

　　ACE抑制劑目前種類(lèi)很多，各種AcE抑制劑藥JN：學(xué)的差別如組織選擇性、ACE結(jié)部位不同等，對(duì)臨床應(yīng)用影響不大，均可選用。長(zhǎng)效制劑每日用藥1次可提高患者的依從性。卡托普利(captopril)為最早用于l臨床的含巰基的ACE抑制劑，用量為12.5～25mg每日2次;貝那普利(benazepril)半衰期較長(zhǎng)并有1/3經(jīng)肝臟排泄，對(duì)有早期腎功損害者較適用，用量為5～10mg每日1次;培哚普利(perindopril)亦為長(zhǎng)半衰期制劑可每日用1次2～4mg。其他尚有咪達(dá)普利、賴(lài)諾普利等長(zhǎng)效制劑均可選用。對(duì)重癥心衰在其他治療配合下從極小量開(kāi)始逐漸加量，至慢性期長(zhǎng)期維持終生用藥。ACE抑制劑的副作用有低血壓、腎功能一過(guò)性惡化、高血鉀及干咳。臨床上無(wú)尿性腎衰竭、妊娠哺乳期婦女及對(duì)ACE抑制藥物過(guò)敏者禁用本類(lèi)藥物。雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、血肌酐水平明顯升高(>225μmol/L)、高血鉀(>5.5mmol/L)及低血壓者亦不宜應(yīng)用本類(lèi)藥物。

　　2)血管緊張素受體阻滯劑：血管緊張素受體阻滯劑(ARBs)，其阻斷RAS的效應(yīng)與ACE抑制劑相同甚至更完全，但缺少抑制緩激肽降解作用，其治療心力衰竭的臨床對(duì)照研究的經(jīng)驗(yàn)尚不及ACE抑制劑。當(dāng)心衰患者因ACE抑制劑引起的干咳不能耐受者可改用ARBs，如坎地沙坦(candesatan)、氯沙坦(losartan)、纈沙坦(valsartan)等。與ACE抑制劑相關(guān)的副作用，除干咳外均可見(jiàn)于應(yīng)用ARBs時(shí)，用藥的注意事項(xiàng)也類(lèi)同。

　　3)醛固酮受體拮抗劑的應(yīng)用：螺內(nèi)酯等抗醛固酮制劑作為保鉀利尿藥，在心衰治療中的應(yīng)用已有較長(zhǎng)的歷史。近年來(lái)的大樣本臨床研究證明小劑量(亞利尿劑量，20mg 1～2次/日)的螺內(nèi)酯阻斷醛固酮效應(yīng)，對(duì)抑制心血管的重構(gòu)、改善慢性心力衰竭的遠(yuǎn)期預(yù)后有很好的作用。對(duì)中重度心衰患者可加用小劑量醛固酮受體拮抗劑，但必須注意血鉀的監(jiān)測(cè)。對(duì)近期有腎功能不全，血肌酐升高或高鉀血癥以及正在使用胰島素治療的糖尿病患者不宜使用。

　　(3)β受體阻滯劑的應(yīng)用：從傳統(tǒng)的觀念來(lái)看p受體阻滯劑以其負(fù)性肌力作用而禁用于心力衰竭。但現(xiàn)代的研究表明，心力衰竭時(shí)機(jī)體的代償機(jī)制雖然在早期能維持心臟排血功能，但在長(zhǎng)期的發(fā)展過(guò)程中將對(duì)心肌產(chǎn)生有害的影響，加速患者的死亡。代償機(jī)制中交感神經(jīng)激活是一個(gè)重要的組成部分，而口受體阻滯劑可對(duì)抗交感神經(jīng)激活，阻斷上述各種有害影響，其改善心衰預(yù)后的良好作用大大超過(guò)了其有限的負(fù)性肌力作用。為此，20世紀(jì)80年代以來(lái)不少學(xué)者在嚴(yán)密觀察下審慎地進(jìn)行了p受體阻滯劑治療心衰的臨床驗(yàn)證，迄今有超過(guò)20項(xiàng)安慰劑對(duì)照的大規(guī)模臨床研究證實(shí)了p受體阻滯劑治療缺血性或非缺血性心肌病CHF，與對(duì)照組相比其結(jié)果證實(shí)患者不僅可以耐受用藥，還可明顯提高運(yùn)動(dòng)耐量降低死亡率。目前，認(rèn)為在臨床上所有有心功能不全且病情穩(wěn)定的患者均應(yīng)使用β受體阻滯劑，除非有禁忌或不能耐受。應(yīng)用本類(lèi)藥物的主要目的并不在于短時(shí)間內(nèi)緩解癥狀，而是長(zhǎng)期應(yīng)用達(dá)到延緩病變進(jìn)展減少?gòu)?fù)發(fā)和降低猝死率的目的。

