2020年健康管理師《基礎(chǔ)知識》高頻考點:健康保險概述_第2頁

　　醫(yī)療保險

　　定義：是指以約定醫(yī)療行為的發(fā)生為給付保險金條件，為被保險人接受診療期間的醫(yī)療費用支出提供保障的保險

　　特點:1、醫(yī)療保險的保險金給付條件是以醫(yī)療行為的發(fā)生或醫(yī)療費用支出作為依據(jù)，與疾病診斷不直接相關(guān)

　　2、分類：按保險金的給付性質(zhì)，醫(yī)療保險可分為費用補(bǔ)償型醫(yī)療保險和定額給付型醫(yī)療保險;按保障責(zé)任范疇，醫(yī)療保險分為基本型醫(yī)療保險和補(bǔ)充型醫(yī)療保險

　　3、醫(yī)療保險風(fēng)險因素多，經(jīng)營管理復(fù)雜(保險合同中規(guī)定免賠額、最高限額、共保比例等限制性條款)

　　某眼科醫(yī)院，接待了一位82歲的白內(nèi)障患者，通過最先進(jìn)的手術(shù)治療后，老人的視力恢復(fù)到了0.5。最后老人通過醫(yī)療保險，僅個人支付了629元，是總費用的四分之一。

　　【習(xí)題】屬于醫(yī)療保險給付保險金條件的是

　　A.客觀病歷記錄

　　B.依據(jù)診斷結(jié)果

　　C.約定疾病的發(fā)生

　　D.約定醫(yī)療行為的發(fā)生

　　E.生活能力受損

　　『正確答案』D

　　『答案解析』醫(yī)療保險的保險金給付條件是以約定醫(yī)療行為的發(fā)生或醫(yī)療費用支出作為依據(jù)，與疾病診斷不相關(guān)。

　　【習(xí)題】醫(yī)療保險產(chǎn)品按照保險金的給付性質(zhì)分為

　　A.基本型醫(yī)療保險和補(bǔ)充型醫(yī)療保險

　　B.費用補(bǔ)償型醫(yī)療保險和基本醫(yī)療保險

　　C.費用補(bǔ)償型醫(yī)療保險和定額給付型醫(yī)療保險

　　D.定額給付型醫(yī)療保險和補(bǔ)充型醫(yī)療保險

　　E.費用補(bǔ)償型醫(yī)療保險和補(bǔ)充型醫(yī)療保險

　　『正確答案』C

　　『答案解析』醫(yī)療保險產(chǎn)品按照保險金的給付性質(zhì)分為費用補(bǔ)償型醫(yī)療保險和定額給付型醫(yī)療保險。

　　失能收入損失保險特點

　　1)失能收入損失保險界定的核心——工作能力喪失、失能導(dǎo)致收入損失(失能界定的情況：全部失能和部分失能、永久性失能)。

　　2)滿足被保險人因暫時或永久喪失工作的能力后的基本生活需求，而不是承諾保證以往的生活方式賠付比例的設(shè)定是為了控制道德風(fēng)險，避免失能收入保險金達(dá)到甚至超過以前的收入，從而造成被保險人將沒有動力重新工作，甚至拖延康復(fù)的情況。

　　3)給付期間可長可短(短期為15年，長期的給付至保險人65周歲或70周歲)。

　　4)在失能收入損失保險的合同中通常設(shè)有免責(zé)期條款。目的在于排除短期傷殘而導(dǎo)致的小額保險理賠。(如某些僅持續(xù)幾天的傷殘)

　　【知識補(bǔ)充】免責(zé)期：為在殘疾失能開始后無保險金可領(lǐng)取的一段時間。

　　5)失能收入損失保險最大的困難和風(fēng)險是判斷被保險人是否持續(xù)滿足賠付條件，并在被保險人恢復(fù)工作能力的情況下及時終止保險金給付。

　　6)特殊條款——保費豁免：約定在全殘發(fā)生之后并持續(xù)處于全殘狀態(tài)時的保費將無須交納。

　　【習(xí)題】以下關(guān)于失能收入損失保險正確的是

　　A.滿足被保險人的生活需求，保證以往的生活方式

　　B.為了控制道德風(fēng)險設(shè)定了賠付比例

　　C.給付期間只至65周歲

　　D.失能收入損失保險合同中一般不提供保費豁免

　　『正確答案』B——為了控制道德風(fēng)險設(shè)定了賠付比例。

　　A項不能保證以往的生活方式。C項給付期間可長可短，長期的通常給至65周歲或70周歲。D項失能收入損失保險的保險合同中常常提供保費豁免。

　　護(hù)理保險

　　定義：是指以因約定的日常生活能力障礙引發(fā)護(hù)理需要為給付保險金條件，為被保險人的護(hù)理費用支出提供保障的保險

　　特點：1、主要形式——長期護(hù)理保險(50歲以上中老年人)

　　2、制定理賠判別標(biāo)準(zhǔn)表

　　3、長期護(hù)理保險有多種形式保險責(zé)任——專業(yè)家庭護(hù)理、日常家庭護(hù)理、中級家庭護(hù)理

　　4、期護(hù)理保險通常在保險合同中承諾保單的可續(xù)保性，保證了長期護(hù)理保單的長期有效性。

　　長期護(hù)理保險的受益人還可享受稅收的優(yōu)惠待遇等。

　　30歲張先生投保了“某護(hù)理保險”，有三種可以選擇：計劃一3萬/份，計劃二9萬/份，計劃三30萬/份，張先生選了計劃二，一次性交費，保險期間5年，保險利益如下：

　　1.如果張先生確診為長期護(hù)理狀態(tài)，可賠長期護(hù)理金140011元;

　　2.張先生5年后滿期且未處于長期護(hù)理狀態(tài)，可賠健康維護(hù)保險金100283元;

　　【習(xí)題】現(xiàn)行社會保險不包括的保障內(nèi)容有

　　A.工傷保險

　　B.養(yǎng)老保險

　　C.醫(yī)療保險

　　D.失業(yè)保險

　　E.護(hù)理保險

　　『正確答案』E

　　『答案解析』護(hù)理保險不屬于社會保險，而是健康保險。

　　【習(xí)題多選】商業(yè)健康保險包括

　　A.疾病保險

　　B.醫(yī)療保險

　　C.失能收入保險

　　D.護(hù)理保險

　　E.意外傷害保險

　　『正確答案』ABCD

　　『答案解析』商業(yè)健康保險即健康保險，包括疾病保險，醫(yī)療保險，失能收入保險，護(hù)理保險

　　【習(xí)題】健康保險種類不包括

　　A.醫(yī)療保險

　　B.失能收入保險

　　C.疾病保險

　　D.護(hù)理保險

　　E.預(yù)防保險

　　『正確答案』E

　　『答案解析』預(yù)防保險不屬于健康保險。

　　【習(xí)題】不屬于健康保險范疇的是

　　A.對因疾病或意外傷害所發(fā)生的醫(yī)療費用的保險

　　B.以疾病風(fēng)險為目標(biāo)

　　C.健康損失的保險

　　D.因意外傷害所致收入損失的保險

　　E.包括因年老退休而給予經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償

　　『正確答案』E

　　『答案解析』健康保險是對因健康原因?qū)е碌膿p失給付保險金的保險。包括一：由于健康原因接受治療和護(hù)理所支出的醫(yī)療和其他相關(guān)費用;二是由于暫時或永久的喪失工作能力所導(dǎo)致的收入損失。

　　【習(xí)題】商業(yè)健康保險歸屬于

　　A.人身意外保險

　　B.失能收入保險

　　C.護(hù)理保險

　　D.健康保險

　　E.疾病保險

　　『正確答案』D

　　『答案解析』商業(yè)健康保險也叫健康保險。

　　健康保險的特點

　　1.不確定性：

　　⊙與普通人壽保險相比較，健康保險的精算依據(jù)是經(jīng)驗數(shù)據(jù)，隨時可能發(fā)生變化。

　　⊙疾病是人的身體中的各種因素積累所致，呈現(xiàn)出復(fù)雜的過程，增加了疾病風(fēng)險發(fā)生的不確定性。

　　2.多發(fā)性：與意外傷害保險比較，健康保險具有多發(fā)性的特點。人身意外傷害的發(fā)生率往往以幾千分之幾計，疾病發(fā)生率則以百分之幾甚至十分之幾。