　　進(jìn)一步的研究是β受體阻滯劑的制劑選擇問(wèn)題，美托洛爾、比索洛爾等選擇性阻滯β受體無(wú)血管擴(kuò)張作用;卡維地洛(carvedilol)作為新的非選擇性并有擴(kuò)張血管作用的β受體阻滯劑，用于心力衰竭治療，大規(guī)模I臨床試驗(yàn)其結(jié)果均顯示可顯著降低死亡率。

　　由于B受體阻滯劑確實(shí)具有負(fù)性肌力作用，I臨床應(yīng)用仍應(yīng)十分慎重。應(yīng)待心衰情況穩(wěn)定已無(wú)體液潴留后，首先從小量開(kāi)始，美托洛爾12.5mg/d、比索洛爾(bisoprolol)1.25mg/d、卡維地洛6.25mg/d，逐漸增加劑量，適量長(zhǎng)期維持。臨床療效常在用藥后2～3個(gè)月才出現(xiàn)。β受體阻滯劑的禁忌證為支氣管痙攣性疾病、心動(dòng)過(guò)緩、二度及二度以上房室傳導(dǎo)阻滯。

　　(4)正性肌力藥：

　　1)洋地黃類(lèi)藥物：洋地黃類(lèi)藥物作為正性肌力藥物的代表用于治療心衰已有200余年的歷史，但直到近20年才有較大系列前瞻性的、有對(duì)照的臨床研究報(bào)告。1997年結(jié)束的包括7788例大樣本，以死亡為觀察終點(diǎn)的DIG研究證實(shí)在其他藥物沒(méi)有差別的情況下與對(duì)照組相比加用地高辛(digoxin)可明顯改善癥狀，減少住院率，提高運(yùn)動(dòng)耐量，增加心排血量，但觀察終期的生存率地高辛組與對(duì)照組之間沒(méi)有差別。

　　藥理作用：①正性肌力作用：洋地黃主要是通過(guò)抑制心肌細(xì)胞膜上的Na+-K+ATP酶，使細(xì)胞內(nèi)Ca2+濃度升高而使心肌收縮力增強(qiáng)。而細(xì)胞內(nèi)K。濃度降低，成為洋地黃中毒的重要原因。②電生理作用：一般治療劑量下，洋地黃可抑制心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)，對(duì)房室交界區(qū)的抑制最為明顯。大劑量時(shí)可提高心房、交界區(qū)及心室的自律性，當(dāng)血鉀過(guò)低時(shí)，更易發(fā)生各種快速性心律失常。③迷走神經(jīng)興奮作用：對(duì)迷走神經(jīng)系統(tǒng)的興奮作用是洋地黃的一個(gè)獨(dú)特的優(yōu)點(diǎn)�？梢詫�(duì)抗心衰時(shí)交感神經(jīng)興奮的不利影響，但尚不足以取代β受體阻滯劑的作用。

　　洋地黃制劑的選擇：常用的洋地黃制劑為地高辛(digoxin)、洋地黃毒苷(digitoxin)及毛花苷C(lanatoside C，西地蘭)、毒毛花苷K(STrophanthin K)等。①地高辛：口服片劑0.25mg/片，口服后經(jīng)小腸吸收2～3小時(shí)血濃度達(dá)高峰。4～8小時(shí)獲最大效應(yīng)。地高辛85%由腎臟排出，10%～15%由肝膽系統(tǒng)排至腸道。本藥的半衰期為1.6天，連續(xù)口服相同劑量7天后血漿濃度可達(dá)有效穩(wěn)態(tài)，糾正了過(guò)去洋地黃制劑必須應(yīng)用負(fù)荷劑量才能達(dá)到有效藥濃度的錯(cuò)誤觀點(diǎn)。目前所采用的自開(kāi)始即使用維持量的給藥方法稱(chēng)之為維持量法。免除負(fù)荷量用藥能大大減少洋地黃中毒的發(fā)生率。本制劑適用于中度心力衰竭維持治療，每日1次O.25mg。對(duì)70歲以上或腎功能不良的患者宜減量。②毛花苷C：為靜脈注射用制劑，注射后10分鐘起效，1～2小時(shí)達(dá)高峰，每次0.2～0.4mg稀釋后靜注，24小時(shí)總量0.8～1.2mg，適用于急性心力衰竭或慢性心衰加重時(shí)，特別適用于心衰伴快速心房顫動(dòng)者。③毒毛花苷K：亦為快速作用類(lèi)，靜脈注射后5分鐘起作用1/2～1小時(shí)達(dá)高峰，每次靜脈用量為0.25mg，24小時(shí)總量0.5～0.75mg，用于急性心力衰竭時(shí)。