　　3.長期性：

　　對于人壽保險和意外險來說，一次保險事故就意味著保險責(zé)任的結(jié)束。

　　對于健康保險來說，只要在保險責(zé)任期內(nèi)，發(fā)生一次保險事故對今后的風(fēng)險發(fā)生率影響不大。

　　健康因素的改變、體質(zhì)的下降反而有可能會帶來疾病發(fā)生率的增加，這種風(fēng)險是伴隨著人的終生存在的。

　　【習(xí)題】不是健康保險風(fēng)險特點的是

　　A.可變性

　　B.不確定性

　　C.多發(fā)性

　　D.長期性

　　『正確答案』A——可變性不是健康保險風(fēng)險的特點

　　『復(fù)習(xí)』健康保險風(fēng)險特點是：不確定性，多發(fā)性，長期性。

　　商業(yè)健康保險風(fēng)險控制的傳統(tǒng)方法

　　1.條款設(shè)計時的風(fēng)險控制

　　2.核保時的風(fēng)險控制

　　3.理賠時的風(fēng)險控制

　　4.對風(fēng)險轉(zhuǎn)移的方法——再保險

　　1.條款設(shè)計時的風(fēng)險控制：在產(chǎn)品開發(fā)階段，通過設(shè)計相應(yīng)的合同條款增加被保險人的費用意識(首要策略)

　　被保險人需要分擔(dān)醫(yī)療費用時，可以增強(qiáng)其節(jié)約意識。

　　費用分擔(dān)條款——免賠額、比例共付、保險金給付限額、除外責(zé)任和等待期等。

　　2.核保時的風(fēng)險控制：將采用同樣費率的被保險人按風(fēng)險程度進(jìn)一步分類，然后按照核保標(biāo)準(zhǔn)做出是按標(biāo)準(zhǔn)風(fēng)險承保，按次標(biāo)準(zhǔn)風(fēng)險承保，還是拒保的結(jié)論。

　　個人健康保險核�！�—通過對每個被保險人實際風(fēng)險程度的評估和分類來做出相應(yīng)核保決定的。

　　團(tuán)體健康保險核�！�—整個團(tuán)體的總體風(fēng)險特征，據(jù)此核保人員可以對投保團(tuán)體的實際風(fēng)險水平做出評估。

　　3.理賠時的風(fēng)險控制：防范被保險人和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的道德風(fēng)險

　　⊙被保險人隱瞞病史

　　⊙醫(yī)療服務(wù)提供方開大處方，提供不必要的檢查和治療費用，轉(zhuǎn)嫁費用，甚至與被保險人相互勾結(jié)共同欺騙保險人

　　保險公司除了在條款設(shè)計和核保時對上述情況進(jìn)行限制外，理賠時進(jìn)行嚴(yán)格的調(diào)查和審核也是極重要的控制措施。

　　4.對風(fēng)險轉(zhuǎn)移的方法——再保險

　　保險人為了減輕自身直接業(yè)務(wù)的風(fēng)險，將其經(jīng)營業(yè)務(wù)的一部分或大部分按照合同約定轉(zhuǎn)讓給其他保險人或再保險集團(tuán)，可以分散過于集中的保險標(biāo)的風(fēng)險。

　　通過再保險的方式，健康險公司可使業(yè)務(wù)規(guī)�；�和分散風(fēng)險、提供給投保人更寬的選擇業(yè)務(wù)和其他業(yè)務(wù)的范圍等，使得保險公司在產(chǎn)品和承保風(fēng)險的選擇上可能會更靈活、更積極、更好地為社會需求提供多方面保障。

　　【習(xí)題】屬于商業(yè)健康保險風(fēng)險控制的傳統(tǒng)方法是

　　A.醫(yī)療服務(wù)補(bǔ)償方式

　　B.條款設(shè)計時的風(fēng)險控制

　　C.健康管理機(jī)制

　　D.無賠款優(yōu)待和其他利潤分享措施

　　E.賠付后的隨訪

　　『正確答案』B——條款設(shè)計時的風(fēng)險控制

　　『復(fù)習(xí)』健康保險風(fēng)險控制的傳統(tǒng)方法有：條款設(shè)計時的風(fēng)險控制，核保時的風(fēng)險控制，理賠時的風(fēng)險控制，對風(fēng)險轉(zhuǎn)移的方法——再保險。

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