　　應(yīng)用洋地黃的適應(yīng)證：心力衰竭無(wú)疑是應(yīng)用洋地黃的主要適應(yīng)證，在利尿劑，ACE抑制劑(或ARBs)和口受體阻滯劑治療過(guò)程中持續(xù)有心衰癥狀的患者，可考慮加用地高辛。但對(duì)不同病因所致的心力衰竭對(duì)洋地黃的治療反應(yīng)不盡相同。

　　對(duì)于心腔擴(kuò)大舒張期容積明顯增加的慢性充血性心力衰竭效果較好。這類(lèi)患者如同時(shí)伴有心房顫動(dòng)則更是應(yīng)用洋地黃的最好指征。對(duì)于代謝異常而發(fā)生的高排血量心衰如貧血性心臟病、甲狀腺功能亢進(jìn)以及心肌炎、心肌病等病因所致心衰洋地黃治療效果欠佳。

　　肺源性心臟病導(dǎo)致右心衰，常伴低氧血癥，洋地黃效果不好且易于中毒，應(yīng)慎用。肥厚型心肌病主要是舒張不良，增加心肌收縮性可能使原有的血流動(dòng)力學(xué)障礙更為加重，洋地黃屬于禁用。

　　洋地黃中毒及其處理：①影響洋地黃中毒的因素：洋地黃用藥安全窗很小，輕度中毒劑量約為有效治療量的兩倍。心肌在缺血、缺氧情況下則中毒劑量更小。低血鉀是常見(jiàn)的引起洋地黃中毒的原因;腎功能不全以及與其他藥物的相互作用也是引起中毒的因素;心血管病常用藥物如胺碘酮、維拉帕米(異搏定)及奎尼丁等均可降低地高辛的經(jīng)腎排泄率而增加中毒的可能性。②洋地黃中毒表現(xiàn)：洋地黃中毒最重要的反應(yīng)是各類(lèi)心律失常，最常見(jiàn)者為室性期前收縮，多表現(xiàn)為二聯(lián)律，非陣發(fā)性交界區(qū)心動(dòng)過(guò)速，房性期前收縮，心房顫動(dòng)及房室傳導(dǎo)阻滯。快速房性心律失常又伴有傳導(dǎo)阻滯是洋地黃中毒的特征性表現(xiàn)。洋地黃可引起心電圖ST-T改變，但不能據(jù)此診斷洋地黃中毒。洋地黃類(lèi)藥物的胃腸道反應(yīng)如惡心、嘔吐，以及中樞神經(jīng)的癥狀，如視力模糊、黃視、倦怠等在應(yīng)用地高辛?xí)r十分少見(jiàn)，特別是普及維持量給藥法(不給負(fù)荷量)以來(lái)更為少見(jiàn)。測(cè)定血藥濃度有助于洋地黃中毒的診斷，在治療劑量下;地高辛血濃度為1.0～2.0ng/ml，但這種測(cè)定需結(jié)合臨床表現(xiàn)來(lái)確定其意義。③洋地黃中毒的處理：發(fā)生洋地黃中毒后應(yīng)立即停藥。單發(fā)性室性期前收縮、一度房室傳導(dǎo)阻滯等停藥后常自行消失;對(duì)快速性心律失常者，如血鉀濃度低則可用靜脈補(bǔ)鉀，如血鉀不低可用利多卡因或苯妥英鈉。電復(fù)律一般禁用，因易致心室顫動(dòng)。有傳導(dǎo)阻滯及緩慢性心律失常者可用阿托品0.5～1.0mg皮下或靜脈注射，一般不需安置臨時(shí)心臟起搏器。

　　2)非洋地黃類(lèi)正性肌力藥：。腎上腺素能受體興奮劑：多巴胺是去甲腎上腺素的前體，其作用隨應(yīng)用劑量的大小而表現(xiàn)不同，較小劑量[2～5μg/(kgmin)]表現(xiàn)為心肌收縮力增強(qiáng)，血管擴(kuò)張，特別是腎小動(dòng)脈擴(kuò)張，心率加快不明顯。這些都是治療心衰所需的作用。如果用大劑量[5～10μg/(kgmin)]則可出現(xiàn)不利于心衰治療的負(fù)性作用。多巴酚丁胺是多胺的衍生物，可通過(guò)興奮8?受體增強(qiáng)心肌收縮力，擴(kuò)血管作用不如多巴胺明顯，對(duì)加快心率的反應(yīng)也比多巴胺小。起始用藥劑量與多巴胺相同。

　　以上兩種制劑均只能短期靜脈應(yīng)用，在慢性心衰加重時(shí)，起到幫助患者渡過(guò)難關(guān)的作用。

　　磷酸二酯酶抑制劑：其作用機(jī)制是抑制磷酸二酯酶活性促進(jìn)Ca2+通道膜蛋白磷酸化，Ca2+通道激活使Ca2+內(nèi)流增加，心肌收縮力增強(qiáng)。目前臨床應(yīng)用的制劑為米力農(nóng)，用量為50μg/kg稀釋后靜注，繼以0.375～0.75μg/(kgmin)靜脈滴注維持。磷酸二酯酶抑制劑短期應(yīng)用對(duì)改善心衰癥狀的效果是肯定的，但已有大系列前瞻性研究證明長(zhǎng)期應(yīng)用米力農(nóng)治療重癥CHF患者，其死亡率較不用者更高，其他的相關(guān)研究也得出同樣的結(jié)論。因此，此類(lèi)藥物僅限于重癥心衰完善心衰的各項(xiàng)治療措施后癥狀仍不能控制時(shí)短期應(yīng)用。

　　心衰患者的心肌處于血液或能量供應(yīng)不足的狀態(tài)，過(guò)度或長(zhǎng)期應(yīng)用正性肌力藥物將擴(kuò)大能量的供需矛盾，使心肌損害更為加重，而導(dǎo)致死亡率反而增高。這在理論上也是可以理解的，即使是已有200余年應(yīng)用歷史的洋地黃，可以改善心衰癥狀的事實(shí)也是公認(rèn)的，但大樣本研究證明它的遠(yuǎn)期結(jié)果并不能降低總死亡率。為此，在心衰治療中不應(yīng)以正性肌力藥取代其他治療用藥。

　　(5)肼苯達(dá)嗪和硝酸異山梨酯：心力衰竭時(shí)，由于各種代償機(jī)制的作用，周?chē)�循環(huán)阻力增加，心臟的前負(fù)荷也增大。20世紀(jì)70年代以后，曾有一些多中心臨床試驗(yàn)結(jié)果表明擴(kuò)張血管療法能改善心力衰竭患者的血流動(dòng)力學(xué)，減輕淤血癥狀。各種擴(kuò)管藥曾廣泛用于治療心衰。

　　80年代末以來(lái)，由于應(yīng)用ACE抑制劑治療心衰除了其擴(kuò)血管效應(yīng)外，尚有更為重要的治療作用，已取代了擴(kuò)血管藥在心衰治療中的地位。

　　對(duì)于慢性心衰已不主張常規(guī)應(yīng)用肼苯達(dá)嗪(hydralazine)和硝酸異山梨酯(isosorbide dinitrate)，更不能用以替代ACE抑制劑。僅對(duì)于不能耐受ACE抑制劑的患者可考慮應(yīng)用小靜脈擴(kuò)張劑硝酸異山梨酯和擴(kuò)張小動(dòng)脈的α1受體阻斷劑肼苯達(dá)嗪等。但在臨床實(shí)用中肼苯達(dá)嗪由于其很快出現(xiàn)耐藥性難以發(fā)揮療效。至于鈣通道阻滯劑，尚缺乏其對(duì)心衰治療有效的證據(jù)，同時(shí)考慮其負(fù)性肌力作用，一般不宜用于心力衰竭。

　　值得注意的是，對(duì)于那些依賴(lài)升高的左室充盈壓來(lái)維持心排血量的阻塞性心瓣膜病，如二尖瓣狹窄、主動(dòng)脈瓣狹窄及左心室流出道梗阻的患者不宜應(yīng)用強(qiáng)效血管擴(kuò)張劑。

　　慢性收縮性心力衰竭的治療小結(jié)

　　按心力衰竭分期：

　　A期：積極治療高血壓、糖尿病、脂質(zhì)紊亂等高危因素。

　　B期：除A期中的措施外，有適應(yīng)證的患者使用ACE抑制劑，或β受體阻滯劑。

　　C期及D期：按NYHA分級(jí)進(jìn)行相應(yīng)治療。

　　按心功能NYHA分級(jí)：

　　I級(jí)：控制危險(xiǎn)因素;ACE抑制劑。

　�、蚣�(jí)：ACE抑制劑;利尿劑;β受體阻滯劑;用或不用地高辛。

　�、蠹�(jí)：ACE抑制劑;利尿劑;β受體阻滯劑;地高辛。

　�、艏�(jí)：ACE抑制劑;利尿劑;地高辛;醛固酮受體拈抗劑;病情穩(wěn)定后，謹(jǐn)慎應(yīng)用β受體阻滯劑。

　　4.舒張性心力衰竭的治療 舒張性心功能不全由于心室舒張不良使左室舒張末壓(LVEDP)升高，而致肺淤血，多見(jiàn)于高血壓和冠心病，但這兩類(lèi)患者也還可能同時(shí)存在收縮功能不全亦使LVEDP增高，何者為主有時(shí)難以區(qū)別。如果客觀檢查L(zhǎng)VEDP增高，而左心室不大，LvEF值正常則表明以舒張功能不全為主。最典型的舒張功能不全見(jiàn)于肥厚型心肌病變。治療的原則與收縮功能不全有所差別，主要措施如下：

　　(1)β受體阻滯劑：改善心肌順應(yīng)性使心室的容量-壓力曲線下移，表明舒張功能改。

　　(2)鈣通道阻滯劑：降低心肌細(xì)胞內(nèi)鈣濃度，改善心肌主動(dòng)舒張功能，主要用于肥厚型心肌病。

　　(3)ACE抑制劑：有效控制高血壓，從長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看改善心肌及小血管重構(gòu)，有利于改善舒張功能，最適用于高血壓心臟病及冠心病。

　　(4)盡量維持竇性心律，保持房室順序傳導(dǎo)，保證心室舒張期充分的容量。

　　(5)對(duì)肺淤血癥狀較明顯者，可適量應(yīng)用靜脈擴(kuò)張劑(硝酸鹽制劑)或利尿劑降低前負(fù)荷，但不宜過(guò)度，因過(guò)分的減少前負(fù)荷可使心排血量下降。

　　(6)在無(wú)收縮功能障礙的情況下，禁用正性肌力藥物。

　　5.“頑固性心力衰竭”及不可逆心力衰竭的治療 “頑固性心力衰竭”又稱(chēng)為難治性心力衰竭，是指經(jīng)各種治療，心衰不見(jiàn)好轉(zhuǎn)，甚至還有進(jìn)展者，但并非指心臟情況已至終末期不可逆轉(zhuǎn)者。對(duì)這類(lèi)患者應(yīng)努力尋找潛在的原因，并設(shè)法糾正，如風(fēng)濕活動(dòng)、感染性心內(nèi)膜炎、貧血、甲狀腺功能亢進(jìn)、電解質(zhì)紊亂、洋地黃類(lèi)過(guò)量、反復(fù)發(fā)生的小面積的肺栓塞等。或者患者是否有與心臟無(wú)關(guān)的其他疾病如腫瘤等。同時(shí)調(diào)整心衰用藥，強(qiáng)效利尿劑和血管擴(kuò)張制劑及正性肌力藥物聯(lián)合應(yīng)用等。對(duì)高度頑固水腫也可使用血液濾過(guò)或超濾，對(duì)適應(yīng)證掌握恰當(dāng)，超濾速度及有關(guān)參數(shù)調(diào)節(jié)適當(dāng)時(shí)，�？杉磿r(shí)明顯改善癥狀。擴(kuò)張型心肌病伴有QRS波增寬>120ms的CHF患者可實(shí)施心臟再同步化治療(cardiac resynchronization therapy，CRT)，安置三腔心臟起搏器使左、右心室恢復(fù)同步收縮，可在短期內(nèi)改善癥狀。

　　對(duì)不可逆CHF患者大多是病因無(wú)法糾正的，如擴(kuò)張型心肌病、晚期缺血性心肌病患者，心肌情況已至終末狀態(tài)不可逆轉(zhuǎn)。其唯一的出路是心臟移植。從技術(shù)上看心臟移植成功率已很高，5年存活率已可達(dá)75%以上，但限于我國(guó)目前的條件，尚無(wú)法普遍開(kāi)展。

　　有心臟移植指征在等待手術(shù)期間，應(yīng)用體外機(jī)械輔助泵可維持心臟功能，有限延長(zhǎng)患者壽命。